Obezitatea, o provocare majoră pentru sănătate

Obezitatea este o afecțiune care ridică în prezent motive serioase de îngrijorare la nivel mondial, devenind una dintre principalele cauze de handicap și deces în rândul copiilor, adolescenților și adulților. Gestionarea corectă și de succes a obezității presupune evaluarea cauzelor care stau la baza creșterii în greutate și stabilirea unor obiective SMART. Scopul pierderii în greutate trebuie setat în mod realist după evaluarea motivației pacientului. O pierdere în greutate de 5 –15% într-o perioadă de 6 luni este realistă și prezintă beneficii pentru sănătate. Schimbarea obiceiurilor alimentare reprezintă principala abordare care trebuie luată în considerare când vorbim despre combaterea obezității. Terapia medicamentoasă poate completa modificările aduse stilului de viață, dar nu poate fi utilizată niciodată singură.

Obezitatea, o afecțiune metabolică

Ghidurile Europene pentru Managementul Obezității la Adulți definesc obezitatea ca „o afecțiune metabolică cronică reprezentată printr-o creștere a depozitelor de grăsime corporală“ [1,2].

Aceasta a ridicat motive serioase de îngrijorare la nivel mondial, devenind una dintre principalele cauze de handicap și deces care afectează atât adulții cât și copiii și adolescenții din întreaga lume. Obezitatea este diagnosticată în practica clinică prin calcularea indicelui de masă corporală (IMC) și a acumulării de grăsime intraabdominală prin măsurarea circumferinței taliei.

Rapoartele Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind obezitatea arată o realitate dramatică: rata obezității s-a triplat din 1975 iar în 2016, peste 1,9 miliarde de adulți erau supraponderali. Dintre aceștia, peste 650 de milioane erau obezi. 38.000.000 de copii cu vârsta de 5 ani erau supraponderali sau obezi în 2019. Mai mult, dacă tendințele actuale continuă, s-a prezis că până în 2030, 60% din populația lumii, adică 3,3 miliarde de oameni, ar putea fi supraponderală sau obeză [2].

În 2010, se estima că excesul de greutate și obezitatea au provocat 3,4 milioane de decese, generând nenumărate dizabilități și reducând speranța de viață [3]. Cu toate acestea, vorbim despre o problemă ce poate fi prevenită.

Obezitatea: indicele de masă corporală (IMC) și circumferința taliei

Indicele de masă corporală (IMC) este o măsură a grăsimii corporale bazată pe înălțime și greutate, care se aplică bărbaților și femeilor adulte. Conceptul calculării IMC-ului a luat naștere în Belgia și reprezintă raportul dintre greutatea (în kg) și pătratul înălțimii (în m).

IMC, numit și Indicele Quetelet, este un instrument foarte ușor de utilizat și prin urmare este cel mai frecvent instrument pentru a corela riscul greutății asupra sănătății. A fost dezvoltat în secolul al XIX-lea de Adolphe Quetelet, astronom, matematician, statistician și sociolog belgian. În anii 1970, în urma evaluării mai multor rapoarte din studiul Seven Countries Study, cercetătorii au observat că IMC-ul părea a fi un bun indicator pentru problemele legate de adipozitate și supraponderalitate. La fel ca alte măsurători, IMC nu este perfect deoarece depinde doar de înălțime și greutate și nu ia în considerare nivelurile diferite de adipozitate în funcție de vârstă, activitate fizică și sex. Din acest motiv, este de așteptat că poate supraestima adipozitatea în unele cazuri sau o poate subestima în altele [4].

La adulți (cu vârsta de peste 18 ani), obezitatea este definită ca un IMC de peste 30 kg/m², iar supraponderalitatea (denumită și pre-obezitate) ca un IMC între 25 și 29.9 kg/m².

Categoriile de IMC conform OMS (1997) sunt:

• < 18,5 kg/m² – subponderal;
• 18,5 – 24,9 kg/m² – normoponderal;
• 25 – 29.9 kg/m² – supraponderal (pre-obezitate);
• 30 – 34,9 kg/m² – obezitate de gradul I;
• 35 – 39, 9 kg/m² – obezitate de gradul II;
• ≥ 40 kg/m² – obezitate de gradul III.

IMC nu reprezintă o măsurătoare completă a obezității. Imaginea completă se obține prin calculul IMC corelat cu alte măsurători precum circumferința taliei, valoarea tensiunii arteriale și nivelul de colesterol.

Circumferința taliei reprezintă acumularea de grăsime la nivel intraabdominal și se corelează cu un risc mai mare de boli metabolice și cardiovasculare. Aceasta se măsoară în plan orizontal la mijlocul distanței dintre creasta iliacă superioară și marginea inferioară a ultimei coaste.

Cel mai recent consens al Federației Internaționale a Diabetului (IDF) a definit obezitatea centrală (cunoscută și ca obezitate viscerală, androidă, în formă de măr sau în partea superioară a corpului) în Europa ca o valoare a circumferinței taliei ≥ 94 cm la bărbați și ≥ 80 cm la femeile care nu sunt însărcinate [5].

Valorile limită ale circumferinței taliei care indică un risc cardiometabolic crescut sunt > 88 cm pentru femei și > 102 cm pentru bărbați. Trebuie reținut faptul că un morfotip ginoid (raport scăzut talie/șold < 0,8 la femeie sau < 0,9 la bărbat) constituie un profil protector împotriva riscurilor cardiometabolice [5].

O valoare crescută a IMC-ului este un factor major de risc pentru următoarele boli:

• boli cardiovasculare (în special boala coronariană și atacul vascular cerebral). În România, mortalitatea cauzată de bolile cardiovasculare este mult mai mare decât media în Uniunea Europeană (60% vs. 46%);
• diabet;
• boli musculoscheletale (în special osteoartrită);
• cancer (cancer endometrial, cancer de sân, cancer ovarian, cancer de prostată, cancer hepatic, cancer renal sau cancer de colon).

Obezitatea infantilă este asociată cu risc crescut de obezitate la maturitate, deces prematur și dizabilitate. De asemenea, pe lângă aceste riscuri pe termen lung, copiii obezi experimentează tulburări de respirație, risc crescut de fracturi, hipertensiune arterială, insulino-rezistență, precum și efecte psihologice.

De ce ar trebui să țină cont pacientul obez?

Obezitatea este o boală prevenibilă, rezultată dintr-o interacțiune complexă a factorilor personali și de mediu, fiind caracteristică pentru societatea în evoluție.

Unul dintre cele mai importante considerente pe care trebuie să le aibă în vedere un pacient obez sau supraponderal este prevenirea bolilor atribuite obezității precum: diabetul zaharat de tip 2, cancerul uterin, tulburările vezicii biliare, osteoartrita, hipertensiunea arterială, bolile coronariene, cancerul mamar și cancerul de colon.

O cauză a obezității poate fi un dezechilibru între aportul de calorii și caloriile consumate. Alte cauze pot fi antecedentele familiale, activitatea fizică redusă, prezența unei tulburări alimentare, depresia sau alte tulburări de dispoziție, administrarea unor medicamente, tulburările endocrine, stresul cronic, renunțarea la fumat, natura tot mai sedentară a multor forme de muncă, schimbarea modului de transport și creșterea urbanizării [2]. Motivația personală este foarte importantă, susținerea din partea celor dragi fiind de asemenea esențială.

Evaluarea clinică a obezității

Evaluarea clinică se bazează pe un istoric medical și chirurgical cuprinzător, examinare fizică și analize relevante de laborator.

Un set complet de analize de laborator va include:

• glicemia (în condiții de post);
• profilul lipidic seric (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride);
• acidul uric;
• funcția tiroidiană (nivelul hormonului de stimulare tiroidiană TSH);
• funcția hepatică (enzimele hepatice);
• evaluarea cardiovasculară, dacă este indicată;
• evaluarea endocrină dacă se suspectează sindromul Cushing sau o boală hipotalamică;
• investigarea ficatului (ecografie, biopsie), dacă rezultatele anormale ale funcției hepatice sugerează vreo patologie;
• investigarea apneei de somn [5].

Managementul obezității

Este cunoscut faptul că pierderea în greutate nu este ușor de realizat, iar cea mai grea parte a procesului este menținerea greutății. Pacienții ar trebui să înțeleagă că, întrucât obezitatea este o boală cronică, gestionarea greutății va continua pe tot parcursul vieții. De asemenea, se va avea în vedere că fiecare pacient este diferit.

O parte a unui management de succes al obezității este evaluarea cauzelor care stau la baza creșterii în greutate, a stilului de viață, a comportamentului alimentar, a prezenței stresului psihologic cronic, a motivației schimbării și a barierelor care stau în calea pierderii greutății, dacă acestea există. Riscogramele elaborate de Societatea Națională de Medicina Familiei pentru adulți (pentru categoriile de vârstă 18 – 39 de ani și ≥ 40 ani) sunt un instrument util pentru evaluarea obezității, dar și a altor comportamente cu impact global asupra sănătății. Aceste instrumente pot fi folosite de către medicii de familie pentru înregistrarea și evaluarea parametrilor de risc.

Scopul pierderii în greutate trebuie setat în mod realist după evaluarea motivației pacientului. O pierdere în greutate de 5–15% într-o perioadă de 6 luni este realistă și prezintă beneficii pentru sănătate. O pierdere în greutate mai mare (20% sau mai mult) poate fi luată în considerare pentru cei cu grad mare de obezitate (IMC ≥ 35 kg/m²).

Stabilirea obiectivelor

Din cauza obezității, este de așteptat ca pacienții să aibă dificultăți atunci când efectuează activități de zi cu zi și să se simtă epuizați mai repede decât oamenii cu greutate normală. Mai mult, aceștia renunță frecvent la efectuarea unui hobby care necesită activitate fizică (cum ar fi călătoriile) sau practicarea sporturilor.

Cu o mică pierdere cu doar 5% din greutatea corporală, pacienții își pot îmbunătăți sănătatea și să reducă riscul altor complicații. De asemenea, o pierdere de 5 – 10% din greutate este un proces care începe cu mici modificări ale obiceiurilor alimentare și creșterea activității fizice cu pași mici.

Parametrii care trebuie luați în considerare la stabilirea obiectivelor corecte trebuie să fie SMART, anume specifici, măsurabili, abordabili, relevanți și încadrați în timp [6].

Jurnal de alimentație și activitate fizică

Este recomandat ca pacienții să aibă un jurnal de alimentație și de activitate fizică, care îi va ajuta să țină evidența tuturor alimentelor și băuturilor pe care le-au consumat.

Se vor înregistra lucruri precum:

• nivelul foamei înainte și după masă;
• timpul petrecut în mod activ și tipul de activitate;
• sentimentele generale de modificările pe care pacientul le-a făcut în stilul de viață.

Schimbarea obiceiurilor alimentare

Conceptul de alimentație sănătoasă este promovat aproape peste tot. Este însă greu pentru o persoană să consume numai alimente sănătoase și să evite „gustările” și zaharurile. Nutriționiștii trebuie să ofere sfaturi dietetice practice și adaptate, în conformitate cu Ghidurile Europene pentru Managementul Obezității la Adulți [1,2].

Ghidurile Europene pentru Managementul Obezității la Adulți subliniază necesitatea creșterii consumului de legume, fasole, leguminoase, linte, cereale, cereale neîndulcite și fibre și înlocuirea produselor lactate și a cărnii cu conținut crescut de grăsimi cu alternative mai sărace în grăsimi [2]. Este încurajat aportul crescut de fructe de mare. Se recomandă evitarea alimentelor care conțin zaharuri adăugate și grăsimi solide, precum și consumul de băuturi cu zahăr sau băuturi alcoolice [2].

Un regim alimentar adecvat poate fi realizat în mai multe moduri:

• scăderea densității energetice a alimentelor și băuturilor;
• reducerea porțiilor de mâncare;
• evitarea gustărilor între mese;
• pacienții trebuie încurajați să nu omită micul dejun și să evite să mănânce noaptea;
• reducerea episoadelor de mâncat excesiv [2].

Rolul medicului de familie în managementul obezității

Medicul de familie este specialistul care are un rol major în screeningul și managementul obezității.

Conform Ghidului Practic pentru Managementul Obezității în Medicina de Familie, elaborat de Asociația Europeană pentru Studiul Obezității, medicii de familie trebuie să țină cont de următoarele recomandări:

• să comunice cu pacientul despre situația lui personală;
• să estimeze gradul de motivație al pacientului și să îl ajute să ia cele mai bune decizii cu privire la numărul de kg pierdute, amintindu-i că slăbirea modestă (de exemplu,
  3 – 5% din greutatea corporală inițială) este benefică pentru sănătate;
• să evalueze gradul de înțelegere a pacientului și să identifice potențialele obstacole care stau în calea atingerii obiectivelor;
• să elaboreze împreună cu pacientul un calendar și să stabilească obiective realiste care se bazează în principal pe schimbarea compoziției corporale (pierderea masei de grăsime) și pe o scădere a circumferinței taliei, mai degrabă decât pe reducerea numărului de kg;
• să stabilească împreună cu pacientul un plan alimentar și un program de activitate fizică;
• să țină cont de faptul că tratarea comorbidităților este primordială, indiferent de greutatea pierdută;
• să ajute pacientul să conștientizeze că managementul greutății pe termen lung poate avea mai mult succes dacă implică o autogestionare, strategii comportamentale pentru menținerea motivației, precum și contactul continuu cu profesioniștii din domeniul sănătății. Strategiile de autogestionare pentru managementul greutății pe termen lung pot include menținerea unui stil de viață sănătos, identificarea modalităților de gestionare a foametei, stabilirea și revizuirea obiectivelor și autocântărirea regulată [1,4,6].

Farmacoterapia obezității

Terapia medicamentoasă poate completa modificările aduse în stilul de viață al pacienților obezi, dar nu pot fi utilizată niciodată singură. Medicamentele anti-obezitate sunt adecvate pentru pacienții cu IMC > 30 kg/m² sau cu IMC > 27 kg/m² și comorbidități. În prezent, există puține substanțe medicamentoase disponibile pe piață, la nivel european fiind aprobate doar 3 terapii: liraglutid, orlistat și combinația bupropionă/naltrexonă.

Liraglutid

Liraglutid este un analog al peptidei 1 umane acilate asemănător glucagonului (GLP-1), cu structură identică în proporție de 97% cu GLP-1 uman, care se leagă şi activează receptorul GLP-1. GLP-1 este un reglator fiziologic al apetitului şi al ingestiei de alimente, dar mecanismul de acțiune nu este foarte clar. În studiile pe animale, administrarea periferică de liraglutid a condus la absorbția în anumite regiuni cerebrale implicate în reglarea apetitului, unde liraglutid, prin activarea specifică a GLP-1R, a crescut semnalele-cheie de sațietate şi a scăzut semnalele-cheie de foame, conducând astfel la scăderea greutății corporale.

Liraglutid scade greutatea corporală, în principal prin pierderea de grăsime cu o scădere relativă a grăsimii viscerale mai mare decât pierderea de grăsime subcutanată. Liraglutid reglează apetitul prin creşterea senzației de plenitudine şi sațietate, scăzând în același timp senzația de foame şi consumul prospectiv de alimente, determinând astfel un aport alimentar redus. Liraglutid nu crește consumul de energie, comparativ cu placebo. Liraglutid stimulează secreția de insulină şi scade secreția de glucagon într-un mod dependent de valorile glicemiei, determinând astfel scăderea valorilor glicemiei à jeun şi postprandial.

Inițial, liraglutid era utilizat în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, în doză de 0,8-1,8 mg/ zi, iar din 2015 doza de 3 mg este recomandată pentru tratamentul obezității. Acesta este recomandat ca adjuvant la un regim alimentar hipocaloric şi o activitate fizică crescută pentru scădere ponderală la pacienţii adulţi [5,8,9].

Orlistat

Orlistat funcționează ca un agent anti-obezitate prin inhibarea lipazelor gastrointestinale (enzime care digeră grăsimile), reducând astfel absorbția grăsimilor din alimentație. El își exercită acțiunea terapeutică în lumenul stomacului şi al intestinului subțire, prin formarea de legături covalente cu situsul activ serinic al lipazelor gastrice şi pancreatice. Enzima astfel inactivată este incapabilă să hidrolizeze lipidele alimentare prezente sub formă de trigliceride, în acizi grași liberi şi monogliceride absorbabile. Orlistat nu afectează apetitul.

Orlistat este indicat în asociere cu o dietă moderat hipocalorică, pentru tratamentul pacienților obezi cu un IMC ≥ 30 kg/m² sau pentru pacienţii supraponderali (IMC ≥ 28 kg/m²) care prezintă factori de risc asociați. Tratamentul cu orlistat trebuie întrerupt după 12 săptămâni, dacă pacienţii nu au reușit să piardă cel puțin 5% din greutatea măsurată la începutul tratamentului. De asemenea, orlistat poate afecta absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E și K), fiind recomandat ca pacienții să aibă o dietă bogată în fructe şi legume şi, dacă este necesar, să utilizeze un supliment alimentar cu vitamine. În cazul în care este recomandată suplimentarea cu multivitamine, acestea se vor administra la cel puțin două ore după administrarea de orlistat sau seara la culcare [4,7,9].

Bupropionă/naltrexonă

Combinația celor două medicamente este indicată ca tratament adjuvant, pe lângă o dietă cu conținut caloric redus şi o activitate fizică crescută, pentru controlul greutății corporale la pacienţii adulţi (≥ 18 ani) având o valoare iniţială a IMC-ului ≥ 30 kg/m² sau  ≥ 27 kg/m² şi < 30 kg/m² în prezența uneia sau mai multor comorbidități legate de greutatea corporală (de exemplu, diabet zaharat de tip 2, dislipidemie sau hipertensiune arterială controlată). Doza recomandată este de 16 mg naltrexonă/180 mg bupropionă de două ori pe zi. Tratamentul trebuie întrerupt dacă există motive de îngrijorare cu privire la siguranță sau tolerabilitate, sau dacă după 16 săptămâni pacientul a pierdut mai puțin de 5% din greutatea corporală iniţială.

Efectele neurochimice exacte de inhibare a apetitului, exercitate de combinația bupropionă/naltrexonă nu sunt pe deplin înțelese. Medicamentul are două componente: naltrexona, un antagonist al receptorilor miu opioizi, şi bupropiona, un inhibitor slab al recaptării neuronale a dopaminei şi noradrenalinei. Se presupune că efectul anorectic al combinației bupropionă/naltrexonă rezultă dintr-o activare susținută a neuronilor anorexigenici din hipotalamus [4,7,10].

Semaglutid

Noile cercetări în domeniu au arătat că semaglutid, un analog GLP-1 aprobat pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (1 mg, o dată pe săptămână, subcutanat), are efecte asupra pierderii în greutate atunci când este administrat în doze mai mari (2,4 mg, o dată pe săptămână, subcutanat).

Studiile STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity) au evaluat eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea semaglutid în comparație cu placebo la pacienții obezi sau supraponderali. Au fost efectuate 5 studii clinice de fază 3 în care au fost înrolați aproximativ 5.000 de pacienți repartizați aleatoriu pe unul dintre cele două brațe, semaglutid sau placebo. Deși are același mecanism de acțiune ca și liraglutid, rezultatele studiilor au arătat că în urma tratamentului cu semaglutid pierderea în greutate este de două sau de peste două ori mai mare.

Datorită rezultatelor bune obținute, compania producătoare a depus cereri pentru revizuirea indicațiilor semaglutid, atât la Administrația Alimentelor și Medicamentelor din S.U.A cât și la Agenția Europeană a Medicamentelor [12,13].

Pentru că se vorbește despre o epidemie a obezității la nivel mondial, clinicienii de pretutindeni caută soluții pentru a trata pacienții care asociază obezitatea cu bolile cardiovasculare. Studiul SELECT NCT03574597, publicat în American Heart Journal, în noiembrie 2020, este primul studiu clinic conceput să analizeze eficitatea și siguranța semaglutidului în reducerea efectelor cardiovasculare la pacienții supraponderali sau obezi care asociază și boli cardiovasculare, dar nu au și diabet zaharat [14].

Obezitatea, una dintre cele mai mari provocări privind sănătatea?

Într-adevăr, obezitatea rămâne o imensă provocare a sistemului de sănătate, în ciuda eforturilor direcționate către gestionarea acesteia. Obezitatea aduce cea mai mare contribuție la apariția bolilor cardiovasculare, diabetului și cancerului. În momentul de față, aceste boli nu sunt prevenite, fiind tratate abia după ce se dezvoltă. Dacă obezitatea ar fi gestionată în mod corespunzător, aceste patologii nu s-ar mai dezvolta atât de ușor.

Concluzii

Obezitatea este o boală cu factori determinați genetici, de mediu și comportamentali care, deși prevenibilă, a devenit una din principalele cauze ale mortalității premature. Înainte de a începe un program de slăbit, este important ca pacienții să își evalueze motivația și își stabilească obiectivul. Aceștia trebuie să aibă în vedere că o mică pierdere de doar 5% din greutatea corporală, va avea efecte benefice asupra stării de sănătate și va determina reducerea riscurilor multor altor complicații.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, Farpour-Lambert N, Pryke R, Toplak H, Widmer D, Yumuk V, Schutz Y: European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obesity Facts 2019;12:40-66. doi: 10.1159/000496183;
2. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts. 2015;8(6):402-424;
3. Ng M. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781;
4. Body mass index – BMI [Internet]. Euro.who.int. 2020. Disponibil pe: https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi;
5. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, Farpour-Lambert N, Pryke R, Toplak H, Widmer D, Yumuk V, Schutz Y: European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts 2019;12:40-66;
6. Nikogosian, Haik & Branca, Francesco & Lobstein, Tim. (2007). The challenge of obesity in the WHO European region and the strategies for response;
7. Obesity Management in Primary Care [Internet]. Cdn.easo.org. 2020. Disponibil pe: https://cdn.easo.org/wp-content/uploads/2018/05/16195602/practicalguide-a5_print.pdf;
8. May M, Schindler C, Engeli S. Modern pharmacological treatment of obese patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. 2020;11:204201881989752;
9. Saxenda: Rezumatul Caracteristicilor Produsului [Internet]. Ema.europa.eu. 2020. Disponibil pe: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/saxenda-epar-product-information_ro.pdf;
10. Xenical: Rezumatul Caracteristicilor Produsului [Internet]. Ema.europa.eu. 2020. Disponibil pe: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xenical-epar-product-information_ro.pdf;
11. Mysimba: Rezumatul Caracteristicilor Produsului [Internet]. Ema.europa.eu. 2020. Disponibil pe: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/mysimba-epar-product-information_ro.pdf;
12. Marlene Busko. Major Breakthrough in Weight Loss With Semaglutide? [Internet]. 2020. Disponibil pe: https://www.medscape.com/viewarticle/940841#vp_1;
13. Kushner RF, Calanna S, Davies M, et al. Semaglutide 2.4 mg for the Treatment of Obesity: Key Elements of the STEP Trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring). 2020;28(6):1050-1061;
14. Ryan D, Lingvay I, Colhoun H, Deanfield J, Emerson S, Kahn S et al. Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People With Overweight or Obesity (SELECT) rationale and design. American Heart Journal. 2020;229:61-69.