Neaşteptata extensie a unui sindrom: sensibilitatea non-celiacă la gluten

Rezumat:

La baza piramidei alimentare la noi în ţară, şi nu numai, stau produsele cerealiere. Glutenul conţinut de acestea poate determina instalarea unor afecţiuni ca: boala celiacă, intoleranţa la grâu şi, mai nou, sensibilitatea non-celiacă la gluten (SNCG). Aceasta din urmă a fost redescoperită şi definită în 2010, iar în ultimii ani a luat o mare amploare datorită mediatizării intense şi a autodiagnosticului, care, de obicei, precedă vizita la medic. SNCG este un sindrom caracterizat prin simptome intestinale şi extraintestinale ca urmare ingestiei de alimente ce conţin gluten, care se remit la stoparea ingestiei de gluten, de către persoane care nu sunt diagnosticate cu boală celiacă sau alergie la grâu. Factorul etiologic nu este încă clar identificat, iar manifestările clinice sunt diverse, variate, afectând diferite sisteme ale organismului. Cele mai frecvente sunt balonarea, durerile abdominale, greaţa, diareea, oboseala, durerile de cap etc. În momentul evaluării, trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu sindromul intenstinului iritabil, cu care se aseamănă ca simptomatologie. Excluderea glutenului din alimentaţie remite simptomatologia pe perioada restricţiei. De menţionat că, la reluarea consumului de gluten (produse cerealiere), simptomele reapar. Este recomandată schimbarea stilului de viaţă prin folosirea produselor speciale fără gluten sau evitarea acelora care conţin gluten.

Abstract:

At the base of the food pyramid in our country, and not only, are cereals. The gluten contained can cause ailments such as celiac disease, intolerance to wheat and, more recently, non-celiac gluten sensitivity (NCGS). The latter was rediscovered and defined in 2010, and in recent years has taken a large scale due to intense media coverage of this subject and also due to self-diagnosis, which usually precedes the visit to the doctor. NCGS is a syndrome characterized by intestinal and extra-intestinal symptoms caused by ingestion of gluten-containing food, which remit when halting ingestion of gluten, by persons who are not diagnosed with celiac disease or wheat allergies. Etiological factor is not yet clearly identified, and clinical manifestations are diverse, varied, affecting various body systems. The most common are bloating, abdominal pain, nausea, diarrhea, fatigue, headache, etc. At the time of evaluation, differential diagnosis should be done with irritable bowel syndrome, which has similar symptoms. The exclusion of gluten from the diet eliminates symptoms during the restriction. However, when resuming gluten consumption (from grain products), the symptoms reappear. A lifestyle change is recommended by using special products without gluten or by avoiding those containing gluten.

Produsele cerealiere, în special grâul şi derivatele, constituie baza alimentaţiei la noi în ţară, şi nu numai. Ele aduc un aport important de fibre, proteine, minerale, vitamine şi glucide, astfel energie calorică [1, 2]. Făina albă este compusă din amidon (aprox. 80%) şi proteine (aprox. 10%) [3]. Fibrele insolubile, fructo-oligozaharidele şi fructanii constituie 13,4% din totalul de fibre din grâu [2-4], dar mai conţin şi galactani, tot ologozaharide insolubile [2, 4, 5].

Glutenul reprezintă 80% dintre proteinele din făina de grâu, împărţite în două grupe: gluteninele şi gliadinele (prolinele) [2, 6,7]. Gluteninele şi gliadinele sunt parţial digerate în tractul gastrointestinal proximal, formând derivaţi de peptide rezistente la enzimele digestive (proteazele gastrointestinale) [2, 8].

Consumul de cereale poate provoca câteva afecţiuni, şi anume: boala celiacă, alergia la grâu şi, mai nou, sensibilitatea non-celiacă la gluten [2,8,9].

Boala celiacă afectează aproximativ 1% din populaţie, procent posibil extins cu mulţi pacienţi nediagnosticați. Presupune o paletă largă de simptome intestinale şi extra-intestinale, care au ca şi patogeneză un proces autoimun la expunerea la gluten [10]. Menţionez câteva dintre complicaţiile acestei afecţiuni: risc crescut de boli autoimune [11, 12], boli sau carcinoame de ficat sau pancreas [13, 14 , 15], sau care pot afecta sănătatea reproductivă a femeii, întârziând apariţia menarhăi, provocând infertilitate, amenoree, menopauză precoce [16], avort spontan, greutate scăzută a feţilor la naştere, reducerea perioadei de lactaţie [17], ovar polichistic şi endometrioză [18, 19]. Aceste afecţiuni sunt ameliorate la pacientele care elimină glutenul din alimentaţie [20].

Sensibilitatea non-celiacă la gluten (SNCG) a fost definită ca o entitate clinică diferită [21], cu criterii de diagnostic, însă nu sunt studii suficiente care să clarifice prevelența ei în populaţie [22]. În Marea Britanie, un studiu a identificat o prevalenţă de 13% a persoanelor care prezentau simptome de SNCG [23].

Este un sindrom caracterizat prin simptome intestinale şi extraintestinale ca urmare a ingestiei de alimente ce conţin gluten, care se remit la stoparea ingestiei de gluten, de către persoane care nu sunt diagnosticate cu boală celiacă sau alergie la grâu. Simptomele pot apărea la ore sau chiar zile după ingestie [21,24, 25].

Figura 1. Caracteristicile principale ale pacienţilor cu SNCG

Primele cazuri de SNCG au fost identificate în anii ’70 [26], boala urmând să fie redescoperită în 2010, când Sapone et al [27] au clarificat criteriile de diagnostic şi simptomatologia acestui sindrom.

Factorul etiologic nu este încă clar identificat, fiind posibil să nu fie chiar glutenul responsabil, ci unele proteine din grâu − de exemplu, inhibitorii de amilază-tripsină [28] sau complexul FODMAP (fermentable oligo-, di-, and mono-saccharides and polyols = oligo, di şi monozaharide fermentabile şi polioli), responsabili de simptome ca balonarea sau diareea [2, 29]. Predispoziţia genetică încă nu a fost identificată şi nici mecanismul exact al acestei afecţiuni, urmând să se clarifice în studii ce vor urma [27, 28].

Manifestările clinice sunt diverse, afectând diferite sisteme ale organismului, varietatea lor fiind prezentată în tabelul 1 [21]. Întrucât nu sunt metode de diagnostic pe baza unor biomarkeri, acesta rămâne de stabilit pe baza manifestărilor clinice după ingestia de produse alimentare cu gluten, deşi este posibil ca nu toate produsele cu gluten să fie incriminate, excluzând, evident, celelalte afecţiuni determinate de intoleranţa/alergia la gluten [21].

Tabelul 1. Manifestările clinice ale SNCG. Adaptat după Catassi et al, 2015 [21]

Simptomele SNCG apar după ingestia de gluten şi, de obicei, se remit la întreruperea consumului, reapărând în momentul reintroducerii glutenului în alimentaţie. Tabloul clinic este asemănător cu cel din Sindromul Intestinului Iritabil (SII), incluzând balonarea, constipaţia sau diareea, durerile abdominale, cât şi cele extra-intestinale ca: anxietate, minte înceţoşată, dureri articulare/musculare etc. (vezi tabel 1) [21]. La copii, simptomele extra-intestinale sunt mai rare, cel mai frecvent întâlnit fiind oboseala [30]. Unii pacienţi manifestă deficienţe de fier, acid folic, vitamina D şi B12 [31, 32]. Încă nu există studii care să asocieze această afecţiune cu probleme de reproducere la femei [16].

Figura 2. Legătura dintre sindromul intestinului iritabil şi tulburările legate de gluten [21].

Diagnosticul este clinic, pe baza simptomelor apărute după ingestia de produse cu gluten şi prin excluderea bolii celiace sau a alergiei la grâu (prin determinarea markerilor serologici). Catassi et al [33] propune ca metodă de diagnostic un prim pas de a evalua răspunsul la ingestia de gluten şi al doilea pas determinarea efectului reintroducerii glutenului în alimentaţie.

Tabelul 2. Diagnosticul diferenţial al bolii celiace, sensibilitatea non-celiacă la gluten şi alergia la grâu Adaptat după Catassi et al [33]

În concluzie, sensibilitatea non-celiacă la gluten a intrat în atenţia medicilor şi cercetătorilor în ultimul deceniu, când a crescut exponenţial şi numărul de articole pe acest subiect încă insuficient necunoscut. Pentru aceşti pacienţi, soluţia este excluderea glutenului din alimentaţie.

Dieta fără gluten

Excluderea glutenului din alimentaţie remite simptomatologia pe perioada restricţiei. De menţionat că, la reluarea consumului de gluten (produse cerealiere), simptomele reapar. Este recomandată schimbarea stilului de viaţă prin folosirea produselor speciale fără gluten sau evitarea acelora care conţin gluten.

În trecut, înainte de apariţia varietăţii de produse fără gluten, această restricţie era greu acceptată social, fiind considerată ca izolantă faţă de comunitate. Astăzi însă, având la dispoziţie produse româneşti şi de import fără gluten, limitările acestea ar trebui excluse. O altă teamă a acestora este prezenţa ascunsă a glutenului în diferite produse − de exemplu, tablete, sosuri etc. [2].

Un studiu efectuat de Løvik et al [34] pe 23 de pacienţi cu boală celiacă (diagnosticaţi prin biopsie) şi 34 pacienţi cu sensibilitate non-celiacă la gluten (cu HLA-DQ2+) a demonstrat că nu au fost diferenţe semnificative privind gradul de aderenţă la dietă între grupul de pacienţi cu boală celiacă şi grupul de pacienţi cu SNCG. O diferenţă ar fi putut fi aşteptată, întrucât motivaţia şi implicaţia dietei în viaţa pacienţilor sunt mult diferite, cei cu boala celiacă fiind mult mai constrânşi să aleagă o viaţă cu alimente fără gluten. Aderența a fost puţin mai crescută la pacienţii din grupul celiac, posibil datorită educaţiei consistente asupra bolii de care suferă. S-a observat şi în grupul non-celiac un nivel crescut al cunoştinţelor despre afecţiunea lor, SNCG.

În Italia [35], o mare parte dintre medicii gastroenterologi cunosc această afecţiune şi prescriu o dietă fără gluten în absenţa diagnosticului de boală celiacă sau alergie la grâu, probabil datorită numărului mare de publicaţii pe această temă din ultimii ani şi a interesului media asupra acestui subiect.

În ultima vreme s-a observat o creştere a cazurilor de sensibilitate non-celiacă la gluten, probabil datorită informării şi atenţiei pacienţilor asupra prezenţei simptomatologiei, atrăgând după sine şi un număr crescut de pacienţi care îşi autoprescriu o dietă fără gluten [36]. Rămâne de văzut şi studiat câte cazuri dintre cele care se autodiagnostichează sunt reale şi, mai ales, o metodă de diagnostic care să confirme afecţiunea.

Bibliografie:

1. Shewry PR. Wheat. J Exp Bot. 2009;60:1537–53.
2. El-Salhy M, Hatlebakk JG,Gilja OH, Hausken T. The relation between celiac disease, nonceliac gluten sensitivity and irritable bowel syndrome. Nutrition Journal (2015) 14:92. DOI 10.1186/s12937-015-0080-6.
3. Shewry PR, Hawkesford MJ, Piironen V, Lampi AM, Gebruers K, Boros D, et al. Natural variation in grain composition of wheat and related cereals. J Agric Food Chem. 2013;61:8295–303.
4. Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R, Liels K, Barrett JS, Shepherd SJ, et al. Quantification of fructans, galacto-oligosacharides and other short-chain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet. 2011;24:154–76.
5. Tryfona T, Liang HC, Kotake T, Kaneko S, Marsh J, Ichinose H, et al. Carbohydrate structural analysis of wheat flour arabinogalactan protein. Carbohydr Res. 2010;345:2648–56.
6. Shewry PR, Halford NG. Cereal seed storage proteins: structures, properties and role in grain utilization. J Exp Bot. 2002;53:947–58.
7. Shewry PR, Miles MJ, Tatham AS. The prolamin storage proteins of wheat and related cereals. Prog Biophys Mol Biol. 1994;61:37–59.
8. Boettcher E, Crowe SE. Dietary proteins and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013;108:728–36.
9. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012;10:13.
10. Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, et al. The prevalence of celiac disease in the United States. Am J Gastroenterol. 2012, 107:1538-44.
11. Hadithi M, de Boer H, Meijer JW, et al. Coeliac disease in Dutch patients with Hashimoto’s thyroiditis and vice versa. World J Gastroenterol.2007;13:1715-22.
12. Elfstrom P, Montgomery SM, Kampe O, et al. Risk of thyroid disease in individuals with celiac disease. J Clin Endocrinol Metab.2008;93:3915-21.
13. Elfstrom P, Granath F, Ye W, et al. Low risk of gastrointestinal cancer among patients with celiac disease, inflammation, or latent celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol.2012;10:30-6.
14. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, et al. Patients with celiac disease have an increased risk for pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol.2012;10:1136-42 e3.
15. Mirzaagha F, Azali SH, Islami F, et al. Coeliac disease in autoimmune liver disease: a cross-sectional study and a systematic review. Dig Liver Dis. 2010;42:620-3.
16. Bold J, Rostami K. Non-coeliac gluten sensitivity and reproductive disorders. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2015;8(4):294-297.
17. Rostami K, Steegers EA, Wong WY, Braat DD, Steegers-Theunissen RP. Coeliac disease and reproductive disorders: a neglected association. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:146-49.
18. Kuscu NK, Akcali S, Kucukmetin NT. Celiac disease and polycystic ovary syndrome Int J Gynaecol Obstet 2002;79:149-50.
19. Stephansson O, Falconer H, Ludvigsson JF. Risk of endometriosis in 11,000 women with celiac disease. Hum Reprod 2011;26:2896-901.
20. Meloni GF, Dessole S,Vargiu N, Tomasi PA, Musumeci S. The prevalence of coeliac disease in infertility Hum Reprod 1999;14:2759-61.
21. Catassi C. The clinical picture of NCGS is variable and usually includes IBS-like gastrointestinal manifestations and neurological symptoms, such as foggy mind and headache. Ann Nutr Metab 2015;67(suppl 2):16–26.
22. Zanini B, Basch R, Ferraresi A, et al. Randomised clinical trial: gluten challenge induces symptom recurrence in only a minority of patients who meet clinical criteria for non-coeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 968–76.
23. Aziz I, Lewis NR, Hadjivassiliou M, et al. A UK study assessing the population prevalence of self-reported gluten sensitivity and referral characteristics to secondary care. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:33-9.
24. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012;10:13.
25. Catassi C, Bai JC, Bonaz B, Bouma G, Calabrò A, Carroccio A, Castillejo G, Ciacci C, Cristofori F, Dolinsek J, et al: Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013; 5: 3839–3853.
26. Ellis A, Linaker BD: Non coeliac gluten sensitivity? Lancet 1978; 1: 1358–1359.
27. Sapone A, Lammers K.M, Mazzarella G, Mikhailenko I, Cartenì M, Casolaro V, Fasano A: Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders: gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease. Int Arch Allergy Immunol 2010; 152: 75–80.
28. Schuppan D, Zevallos V: Wheat amylase trypsin inhibitors as nutritional activators of innate immunity. Dig Dis 2015; 33: 260–263.
29. Gibson PR, Varney J, Malakar S, Muir JG: Food components and irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2015; 148: 1158–1174.
30. Feldman MF, Bird JA: Clinical, serologic, and histologic features of gluten sensitivity in children. Pediatrics 2014; 134(suppl 3):S157–S158.
31. Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR; Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med 2014;12:85.
32. Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernández-Bañares F. Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:807-20.
33. Catassi C, Elli L, Bonaz B, et al. Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): the Salerno Experts’ Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966–77.
34. Løvik A, Skodje G, Bratlie J, Brottveit M, Lundin K.E.A. Diet adherence and gluten exposure in coeliac disease and self-reported non-coeliac gluten sensitivity. Clinical Nutrition (in press): http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.11.017.
35. Branchi F, Ferretti F, Norsa L et al. Management of Nonceliac Gluten Sensitivity by Gastroenterology Specialists: Data from an Italian Survey. 2015, Article ID 530136, 6 pg, http://dx.doi.org/10.1155/2015/530136.
36. Digiacomo D. V., Tennyson C. A., Green P. H., and Demmer R. T. Prevalence of gluten-free diet adherence among individuals without celiac disease in the USA: results from the continuous national health and nutrition examination survey 2009–2010, Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 48, no. 8, pp. 921–925, 2013.

Dr. Simona Carniciu

medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul de Diabet „Ion Pavel” (Institutul Paulescu)