Pubertatea normala: consideratii asupra clinicii pubertatii normale

Dr. Cristina Patricia Dumitrescu, Dr. Camelia Procopiuc, Institutul National de Endocrinologie „C.I. Parhon” Bucuresti

Rezumat:

Pubertatea este o faza extrem de importanta in dezvoltarea fizica si psihosociala a adolescentului. Maturizarea pubertara consta intr-o serie de evenimente previzibile, incluzand dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare, cresterea scheletului si modificari in compozitia corpului. Evenimentele maturationale pubertare au un ritm de succesiune bine stabilit. Diagnosticul de pubertate anormala necesita o cunoastere aprofundata a dezvoltarii normale pubertare si a variantelor de pubertate normala, precum si patologia ei. Variantele de normal ale dezvoltarii pubertare au o frecventa de aproximativ 3%. Cunoasterea tempoului normal al elementelor maturationale pubertare faciliteaza diagnosticarea statusurilor patologice pubertare.

Abstract:

Puberty is an extremely important phase in the physical and psychosocial development of the adolescent. Pubertal maturation consists of a series of predictable events, including the development of secondary sexual characteristics, skeletal growth, and changes in body composition. Pubertal maturation events have a well-established pace of succession. The diagnosis of abnormal puberty requires thorough knowledge of normal pubertal development and variants of normal puberty and its pathology. Variants of normal pubertal development have a frequency of about 3%. Knowledge of the normal tempo of the pubertal maturation of the elements facilitates the diagnosis of pathological pubertal statuses.

Pubertatea normala

Axul hipotalamo-hipofizo-gonadal sufera o faza de activare in timpul dezvoltarii fetale si neonatale si apoi intra intr-o faza de repaus care dureaza pentru restul copilariei pana la pubertate. Pubertatea incepe cu o activare a sistemului hipotalamo-hipofizo-gonadal. GnRH (hormonul de eliberare a gonadotropilor sau gonadoliberina) din hipotalamus va determina descarcarea pulsatila a gonadotropilor hipofizari: LH (hormonul luteinizant) si FSH (hormonul foliculostimulant). Acestia vor stimula gonadele (ovarul, respectiv testiculul) sa secrete steroizi sexuali (estradiol la fete si testosteron la baieti). Steroizii sexuali induc manifestarile pubertare cu dezvoltare a sanilor, modificari ale mucoasei vaginale, modificarea uterului si ovarelor la fete, respectiv modificari ale scrotului, testiculelor si penisului la baieti. Parul pubian se dezvolta independent de activarea caii hipotalamo-hipofizo-gonadala, in mare parte prin efectul androgenilor secretati de glandele suprarenale (adrenarha).

Diferitele faze de dezvoltare pubertara la fete sunt conventional desemnate ca etapele Tanner B1 pana la B5 pentru dezvoltarea sanilor si P1 pana la P5 pentru cresterea parului pubian (1).

Dezvoltarea sanilor – stadiile Tanner:

Stadiul 1 (B1): aspect prepubertar;
Stadiul 2 (B2): mugure mamar cu proeminenta areolara;
Stadiul 3 (B3): continua marirea tesutului mamar si areolar fara proeminenta conturului areolar;
Stadiul 4 (B4): mamelonul si areola formeaza un contur separat fata de restul sanului;
Stadiul 5 (B5): san matur cu proeminenta doar a mamelonului.

Cresterea de la stadiul de mugur mamar (B2) la stadiul adult (B5) se deruleaza, in medie, in 3,6 ani.

Dezvoltarea pilozitatii pubiene – stadiile Tanner:

Stadiul 1 (P1): prepubertar – pilozitatea este aceeasi cu cea de pe peretele abdominal;
Stadiul 2 (P2): cresterea unor fire de par rare, usor pigmentate, lungi, drepte, de-a lungul labiilor mari;
Stadiul 3 (P3): firele devin mai inchise la culoare, mai groase si mai ondulate, raspandindu-se spre pube;
Stadiul 4 (P4): par de tip adult care acopera o arie mai mica, neavand raspandire spre suprafata mediala a coapselor;
Stadiul 5 (P5): calitatea parului si arealul sunt de tip adult cu dispozitie „triunghi cu baza in jos”.

Ultrasonografia releva o crestere a volumului uterin, cu modificarea raportului corp/col care, in prepubertate, este subunitar, devenind supraunitar pe masura ce se avanseaza in pubertate. La inceputul pubertatii este vizibila si diferentierea endometrului („reflexul mucoasei”).Volumul ovarian si numarul si marimea foliculilor ovarieni reflecta efectul gonadotropilor. In pubertate, volumul ovarian creste de la 0,5 cm³ (0,3-0,9) la 1 cm³ sau mai mult. Volumul ovarian postpubertar este, in medie, de 4 cm³ (1,8- 5,5 cm³).

Prima menstra (menarha) apare la varsta medie de 12,8 ani (2). Varsta medie la menarha este strans corelata familial si etnic. Sunt importanti, de asemenea, si factorii emotionali si nutritionali. Initial, menstrele sunt neregulate, inregistrandu-se numeroase cicluri anovulatorii; la 80% dintre fete, menstrele devin regulate in primii 5 ani de la menarha.

La fete, inmugurirea sanilor este acompaniata de accelerarea vitezei de crestere cu pisc al vitezei de crestere dupa stadiul B2 – in medie, la 11,7 ani si este de aproximativ 8 cm/an.

Dupa menarha, viteza de crestere in inaltime se decelereaza. Inaltimea finala este atinsa la aproximativ 2 ani de la menarha. La fete, pubertatea dureaza, in medie, 3-4 ani (2).

La baieti, pubertatea incepe cu cresterea volumului testicular – ce poate fi masurat cu ajutorul orhidometrului Prader; debutul pubertar se inregistreaza la un volum testicular de 3,5-4 ml. Pe parcursul evolutiei pubertatii, apare parul pubian, parul facial, schimbarea vocii si cresterea in dimensiuni a penisului (stadiile G1-G5 Tanner). Spermatozoizii devin initial detectabili in urina de dimineata la baieti, la o varsta medie de 14 ani (spermarha). Maturizarea spermatogenezei este finalizata concomitent cu marirea testiculilor in anii subsecventi.

Dezvoltarea organelor genitale externe si pilozitatii la baieti – stadiile Tannner (3):

Stadiul 1(G1): prepubertar
Stadiul 2 (G2): marirea de volum a testiculelor cu L-2,5 cm; pielea scrotului discret ridata, cu textura schimbata; fire de par lungi, usor pigmentate la baza penisului;
Stadiul 3 (G3): cresterea penisului in special in lungime, dar si in grosime; crestere in continuare a testiculului si a scrotului; par mai des, mai ondulat si mai gros, dispus pana la nivelul pubisului;
Stadiul 4 (G4): cresterea in continuare a penisului in lungime si formarea glandului, scrotul si testiculele cresc pigmentarea scrotului. Par cu caracter tip adult, dar pe o arie mai restransa. Nu ajunge la fata interna a coapselor;
Stadiul 5 (G5): aspect de tip adult.

La baieti, pubertatea incepe cu cel putin 1 an mai tarziu decat la fete; stadiul G3 Tanner apare, in medie, la 12,4 ani, piscul vitezei de crestere se inregistreaza, in medie, la 13,5 ani si este de 9,5 cm/an, concomitent cu volumul testicular de 10-12 ml; vocea adulta apare, in medie, la 14,5 ani. La baieti, pubertatea dureaza, in medie, 3 ani (2).

Aspecte psihosociale si psihopatologice de dezvoltare la pubertate

Schimbarile fizice pubertare sunt insotite de modificari mentale si emotionale majore. Are loc o structurare bazala a personalitatii (identitate) in aceasta perioada; copilul se desparte emotional de parintii sai si experimenteaza orientarea sociala in afara familiei. Aceste procese de maturizare mentala si emotionala nu apar neaparat paralel cu dezvoltarea fizica a tanarului. In timpul pubertatii, corpul incepe sa fie perceput diferit; apar sentimente de auto-valorizare sau, dimpotriva, de auto-indoiala si de rusine pe fond de mare vulnerabilitate emotionala. Tinerii doresc sa devina autonomi, ceea ce ii determina sa stabileasca o separare de alti membri ai familiei, in ciuda persistentei unei dependente fata de ei. Membrii familiei, prietenii, profesorii si intregul mediu social nu mai vad in el un copil, ci mai degraba un adolescent de la care au asteptari diferite. Aceste procese se manifesta adesea la nivel comportamental ca labilitate emotionala, nesiguranta sau ca fronda sau agresiune. In faza de maturizare sociala, adolescentul isi asuma responsabilitatea personala si roluri sociale si sustine normele si valorile sociale in care a fost educat. Aceste modificari extensive pot fi parcurse fara nicio problema, dar pot conduce si la tulburari mentale si emotionale, in special in stabilirea de variante de normal sau in tipuri patologice de dezvoltare comportamental-emotionala, exprimate mai devreme sau mai tarziu.

Dezvoltarea pubertara poate avea un impact deosebit de negativ atunci cand exista o lipsa de sincronizare intre momentul dezvoltarii pubertare si varsta cronologica. De exemplu, fetele cu maturizare precoce pot prezenta o scadere mai mare in stima de sine, in comparatie cu fetele a caror maturizare sexuala apare la timp sau mai tarziu. Intr-un studiu transversal, fetele care au avut debutul pubertar mai devreme si baietii cu pubertatea inceputa tardiv au fost mai susceptibili de a avea tulburari psihologice (4). Fetele cu maturizare precoce au avut o mai mare frecventa a tulburarilor de comportament: deficit de atentie, hiperactivitate, opozitionism si tentative de suicid, in timp ce baietii cu pubertate intarziata au fost mai susceptibili de a avea comportamente internalizare si dependenta emotionala fata de altii. Tulburari emotionale, cum ar fi comportamentul expansiv si consumul de alcool si de droguri, pot aparea ca mecanisme potentiale de compensare (5). Alte modificari fizice, cum ar fi castigul in greutate, pot duce la tulburari emotionale, deoarece acestea intra in conflict cu idealul de silueta cultivat. Aceasta evolutie poate provoca, in special in cazul fetelor, tulburari de alimentatie (anorexie, bulimie).

Variantele de normal ale pubertatii

Evaluarea diagnostica a tulburarilor de pubertate implica in mod necesar diferentierea tulburarilor patologice de variantele de normal ale pubertatii.
Variantele de normal pubertar includ: intarziere constitutionala a cresterii si pubertatii sau accelerare a cresterii si pubertatii (pubertas tarda, pubertas accelerata), dezvoltarea prematura a tesutului mamar (telarha prematura), dezvoltarea timpurie a parului pubian (pubarcha prematura) si ginecomastie pubertara.

In intarzierea constitutionala a cresterii si pubertatii, debutul spontan al pubertatii apare mai tarziu cu 2 DS fata de varsta medie normala de debut pubertar. De exemplu, la o fata cu pubertate intarziata, dezvoltarea sanilor la Tanner stadiul B2 are loc atunci cand ea are mai mult de 13,3 ani; un baiat cu pubertate intarziata are un un volum testicular de 3-4 ml la o varsta mai mare de 13,7 ani. Cresterea este semnificativ mai lenta decat de obicei pentru varsta, si inaltimea va fi, in consecinta, mai mica decat pentru varsta cronologica. Inaltimea adulta a pacientului este de multe ori, dar nu intotdeauna, in talia tinta genetic. Diagnosticul de intarziere constitutionala a cresterii si pubertatii poate fi definitiv confirmat doar atunci cand pubertatea si debutul cresterii pubertare se produc spontan in cele din urma (mai mult de doua deviatii standard mai tarziu decat varsta medie normala).

Accelerarea constitutionala a cresterii si pubertatii se descrie atunci cand primele semne de maturizare pubertara (cresterea sanilor, marirea volumului testicular) se produc mai devreme cu 2 DS fata de varsta medie normala de debut pubertar. Axul hipotalamo-hipofizo-gonadal este activat mai devreme, dar nu mai devreme de 8 ani la fete si 9 ani la baieti (diagnostic diferential cu pubertatea precoce).

Telarha prematura – aparitia dezvoltarii tesutului mamar devreme, uneori in primii 2 ani de viata, cu persistenta pana la varsta normala de debut pubertar − este o forma incompleta de dezvoltare pubertara, fara a fi insotita de alte semne de pubertate precoce, cum ar fi salt de crestere in inaltime sau accelerare a varstei osoase. In rare cazuri insa, telarha poate evolua spre pubertate precoce.

Pubarha prematura este, de asemenea, o varianta de normal a dezvoltarii pubertare, situatie in care parul pubian sau axilar apare inainte de 8 ani la fete si 9 ani la baieti. Nivelul seric al androgenilor adrenali este normal si nu se insoteste cu salt de crestere. Varsta osoasa corespunde varstei cronologice sau este discret mai avansata. Pubarha prematura trebuie distinsa de adrenarha prematura unde exista nivele crescute ale androgenilor adrenali; de asemenea, trebuie distinsa de sindromul adrenogenital si de tumorile secretante de androgeni.

La baieti poate fi observata ginecomastia pubertara la aproximativ 50-90% dintre ei; in majoritatea cazurilor, tesutul mamar este palpat doar ca o mica induratie sub mamelon, cu regresie spontana in 6-18 luni. In rare cazuri, ginecomastia este mai pronuntata si dureaza mai mult timp sau aduce probleme serioase psihosociale. In aceste conditii, se poate face tratament (ex. Tamoxifen) sau interventie chirurgicala. Doar in cazuri exceptionale, ginecomastia pubertara are la baza cauze severe (tumori producatoare de estrogeni, hipertiroidii, anomalii cromozomiale − sindrom Klinefelter sau medicamente − spironolactona). Ginecomastia pubertara trebuie distinsa de adipomastia adolescentului obez.

Bibliografie:

Marshall WA, Tanner JM.1969 Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 44:291-303.
De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007;85:660-667.
Marshall WA, Tanner JM.1970 Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13-24.
Graber J, Lewinsohn P, . Seeley J.R, Brooks-Gunn J. Is Psychopathology Associated With the Timing of Pubertal Development? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.1997; 36(12):1768-1776.
Tanner-Smith E. Pubertal Development and Adolescent Girls’ Substance Use, Race, Ethnicity, and Neighborhood Contexts of Vulnerability. The Journal of Early Adolescence.2012;32 (5):621-649.