Necesarul de nutrienți în perioada sarcinii

Îmbunătățirea stării nutriționale în perioada sarcinii este de o importanță majoră. Frecvent, femeile însărcinate fie nu îndeplinesc, fie din contră, depășesc recomandările nutriționale. Strategiile actuale de îmbunătățire a nutriției materne se concentrează pe o abordare „unică pentru toate” și nu iau în considerare factorii individuali, care afectează starea nutrițională generală a mamei. Nutriția personalizată oferă femeilor rezultate mai favorabile în ceea ce privește sănătatea înainte, în timpul și după sarcină. Ținând cont de necesarul fiziologic al diferitelor faze ale concepției, abordarea trebuie să fie diferențiată. Astfel de strategii pot include diete personalizate, intervenții de tip holistic, tehnologii digitale și bazate pe aplicații, dar și evaluarea dietei prin biomarkeri și analiză genetică. Obiectivele viitoare ar trebui să ofere sprijin pentru a crea recomandări personalizate, bazate pe subpopulații sau individualizate, pentru a îmbunătăți educația nutrițională și pentru a dezvolta noi abordări de îmbunătățire a aderării la dietă și la modificările stilului de viață.

Introducere

Pentru menținerea unei sarcini sănătoase, sunt recomandate:

• o creștere adecvată în greutate;
• o dietă orientată către susținerea sănătății mamei și a fătului;
• exerciții fizice regulate [1];
• suplimentarea meselor cu nutrienții și vitaminele adecvate.

Caloriile ar trebui să provină dintr-o dietă echilibrată, cu proteine, fructe, legume și cereale integrale. Dulciurile și grăsimile trebuie reduse la minimum. O dietă sănătoasă și echilibrată poate ajuta, de asemenea, la reducerea unor simptome caracteristice ale sarcinii, cum ar fi greața și constipația [2].

Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății au fost actualizate recent pentru a reflecta dovezi noi referitoare la suplimentarea cu micro-nutrienți, inclusiv fier și acid folic zilnic pentru toate femeile însărcinate, calciu doar în populațiile cu aport redus de calciu alimentar și vitamina A în zonele cu deficiență endemică de vitamina A (și deci nu în mod uzual) [3].

Consilierea nutrițională face parte din setul de îngrijire prenatală. Starea nutrițională a unei femei nu influențează numai sănătatea ei, ci și rezultatul sarcinii și sănătatea nou-născutului. Medicii, precum și alți furnizori de asistență medicală trebuie să fie conștienți de nevoile nutriționale din timpul sarcinii, deoarece acestea diferă semnificativ în comparație cu femeile care nu sunt însărcinate. În plus, se recomandă o abordare individualizată a consilierii nutriționale, care să ia în considerare accesul femeii la hrană, statutul socio-economic, rasa, etnia și alegerile alimentare culturale, precum și indicele de masă corporală (IMC). În plus, multe dintre recomandări sunt orientate către sarcinile necomplicate, așa că trebuie făcute ajustări atunci când apar complicații, cum ar fi diabetul gestațional. Un nutriționist sau un dietetician poate ajuta la facilitarea consilierii și intervențiilor dietetice care vor ține cont de istoricul medical și familial (și anume numărul de sarcini, obezitatea în timpul sarcinii, sarcina după operația bariatrică, dietele speciale și expunerile obișnuite în timpul sarcinii).

Consumul de energie în sarcină

În perioada sarcinii, aportul caloric ar trebui să crească cu aproximativ 300 kcal/zi. Această valoare este derivată dintr-o estimare de 80.000 kcal necesare pentru a susține o sarcină la termen și ține cont nu numai de creșterea metabolismului matern și fetal, ci și de creșterea fetală și placentară. Împărțind costul energetic brut la durata medie a sarcinii (250 de zile după prima lună) rezultă o estimare de 300 kcal/zi pentru întreaga sarcină [4]. Cu toate acestea, în primul trimestru, cerințele energetice sunt în general aceleași ca și la femeile care nu sunt însărcinate. În cel de-al doilea trimestru, aportul caloric va crește până la 340 kcal/zi, iar în al treilea trimestru, la 452 kcal/zi. În plus, cerințele energetice variază semnificativ în funcție de vârsta femeii, IMC și nivelul de activitate. Prin urmare, aportul caloric trebuie individualizat pe baza acestor factori. Când oferim îndrumări nutriționale în timpul sarcinii, este important să se ia în considerare diferitele faze (preconcepție, sarcină sau lactație) pentru a ne asigura că cerințele fiziologice suplimentare ale mamei și nou-născutului sunt acoperite în mod corespunzător, la momentul potrivit. [5]

Aportul nutrițional de acizi grași, esențial în sarcină

Acidul docosahexaenoic (DHA) este un acid gras polinesaturat cu lanț lung, ce are rol în dezvoltarea cognitivă și vizuală, precum și în funcția imunitară a nou-născuților. Sugarii prematuri au de obicei deficit de DHA din mai multe motive, inclusiv acumularea fetală de DHA care apare de obicei în timpul celui de-al treilea trimestru. Acești sugari prematuri depind de sursele enterale de DHA, cel mai frecvent prin laptele matern. Conținutul de DHA din laptele matern variază în corelație directă cu aportul de DHA al mamei, iar mamele care consumă o dietă occidentală au de obicei niveluri mai scăzute de DHA în laptele matern. Suplimentarea cu DHA și suplimentarea directă cu DHA la sugar au fost încercate cu succes, dar există încă rezultate contradictorii privind doza optimă și metoda de administrare a DHA la sugar. Acest lucru a condus la rezultate inconsecvente în studiile care evaluează efectele suplimentării cu DHA la prematur, în ceea ce privește rezultatele cognitive și imunologice [6]. Deși beneficiile pe termen scurt au fost observate în mai multe studii, beneficiile pe termen lung nu sunt consistente. În ceea ce privește aportul de acizi grași esențiali, recomandările actuale pentru alimentația zilnică a gravidelor și în timpul alăptării prevăd: ​​2 – 3 porții de leguminoase, 1 – 2 porții de pește, 1 – 2 porții de pui/curcan, o porție de carne roșie. Se recomandă în sarcină consumul a cel puțin 120 până la 340 g de pește pe săptămână, dacă cel puțin o porție este pește gras (hering, macrou, sardine, somon, somn etc.), care sunt surse bune de acizi grași esențiali Omega-3.

Rezultatele studiilor clinice confirmă asocierea unui aport optim de acid eicosapentaenoic/DHA cu evoluția favorabilă a sarcinii. O dietă bogată în acizi Omega-3, înainte și în timpul sarcinii, poate avea efecte benefice atât pentru mamă, cât și pentru făt. O cantitate cuprinsă între 120 și 340 mg de Omega-3 pe zi (medie: 250 mg Omega-3 pe zi) este suficientă înainte și în timpul sarcinii, pentru efectele benefice asupra sistemelor cardiovascular, ocular și nervos central [7].

Acizii grași Omega-3 asigură dezvoltarea creierului, a sistemului nervos și formarea retinei fetale și contribuie la dezvoltarea psihomotorie normală a fătului și la creșterea normală în cavitatea uterină. Concomitent, un aport suficient de acizi grași Omega-3 în timpul sarcinii scade riscul de preeclampsie, combate depresia postnatală și reduce riscul de naștere prematură.

Aportul nutrițional de fier, cu sau fără acid folic

Consecințele anemiei feriprive sunt grave și pot include diminuarea capacității intelectuale și productive [8], precum și o susceptibilitate crescută la infecții [9]. În timpul sarcinii, nivelurile moderat-scăzute ale hemoglobinei (Hb), între 70 și 90 g/L, sau severe (mai puțin de 70 g/L) sunt asociate cu mortalitatea maternă și infantilă și cu riscul de a dezvolta boli infecțioase. Cea mai scăzută incidență a greutății mici la naștere și a prematurității a fost înregistrată atunci când nivelurile de Hb sunt cuprinse între 95 g/L și 105 g/L în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină și, respectiv, între 95 și 125 g de Hb/L la termen. Alimentele bogate în fier sunt ficatul de porc, gâscă sau vită, carnea de vită, sfecla, năutul, ciupercile, ovăzul, germenii de grâu, orezul negru, lintea, dovleacul, fasolea, inul, cajuul, soia.

O metaanaliză condusă de Pena-Rosas și colegii săi sugerează că suplimentarea zilnică antenatală cu fier crește nivelul Hb din sângele matern, atât antenatal, cât și postnatal. Suplimentarea prenatală cu fier este mai puțin probabil să fie asociată cu deficit de fier și anemie feriprivă la termen, așa cum este definit de valorile limită curente [10].

Acidul folic (vitamina B9) este un nutrient esențial care este necesar pentru replicarea
ADN-ului și ca substrat pentru o serie de reacții enzimatice implicate în sinteza aminoacizilor și metabolismul vitaminelor. Cererea de folat crește în timpul sarcinii, deoarece este necesar și pentru creșterea și dezvoltarea fătului, însă poate fi obținut prin consumul alimentelor bogate în acid folic, precum varza, spanacul, sparanghelul, broccoli, papaya, lintea, fasolea sau mazărea. Deficitul de folat a fost asociat cu anomalii atât la mame (anemie, neuropatie periferică), cât și la fetuși (anomalii congenitale) [11]. În schimb, o analiză care a cuprins 31 de studii ce au implicat 17.771 de femei a constatat că suplimentarea cu acid folic nu are niciun impact asupra complicațiilor severe ale sarcinii, cum ar fi nașterea prematură sau decesul neonatal [12].

În Canada, recomandările privind suplimentarea cu acid folic în sarcină prevăd următoarele [13]:

Ministerul Japonez al Sănătății, Muncii și Bunăstării a specificat cantitățile de nutrienți recomandate în timpul sarcinii, în ghidul „Aportul dietetic de referință pentru femeile japoneze”, care este revizuit la fiecare 5 ani, și a furnizat informații cu privire la creșterea adecvată în greutate în timpul sarcinii, conform IMC de dinainte de sarcină. Conform ghidului intitulat „Recomandările dietetice naționale în sarcină și postpartum” se recomandă o dietă bine echilibrată și un consum zilnic de 400 μg acid folic pentru femeile care intenționează să rămână însărcinate, precum și la începutul sarcinii, dar fortificarea obligatorie nu a fost implementată [14].

Carențele nutriționale din sarcină și riscul de mortalitate și morbiditate

Alimentația insuficientă și/sau dezechilibrată în timpul sarcinii poate duce la naștere prematură,  deces în primele luni după naștere, avort spontan, anomalii fizice și retard mintal. În cazul mamelor, alimentația insuficientă a fost des asociată cu deces matern, anemie, osteomalacie, carii dentare, slăbire sau îngrășare, deficit de iod, diabet gestațional, eclampsie și preeclampsie [15].

Într-un studiu efectuat în Turcia pentru a evalua starea nutrițională a femeilor și cantitatea de nutrienți esențiali consumată înainte și în timpul sarcinii, s-a constatat că:

• procentul femeilor care nu au consumat niciodată pește în timpul sarcinii a fost de 20,4%;
• procentul femeilor care nu consumaseră carne roșie sau albă (pui, curcan) a fost de 13,1%, respectiv 12,4%;
• deși din anul 2005 există un program național susținut de Ministerul Sănătății din Turcia, pentru suplimentarea dietei cu fier la femei, aproximativ 50% dintre paciente sufereau de anemie [15].

Una dintre principalele bariere în calea implementării cu succes a dietei și a intervențiilor care vizează modificări ale stilului de viață constă în implicarea și aderarea participanților. Studii recente au descoperit că strategiile personalizate au îmbunătățit aderarea la o dietă sănătoasă și la alegerile stilului de viață, în special la femeile cu probleme de sănătate proeminente, cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat de tip 2 și diabetul gestațional. Aceste strategii au inclus programe individuale de consiliere, programe de educație activă, activități de schimbare a comportamentului, conduse de dieteticieni, și strategii cu mai multe componente care vizează aportul alimentar, îndrumările dietetice personalizate, rețetele personalizate și împărtășirea obiectivelor [14,16].

Beneficiile abordărilor personalizate asupra modificărilor stilului de viață au fost demonstrate în afara sarcinii. De exemplu, studiul „Food4Me” din Europa, desfășurat între 2011 și 2015, este unul dintre cele mai mari studii randomizate, controlate, care au investigat eficacitatea nutriției personalizate la peste 1.600 de participanți din 7 țări. Intervențiile au inclus sfaturi dietetice convenționale, diete individualizate și diete bazate pe fenotip și genotip. Rezultatele au demonstrat beneficiile unei abordări personalizate față de o abordare „unică pentru toate”, în creșterea acceptării și aderării la alegerile nutriționale îmbunătățite, inclusiv consumul redus de grăsimi saturate și consumul crescut de acid folic [17].

Nutriția în sarcină, după operația bariatrică

Nutriția în sarcină, după operația bariatrică, este o provocare din punct de vedere medical. Este necesară o informare consistentă privind testele de laborator suplimentare și posibila influență negativă a chirurgiei bariatrice asupra sarcinilor viitoare. După operația bariatrică, femeile care rămân însărcinate trebuie să fie urmărite de un grup de specialiști, inclusiv de un nutriționist, un obstetrician, un endocrinolog, un specialist în medicină internă și un chirurg bariatric [18].

Considerațiile privind sarcina după operația bariatrică depind direct de tipul de procedură efectuată. Procedurile bariatrice restrictive asigură pierderea în greutate prin reducerea capacității stomacului, în timp ce operațiile de malabsorbție diminuează volumul gastric și perturbă absorbția adecvată a alimentelor și nutrienților ingerați. Fiecare categorie de proceduri are propria contribuție asupra nutriției postoperatorii și a rezultatelor sarcinii, mai ales că procedurile de malabsorbție sunt combinate cu un risc mai mare de deficiență nutrițională.

Concluzii

Starea nutrițională a unei femei în timpul sarcinii și alăptării este critică nu numai pentru sănătatea ei, ci și pentru nou-născut. În timp ce un nutriționist sau un dietetician autorizat poate ajuta la facilitarea consilierii și intervențiilor dietetice, medicii trebuie, de asemenea, să fie conștienți de nevoile nutriționale ale femeilor din timpul sarcinii, deoarece acestea diferă semnificativ în comparație cu femeile care nu sunt însărcinate. În plus, se recomandă o abordare individualizată a consilierii nutriționale, care să ia în considerare accesul la o dietă corespunzătoare, starea nutrițională a femeii și indicele de masă corporală și de aceea nu trebuie insistat asupra folosirii multivitaminelor și mineralelor în timpul sarcinii. O atenție deosebită este necesară în managementul nutrițional al gestațiilor multiple, al obezității și al sarcinilor după operația bariatrică.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Prather H, Spitznagle T, Hunt D. Benefits of exercise during pregnancy. PM R 2012; 4:845 50; quiz 850. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2012.07.012;
2. Kominiarek MA, Rajan P. Nutrition Recommendations in Pregnancy and Lactation. Med Clin North Am 2016; 100:1199-215. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2016.06.004;
3. McGuire S. WHO Guideline: Vitamin A Supplementation in Pregnant Women. Geneva: WHO, 2011; WHO Guideline: Vitamin A Supplementation in Postpartum Women. Geneva: WHO, 2011. Adv Nutr 2012; 3:215-6. https://doi.org/10.3945/an.111.001701;
4. Forsum E, Löf M. Energy metabolism during human pregnancy. Annu Rev Nutr 2007; 27:277-92. https://doi.org/10.1146/annurev.nutr.27.061406.093543;
5. Brink LR, Bender TM, Davies R, Luo H, Miketinas D, Shah N, et al. Optimizing Maternal Nutrition: The Importance of a Tailored Approach. Curr Dev Nutr 2022; 6:nzac118. https://doi.org/10.1093/cdn/nzac118;
6. Smith SL, Rouse CA. Docosahexaenoic acid and the preterm infant. Matern Health Neonatol Perinatol 2017; 3:22. https://doi.org/10.1186/s40748-017-0061-1;
7. Nițescu M, Stoian I, Nuță D, Simionescu AA, Nedelescu M. Actualități privind deficitul de acizi grași esențiali omega-3 în sarcină și riscurile asupra fătului. GinecologiaRo 2021;
8. Hunt JM. Reversing productivity losses from iron deficiency: the economic case. J Nutr 2002; 132:794S-801S. https://doi.org/10.1093/jn/132.4.794S;
9. Oppenheimer SJ. Iron and its relation to immunity and infectious disease. J Nutr 2001; 131:616S-633S; discussion 633S-635S. https://doi.org/10.1093/jn/131.2.616S;
10. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004736. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004736.pub2;
11. Greenberg JA, Bell SJ, Guan Y, Yu Y. Folic Acid Supplementation and Pregnancy: More Than Just Neural Tube Defect Prevention. Rev Obstet Gynecol 2011; 4:52–9;
12. Lassi ZS, Salam RA, Haider BA, Bhutta ZA. Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD006896. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006896.pub2;
13. Wilson RD, Genetics Committee, Motherisk. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC 2007; 29:1003-13. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)32685-8;
14. Haruna M, Shiraishi M, Matsuzaki M, Yatsuki Y, Yeo S. Effect of tailored dietary guidance for pregnant women on nutritional status: A double‐cohort study. Matern Child Nutr 2016; 13:e12391. https://doi.org/10.1111/mcn.12391;
15. Șenol Eren N, Șencan İ, Aksoy H, Koç EM, Kasım İ, Kahveci R, et al. Evaluation of dietary habits during pregnancy. Turk J Obstet Gynecol 2015; 12:89-95. https://doi.org/10.4274/tjod.79923;
16. Wilkinson SA, McIntyre HD. Evaluation of the “healthy start to pregnancy” early antenatal health promotion workshop: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2012; 12:131. https://doi.org/10.1186/1471-2393-12-131;
17. Fallaize R, Livingstone KM, Celis-Morales C, Macready AL, San-Cristobal R, Navas-Carretero S, et al. Association between diet-quality scores, adiposity and biomarkers of cardiometabolic risk in European adults: findings from the Food4Me study. Nutrients 2018; 10. https://doi.org/10.3390/nu10010049;
18. Kaska L, Kobiela J, Abacjew-Chmylko A, Chmylko L, Wojanowska-Pindel M, Kobiela P, et al. Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery. ISRN Obes 2013; 2013:492060. https://doi.org/10.1155/2013/492060.

Ramona Petrița

Farmacist