Obezitatea centrală și consecințele asupra stării de sănătate

Rezumat:

Acumularea exagerată de țesut adipos la nivelul abdomenului este asociată cu creșterea riscului cardiometabolic, indiferent de vârstă. Mecanismele care stau la baza acestui proces sunt numeroase și au drept cauză esențială faptul că adipozitatea periviscerală este metabolic activă. Profilaxia primară și profilaxia secundară a obezității centrale prin modificări ale stilului de viață au un rol foarte important în evitarea bolilor necomunicabile, iar evaluarea ei prin măsurători somatice simple trebuie să intre în componența unui examen medical de rutină.

Cuvinte-cheie: obezitate, risc cardiometabolic, stil de viață

Abstract:

The accumulation of fat tissue in the abdomen is associated with a steep rise in the cardiometabolic risk, whatever the age. The underlying mechanisms are diverse and the main cause is the intense metabolic activity of the perivisceral adiposity. The prophylaxis of central obesity by lifestyle changes is very important in avoiding non-communicable diseases. It is also important to monitor the characteristic somatic parameters during routine medical examination

Keywords: obesity, cardiometabolic risk, lifestyle

Introducere

Lucru dovedit științific și recunoscut la scară largă, surplusul de țesut adipos este defavorabil stării generale de sănătate și poate contribui, alături de alți factori, la apariția unor afecțiuni non-comunicabile. Studiile din ultimele decenii au arătat, însă, că și dispunerea țesutului adipos are o importanță esențială. Locul în care un individ acumulează adipozitatea poate fi esențial, uneori depășind ca importanță alți indicatori esențiali, cum este indicele de masă corporală.

Cu ajutorul unor metode somatimetrice simple, a fost descrisă obezitatea centrală sau abdominală. Ea reprezintă acumularea de țesut adipos în jurul taliei și este suma țesutului adipos subcutanat din aria respectivă cu grăsimea periviscerală, care înconjoară organele din cavitatea peritoneală. Compartimentul cu acțiune negativă este reprezentat de grăsimea periviscerală. Obezitatea abdominală este un indicator pentru numeroase afecțiuni, în mod independent de indicele de masă corporală, deși există un grad ridicat de corelație între cei doi indicatori. Se presupune că acest lucru este urmarea acțiunii hormonale a grăsimii viscerale, care secretă adipokine în cantitate mare, majoritatea modificând toleranța la glucoză, dar cercetările în domeniu scot la lumină mecanisme de acțiune extrem de complexe.

Evaluarea obezității centrale

Cei mai simpli indicatori somatici pentru adipozitatea centrală sunt circumferința abdominală și raportul talie/șold. Valorile considerate normale pentru populația caucaziană sunt: pentru bărbați < 94 cm, pentru femei < 80 cm circumferință abdominală, respectiv bărbați < 0,9, femei < 0,85 pentru raportul talie/șold [1]. Valori superioare sunt considerate anormale și, cu cât sunt mai mari, cu atât pot indica o acumulare mai mare de țesut adipos perivisceral. Circumferința abdominală se măsoară la cel mai îngust punct dintre coaste și șolduri, în expir, atunci când examinatorul privește frontal, iar circumferința șoldurilor se măsoară la cel mai proeminent punct al feselor, cu examinatorul privind din lateral. Se folosește o bandă centimetrică iar pielea nu trebuie comprimată în decursul măsurătorii. Se fac, de regulă, două măsurători succesive, iar valoarea finală este media rezultatelor. Desigur, o mai bună imagine a dispunerii țesutului adipos se poate obține prin investigații mai costisitoare, cum sunt tomografia computerizată şi DEXA [2], dar aplicarea lor pe loturi mari de persoane este practic imposibilă. De aceea indicatorii somatici rămân cei mai populari și cel mai ușor de folosit atât în cercetare, cât și în cabinet.

Obezitatea centrală: de ce este un risc pentru sănătate

Excesul de țesut adipos intraabdominal este o componentă a unui fenotip cu risc cardiometabolic ridicat care include o expansiune disfuncțională de țesut adipos subcutanat și o depozitare ectopică a trigliceridelor. Acest fenotip cuprinde și hipertrigliceridemie, creșterea disponibilității acizilor grași liberi, o sinteză crescută de citokine proinflamatorii de către țesutul adipos, inflamație și rezistență crescută la insulină a ficatului, creșterea sintezei și secreției hepatice de VLDL, reducerea clearance-ului lipoproteinelor bogate în trigliceride, prezența de particule mici și dense de LDL și reducerea nivelului HDL-colesterolului [3].

Vârsta, sexul, genetica și etnicitatea sunt câțiva factori generali care contribuie la variația cantității de țesut adipos acumulat perivisceral. Există mecanisme responsabile de creșterea proporțională a depozitelor lipidice periviscerale, atunci când balanța energetică e pozitivă și se crește în greutate, ele ar putea include aportul dietetic de fructoză, hormonul de creștere, hormonii sexuali, producția locală de cortizol în țesutul abdominal adipos, sistemul endocanabinoid.

Câteva caracteristici fiziologice ale țesutului adipos abdominal, cum ar fi numărul și volumul adipocitelor, răspunsul la enzimele lipolitice, capacitatea de depozitare a grăsimii, și producția de citokine se corelează și pot fi chiar factori determinanți ai riscului cardiometabolic asociat obezității viscerale. Terapia de substituție hormonală cu estrogeni, respectiv testosteron pare a avea un efect favorabil pe modularea distribuției țesutului adipos în corp și, implicit, pe riscul cardiometablic, dar multiplele efecte adverse ale acestor terapii limitează folosirea lor [3].

Adipozitatea viscerală se corelează, așa cum s-a arătat anterior, cu acumularea excesivă de lipide în ficat, ceea ce duce la o scădere autonomă a receptivității celulelor la insulină. Scăderea receptivității la semnalele insulinice are la origine probabil și producția de citokine direct de către țesutul adipos. Expansiunea țesutului adipos visceral, acumularea de lipide în exces în mușchi și ficat pot rezulta din capacitatea limitată de expansiune a țesutului adipos subcutanat, din cauza proprietăților matricei extracelulare și capacității specifice de a permite dezvoltarea capilarelor.

Numeroase studii s-au concentrat pe legătura cauzală între prezența adipozității viscerale și creșterea rezistenței la insulină. Nu există însă consens cu privire la modul în care se realizează aceasta [4]. O posibilitate poate fi faptul că adipozitatea viscerală este per se diabetogenică, secretând adipokine care scad sensibilitatea la insulină a diferitelor țesuturi, dar mai ales a ficatului și mușchilor, acțiunea fiind din ce în ce mai mare, pe măsură ce țesutul adipos se acumulează. O altă posibilitate este faptul că grăsimea viscerală ar fi un indicator de acumulare ectopică de grăsime și de lipotoxicitate, care apare în paralel în ficat și mușchi, determinând rezistența la insulină în aceste țesuturi.

O a treia posibilitate ar fi ca excesul de acumulare lipidică în țesutul adipos visceral să determine achiziția de către acesta de proprietăți diabetogenice. Este dovedit că grăsimea viscerală acumulează macrofage care secretă citokine proinflamatorii ce scad sensibilitatea la insulină. O a patra posibilitate ar fi cea în care lipotoxicitatea în țesuturile periferice și secreția de citokine de grăsimea periviscerală să contribuie împreună la rezistența sistemică la insulină [4].

Adipocitele viscerale secretă citokine specifice țesutului adipos cum este leptina sau adiponectina, dar și citokine inflamatorii, cum este factorul alfa de necroză tisulară și interleukina [5]. Experimente recente sugerează că acumularea de țesut adipos visceral e direct legată de rezistența la insulină [6]. În studiul lui Rytka et al., capacitatea țesutului adipos grefat pe mezenter de a determina rezistența la insulină a depins de producerea de interleukină. Dimensiunea adipozității viscerale și a adipocitelor la om este legată de rezistența sistemică la insulină, ca și de expresia crescută a chemokinelor și citokinelor de către celulele imune din țesut [7]. Un studiu recent arată că există o legătură între creșterea adipozității viscerale, hipertrofia adipocitară, rezistența la insulină și expresia crescută a genelor de autofagie în țesutul adipos al omentului, la om [8]. Aceste rezultate sugerează că tendința adipozității viscerale de a produce inflamație și secreția consecutivă de citokine care modifică receptivitatea la insulină pot contribui semnificativ la rezistența sistemică la insulină asociată obezității centrale.

Dovezi recente arată rolul jucat de domeniul de legare a nucleotidelor, domeniul pirinelor ce conțin inflamozomul Nlp33, un senzor înnăscut al celulelor imune, care răspunde la semnale de pericol metabolic (lipidele sau ceramidele). Reducerea expresiei Nlpr3 în țesutul adipos este asociată cu o scădere a inflamației și o ameliorare a sensibilității la insulină. Șoarecii care nu au Nlp3 au o sensibilitate crescută la insulină și o activare redusă a inflamazomului, chiar dacă sunt hrăniți cu o dietă inductoare de obezitate [9]. În acord cu ideea că inflamația ușoară este o cauză a dezvoltării rezistenței la insulină, tratamentul șoarecilor obezi cu rezolvine, mediatori endogeni lipidici care promovează rezolvarea inflamației, a avut drept consecință ameliorarea toleranței la glucoză, scăderea nivelurilor de glicemie à jeun și amplificarea semnalelor insulinice în țesutul adipos [10]. Efectele pozitive ale antiinflamatoarelor în controlul glicemiei la diabetici sunt încă o indicație că raționamentul anterior este corect [11].

Dincolo de mecanisme, însă, este clar că riscurile obezității abdominale (cuantificate prin circumferința abdominală și raportul talie/șold) sunt semnificative. Obezitatea abdominală este un factor important asociat cu boala coronariană și diferite tulburări metabolice, independent de alți factori, inclusiv de indicele de masă corporală [12]. Definiția sindromului metabolic, considerat un factor de risc pentru bolile cardiovasculare și diabet, cuprinde obezitatea centrală și în mod special circumferința abdominală ca și factor definitoriu.

Un studiu recent a arătat că obezitatea centrală crește riscul de deces la oamenii cu greutate normală [13]. Ei au un risc mai mare de deces spre deosebire de persoanele supraponderale sau obeze care nu au țesut adipos excesiv perivisceral. Analiza s-a efectuat pe un număr de peste 15.000 de persoane, urmărite în medie timp de 14 ani. În consecință, este considerat util ca medicii să măsoare distribuția adipozității în consultațiile de rutină.

Concluzii

În concluzie, intervențiile preventive având în obiectiv modificarea stilului de viață, care să ducă la scăderea în greutate vor conduce automat și la mobilizarea adipozității viscerale. În practică, măsurarea circumferinței abdominale este utilă în identificarea și managementul pacienților cu risc cardiometabolic ridicat.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. *** .Waist Circumference and Waist–Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation Geneva, 8–11 December 2008, available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501491_eng.pdf, accessed 1.02.2018.
2. X Bi, L Seabolt et al.  DEXA measured visceral adipose tissue predicts impaired glucose tolerance and metabolic syndrome in obese caucasian and african women Eur J Clin Nutr. 2015 Mar; 69(3): 329–336.
3. Tchernof A¹, Després JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update. Physiol Rev. 2013 Jan;93(1):359-404.
4. Hardy O, Czech M, Corvera S What causes the insulin resistance underlying obesity? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Apr; 19(2): 81–87.
5. Nakagami T, Qiao Q, Carstensen B, et al. Age, body mass index and type 2 diabetes-associations modified by ethnicity. Diabetologia. 2003;46:1063–1070.
6. Rytka JM, Wueest S, Schoenle EJ, Konrad D. The portal theory supported by venous drainage-selective fat transplantation. Diabetes. 2011;60:56–63.
7. Hardy OT, Perugini RA, Nicoloro SM, et al. Body mass index-independent inflammation in omental adipose tissue associated with insulin resistance in morbid obesity. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:60–67.
8. Kovsan J, Bluher M, Tarnovscki T, et al. Altered autophagy in human adipose tissues in obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E268–E277.
9. Vandanmagsar B, Youm YH, Ravussin A, et al. The NLRP3 inflammasome instigates obesity-induced inflammation and insulin resistance. Nat Med. 2011;17:179–188.
10. Hellmann J, Tang Y, Kosuri M, et al. Resolvin D1 decreases adipose tissue macrophage accumulation and improves insulin sensitivity in obese-diabetic mice. FASEB J. 2011;25:2399–2407.
11. Goldfine AB, Fonseca V, Jablonski KA, et al. The effects of salsalate on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;152:346–357.
12. Ounpuu S, Negassa A, Yusuf S.INTER-HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction. Am Heart J. 2001 May;141(5):711-21.
13. Sahakyan et al. Normal-Weight Central Obesity: Implications for Total and Cardiovascular Mortality  Ann Intern Med. 2015;163(11):827-835.

Conf. dr. Corina Zugravu

UMF „Carol Davila”, București