Sindromul metabolic, obezitatea, riscul de diabet sau boli cardiovasculare: aderenţa la dieta mediteraneană, o metodă de prevenţie?

Rezumat:

În contextul actual, în care alimentaţia nesănătoasă asociată cu sedentarismul a schimbat balanța energetică a organismului uman către acumulare, prevalența sindromului metabolic, a obezităţii şi a diabetului zaharat este în continuă creştere. În 1974, în “The Lancet”, obezitatea a fost identificată drept „cea mai importantă boală nutriţională din ţările în curs de dezvoltare”, căpătând proporţii epidemice în ultima perioadă. Situaţia la copii este la fel de gravă, prevalența supraponderii şi obezităţii la aceştia fiind de 16%. Acest fenomen se însoţeşte de o creştere accelerată a apariţiei diabetului zaharat de tip 2 la vârste din ce în ce mai mici. Cele două componente ale sindromului metabolic, obezitatea şi dislipidemia, contribuie la o creştere a riscului vascular. Complicaţiile respiratorii pot agrava statusul cardiovascular. Excesul ponderal este direct asociat cu un risc crescut de cancer. Asocierea dintre obezitate şi diabet, denumită recent „diabezitate”, depinde de gradul obezităţii, dar şi de durata evoluţiei ei, fiind prezentă în aproximativ 90% din cazurile de diabet. Modelul mediteranean de alimentaţie a arătat o scădere importantă a riscului cardiovascular, dar și o reducere cu 21% a riscului de diabet zaharat, astfel fiind importantă şi în prevenţia diabetului zaharat de tip 2. Interesul către acesta vine din siguranţa oferită de testul timpului, fără efecte adverse, permiţând astfel o aderență mai bună a pacienţilor la el. Această dietă poate fi o alternativă în tratamentul obezităţii, este hipocalorică (la 1400-1600 kcal/zi) și conduce la o scădere semnificativă în greutate.

Cuvinte-cheie: obezitate, dietă, metabolic, prevenţie, mediteranean

Abstract:

In these modern times, in which the unhealthy food pattern associated with sedentary behaviour changed the energy balance to anabolic matabolism, the prevalences of metabolic syndrome, obesity and type 2 diabetes are increasing. Obesity was identified as a major problem and an epidemy has already started in 1974, according to an article published in “The Lancet”. The prevalence of overweight among children is of about 16%. This phenomen is accompanied by accelerated growth of development of type 2 diabetes in early ages. Along with dislipidemia, obesity increases cardiovascular risk. Also, it can worsen the cardiovascular status. Overweight is associated with cancer risc. The association between obesity and diabetes, named “diabesity”, is influenced by overweight degree, as well as its duration. Approximately 90% of the diabetic patients are obese. Mediterranean diet proved to determine an important decrease in cardiovascular risk, also in diabetes risk, so it is useful in diabetes prevention. This preference for Mediterranean diet comes from its well+known effects in time, with no adverse reaction, which promotes a better adherence. Also, it is a good option for prevention and treatment of obesity, especially when it can downsize to 1400-1600 kcal/day, as it significally helps in weight loss.

Keywords: obesity, diet, metabolic, prevention, Mediterranean

Industrializarea intensă a societăţii în ultimele decenii, în special în ţările în curs de dezvoltare, unde România se regăseşte, a adus de la sine accesul facil la alimente, în special cele hipercalorice, bogate în lipide şi zaharuri rafinate. Asociate cu un ritm de viaţă în care sedentarismul este frecvent întâlnit la toate categoriile de vârstă, facilitează dezechilibrarea balanţei energetice a organismului uman, aportul caloric fiind mult crescut faţă de consumul energetic. Expresiile acestei „modernizări” sunt creşterea procentului de sindrom metabolic, obezitate, diabet zaharat şi boli cardiovasculare.

Patologia metabolică care include obezitatea, sindromul metabolic, diabetul de tip 2 şi boala vasculară periferică au ca element comun „expansiunea ţesutului adipos”. Astfel, programele de prevenţie trebuie să vizeze sindromul metabolic şi obezitatea, întrucât aceștia sunt factori de risc importanţi pentru diabet şi bolile cardiovasculare.

Epidemia obezității

În ceea ce priveşte obezitatea, trebuie să ne schimbăm abordarea şi atitudinea terapeutică, pentru că aceasta a luat proporţii epidemice în ultima vreme, iar implicaţiile socio-economice pe întreg mapamondul sunt din ce în ce mai evidente [1, 2, 3, 4, 5]. În anii ’50-’60, obezitatea era definită ca un factor de risc în morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Mai târziu, s-a stabilit că este factor de risc agravant pentru mai multe patologii, astfel încât, în prezent, aceasta este definită ca excesul ponderal care are consecinţe somatice, fiziologice şi sociale, afectând calitatea vieţii pacienţilor [6].

În 1974, în “The Lancet”, obezitatea a fost identificată ca fiind „cea mai importantă boală nutriţională din ţările în curs de dezvoltare”, căpătând proporţii epidemice în ultima perioadă [7], estimându-se, în 2008, la aproximativ 1,4 miliarde de persoane adulte supraponderale şi obeze, iar, dintre aceştia, ~200 milioane bărbaţi şi ~300 milioane femei cu obezitate. În 2013, se înregistrau la nivel mondial 42 milioane de copii cu vârsta sub 5 ani supraponderali şi obezi [8].

Obezitatea este mai des asociată cu mortalitatea decât subponderalitatea. Iniţial, supraponderalitatea afecta ţările dezvoltate, dar în ultimii ani s-a înregistrat o creştere alarmantă şi în rândul ţărilor în curs de dezvoltare, mai ales în mediul urban. În rândul copiilor, în aceste ţări, supraponderea este cu 30% mai răspândită decât în ţările dezvoltate [8].

Fig. 1. Trendul de creștere a prevalenței obezității pe glob. World Obesity Federation, 2014 [9]

Conform statisticilor naţionale, în România, la populaţia între 20 şi 79 ani, prevalența obezităţii este de 31,4% (aproximativ 5 milioane), a supraponderii − de 34,6% (peste 5 milioane), a normoponderii − 31,7% (aproximativ 5 milioane), iar denutriţia − 2,3%, date cu un nivel de probabilitate de 95%. Aceste informaţii au fost prelucrate în cadrul studiului PREDATORR [10].

Fig. 2. Prevalența obezității în România, conform studiului PREDATORR [10]

Situaţia la copii este la fel de gravă, întrucât 3,5% dintre copii sunt obezi (potrivit unui studiu realizat în Cluj, efectuat sub coordonarea prof. Hâncu). Într-un studiu personal efectuat pe 754 copii de vârstă şcolară din diferite şcoli şi judeţe, prevalența supraponderii şi obezităţii la copii a fost de 16%. Nu s-a putut separa pe grade ale excesului ponderal din cauza numărului mic de subiecţi şi astfel nesemnificativ statistic [11]. Acest fenomen este însoţit de o creştere accelerată a apariţiei diabetului zaharat de tip 2 la vârste din ce în ce mai mici, fenomen rar înainte de anii 1980 [12].

În ultimii 50 de ani, la copii şi adolescenţi s-a înregistrat o continuă tendinţă de creştere a înălţimii şi greutăţii. Înălţimea s-a stabilizat în ultimele două decenii, dar greutatea continuă să crească [12, 13].

Manifestările obezității: un semnal de alarmă

Supraponderea şi obezitatea sunt asociate cu un risc crescut cardiovascular, de sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2, boli reumatice (artrită etc.), anumite tipuri de cancer [8], afectarea calităţii vieţii [14], afectarea renală sau cutanată [15].

La copii, riscurile sunt exponenţial mai mari, fiind asociate cu un risc crescut de a deveni adulţi obezi, risc de hipertensiune, de rezistenţă la insulină şi diabet la vârste mai scăzute, risc de fracturi şi dezechilibre neuropsihice. Îngrijorătoare este scăderea vârstei de apariţie a diabetului zaharat de tip 2, fapt evidenţiat în studiul lui Kitgawa et al (1998). El arată în lucrarea sa paralelismul evident între excesul ponderal şi diabet [16].

Riscul cardiovascular depinde de IMC şi distribuţia adipozităţii, în special cea centrală, abdominală, de durata excesului ponderal, de factorii de risc asociaţi şi de prezenţa sedentarismului [17]. Cei mai importanţi factori de risc asociaţi sunt diabetul zaharat de tip 2, dislipidemia, hipertensiunea arterială [18], sindromul metabolic, hipertrofia ventriculară, sindromul de apnee în somn (SAS), apoi tabagismul, istoricul familiar etc. [19].

Cele două componente ale sindromului metabolic, obezitatea şi dislipidemia, contribuie la o creştere a riscului vascular [20,21].

Complicaţiile respiratorii (SAS şi hipoventilaţia nocturnă) necesită o atenţie terapeutică deosebită, pentru că, netratate, pot agrava statusul cardiovascular [17], cu un rol important în morbiditatea şi mortalitatea asociată cu obezitatea [22]. Cea mai importantă complicaţie respiratorie în obezitate, puţin studiată până în prezent, este sindromul de apnee în somn, factor de severitate al obezităţii [23]. Scăderea ponderală importantă aduce de la sine şi ameliorarea SAS, hipoxiei nocturne şi constricţiei ventilatorii [22].

Manifestările osteoarticulare ale obezităţii sunt frecvente în rândul obezilor şi se agravează odată cu înaintarea în vârstă, fiind una din principalele cauze de handicap şi alterare a calităţii vieţii acestor pacienţi. Obezitatea este factor de risc pentru gonartroza femurotibială, osteoporoză, mai ales la femei, artroză, gută, dureri lombare şi radiculare ale membrelor inferioare. Însă şi o scădere de 5-10 kg ameliorează riscul şi simptomatologia gonartrozei [7].

Excesul ponderal este direct asociat cu un risc crescut de cancer. Cele mai studiate au fost cancerul de sân, în special la femeile aflate la postmenopauză, colorectal, endometrial, prostatic, al pancreasului şi colecistului. Mecanismele acestei relaţii sunt multiple, printre care nivelul insulinei serice, al IGF-1, leptinei şi al modificărilor hormonale [24].

Asocierea dintre obezitate şi diabet, denumită recent “diabezitate” [25], este cunoscută de mult timp ca o „veche pereche” [26]. Lancereaux menţionează încă din 1877 diabetul „slab” şi diabetul „gras” [27, 28]. Această asociere depinde de gradul obezităţii, dar şi de durata evoluţiei ei [27,28, 29], fiind prezentă în aproximativ 90% din cazurile de diabet [30], conform unui studiu efectuat de Acad. C. Ionescu-Tîrgoviște, pe un număr mare de pacienţi diabetici, publicat cu mai bine de trei decenii în urmă [30]. S-a constatat că prevalenţa diabetului printre pacienţii obezi se corelează atât cu mărimea excesului ponderal, cât şi cu vechimea lui [31].

Acest cuplu ce asigură homeostazia organismului uman este foarte complex, începând cu sistemul nervos central, nucleii hipotalamici şi sistemul limbic, cu căile lor orexigenică şi anorexigenică, ce influenţează aportul alimentar. Dezechilibrul apărut în contextul mondial actual dintre aportul caloric (creştere) şi activitate fizică (scădere) promovează obezitatea şi apariţia diabetului zaharat de tip 2 [32].

Sims şi Horton demonstrează într-un studiu că o dietă hipercalorică duce la creşterea în greutate şi la nivelurile crescute de insulină plasmatică, în timp ce restricţia calorică se asociază cu scăderea concentraţiei plasmatice [33].

Studiile recente se axează pe stabilirea primei celule afectate, şi anume adipocitul sau celula β-pancreatică. Obezitatea precede, într-adevăr, diabetul, dar când acesta este deja hiperglicemic, asociat cu o scădere drastică a masei β-celulare [34-36].

Dieta mediteraneană: o soluție?

Comportamentul alimentar este demonstrat în numeroase studii ca fiind asociat cu creşterea sau, după caz, cu scăderea riscului de boli metabolice [37] ca diabetul [38], obezitatea şi bolile cardiovasculare. Modelul mediteranean a arătat atât o scădere a riscului cardiovascular importantă, cât şi cu 21% a riscului de diabet zaharat [38-42]. Interesul către acesta vine din siguranţa oferită de testul timpului, fără efecte adverse, permiţând astfel o aderență mai bună a pacienţilor la el [40, 43].

Dieta mediteraneană a fost documentată ştiinţific în anii ’70 [39, 44], moment din care au început şi studiile clinice vizând efectele ei. Aceasta urmăreşte modelele comportamentale alimentare din Grecia, Palestina, Liban, sudul Italiei, Spania, Portugalia. O definiţie clară a acestui termen nu a fost formulată, iar alimentele din care este compusă nu sunt bine definite. Se bazează pe consumul preponderent de legume, fructe, cereale integrale, ulei de măsline, consumul moderat de produse lactate, pește și vin şi consumul relativ redus de carne şi produse din carne [45].

Particularitatea acestui pattern alimentar este conţinutul ridicat de fibre, grăsimi mononesaturate, cât şi o cantitate moderată de alcool [46, 47]. Aportul ridicat de grăsimi mononesaturate reglează metabolismele lipidic şi glucidic prin reglarea sensibilităţii la insulină [48-50].

Mecanismele prin care acest tipar de dietă scade riscul de apariţie a diabetului zaharat sau a bolilor cardiovasculare au fost intens studiate în ultimii ani. Consumul crescut de ulei de măsline are un efect notificat, prin efectul pozitiv al cantităţii mari de grăsimi mononesaturate faţă de consumul de carbohidraţi [49-51], prin creşterea nivelului de GLP-1 (hormon eliberat de organism după masă, care inhibă secreţia de glucagon din pancreas şi stimulează secreţia de insulină, dependentă de glucoză) [52] sau prin efectul benefic asupra citokinelor proinflamatorii [53]. Pe lângă beneficiile uleiului de măsline, întreaga dietă are efect de scădere a markerilor inflamatori plasmatici şi disfuncţiei endoteliale [54] sau creştere a nivelurilor sangvine de adiponectină [55], toate dovedite a scădea riscul de diabet zaharat.

Aderenţa la dieta mediteraneană este demonstrată clinic că scade riscul de diabet zaharat, chiar în condiţiile prezenţei unor factori de risc crescut pentru diabet, cum ar fi istoricul familial, vârsta, supraponderea, hipertensiunea arterială. Astfel, se confirmă faptul că acest stil alimentar este important în prevenţia diabetului zaharat de tip 2 [40].

Este important să fie desfăşurate studii, nu pe un singur nutrient sau un aliment, ci pe un întreg tipar alimentar [56, 57]. Întregul model alimentar este cel care are o influenţă în raport cu bolile cronice.

În concluzie, o dietă bogată în grăsimi mononesaturate, fibre, vitamine, minerale, anume în legume, fructe, pește, cereale integrale, ulei de măsline, şi mai redusă în carne roşie, produse lactate, carbohidraţi, grăsimi saturate şi consum moderat de alcool nu numai că reduce riscul de apariţie a bolilor cronice, îmbunătăţind calitatea vieţii, dar poate fi o alternativă în tratamentul obezităţii. Aceasta dietă hipocalorică (1400-1600 kcal/zi) duce la o scădere semnificativă în greutate [58].

Bibliografie:

1. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemics. Report. WHO, Tech Rep Ser 894:1-253, 2000
2. Birmingham CL, Muller JL et al. The cost of obesity in Canada. CMAJ 160(4):483-488, 1999
3. Bjorntorp P, Vanitallie TB. Introduction: the medical cost of obesity. Pharmacoeconomics 5 (Suppl):33, 1994
4. Colditz GA. Economic cost of obesity. Am J Clin Nutr 55(Suppl 2):503S-507S, 1992
5. Charles MA, Basdevant A, Eschwege E. Prevalence of obesity in adults in France: the situation in 2000 established from the OBEPI Study. Ann Endocrinol (Paris) 63(2):154-158, 2002
6. Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
7. Infant and adult obesity [editorial]. Lancet;i:17-18, 1974
8. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet No 311, updated AUG 2014. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed on NOV 06, 2014
9. World Obesity Federation Available at: http://www.worldobesity.org/aboutobesity/resources/obesity-data-portal/resources/maps/. Accessed on NOV 06, 2014
10. Mota M, Mota E et al. Studiu naţional privind prevalenţa diabetului, prediabetului, supraponderii, obezităţii, dislipidemiei, hiperuricemiei şi bolii cronice de rinichi în România – rezultate finale. Acta Diab Ro 40:22, 2014
11. Herescu M., Carniciu Simona, Dumitrache O.E., Ionescu A.M., Ionescu-Tîrgovişte C. – „Studiu privind obezitatea la copil şi adolescent”, poster, Syllabus Medicorum al Congresului Anual al Asociaţiei Medicale Române, Bucureşti, pg. 92, 6-8.05.2010
12. Ionescu-Tîrgovişte C., Carniciu Simona, Glavce Cristina, Niculescu Claudia, Cordeanu Aurelia, Ionescu Ana Maria, Micu Andrei – „La tendance de la modification des parametres anthropometriques par l’acceptation du style moderne de vie” – Simpozion Internaţional „Mondializarea comportamentelor alimentare la copii şi adolescenţi”, Cheia, România, abstract book, pg 26, 21-24.09.2010;
13. Cordeanu A. Auxologie. Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti, 2009
14. Basdevant A. Qualité de vie. Chapitre 29:208-210 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
15. Basdevant A. Autres complications. Chapitre 30:211-213 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
16. Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin Pediatr (Phila): 37(2):111-115, 1998
17. Oppert JM. Complications cardiovasculaires de l’obesite. Chapitre 17: 134-140 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
18. Valensi P. Hypertension artérielle. Chapitre 18: 141-149 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
19. Basdevant A. Clinique des obesités de l’adulte. Medicine/sciences 14:925-934, 1998
20. Rao SV, Donahue M et al. Obesity as a risk factor in coronary disease. Am Heart Journal 142:1102-1107, 2001
21. Vega GL. Obesity, the metabolic syndrome and the CV disease. Am Heart Disease 142:1108-1116, 2001
22. Laaban JP. Complications respiratoires des obesités. Chapitre 23: 169-176 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
23. Young T, Palta M, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 328:1230-1235, 1993
24. Boutron-Ruault MC. Obesité et cancer. Chapitre 27:199-202 en Basdevant A, Guy-Grand B. Medicine de l’obesité. Editions Flammarion, Paris, 2004
25. Ionescu-Tîrgovişte C, Vasilescu R, Timar R, Guja C, Gagniuc P, Bacanu E, Gligor R, Carniciu S. The proinsulin-to-adiponectin ration could be the best practical indicator for the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012
26. Bierman EL, Bagdage JD, Porte D Jr. Obesity and diabetes: the old couple. Am J Clin Nutr; 21: 1434, 1968
27. Lancereaux E. Note et reflexion sur deux cas de diabète sucré avec alteration du pancreas. Bull Acad Méd; 2-e série, tom VI, p. 1215, 1877
28. Ionescu-Tîrgovişte C. Insulin, the molecule of the century. Arch Physiol Biochem; 104: 1-7, 1996
29. Bagdage JD, Porte D Jr., Brunzell JD, Bierman EL. Basal and stimulated hyperinsulinism: reversible metabolic sequelae of obesity. J Lab Clin Med 1974; 83: 563, 1974
30. Ionescu-Tîrgovişte C, Cheţa D, Popa E, Mincu I. Le rôle de l’obesité dans l’etiopathogenie du diabète sucré. Médecine et Nutrition; 12: 97-106, 1976
31. Ionescu-Tîrgovişte C, Guja C. Proinsulin, proamylin and the beta cell endoplasmic reticulum: The key for the pathogenesis of different diabetes phenotypes. Proc Rom Acad, Series B, 2, p. 113–139, 2007
32. Ionescu-Tîrgovişte Constantin, Vasilescu Răzvan, Timar Romulus, Guja Cristian, Gagniuc Paul, Băcanu Ela, Gligor Ramona, Carniciu Simona. The Proinsulin-to-insulin ratio could be the best practical indicator of the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012
33. Sims EA, Horton ES. Endocrine and metabolic adaptation to obesity and starvation. Am J Clin Nutr; 21: 455, 1968
34. Sakuraba H., Mizukami H., Yagihashi N., Wada R., Hanyu C., Yagihashi S.: Reduced b cell mass and expression of oxidative stress-related DNA damage in the islet of Japanese Type II diabetic patients. Diabetologia 45:85-96, 2002
35. Meier JJ, Breuer TG, Bonadonna RC, et al. Pancreatic diabetes manifests when beta cell area declines by approximately 65% in humans. Diabetologia 2012;55:1346-1354
36. Yoon KH, Ko SH, Cho SH et al.: Selective beta cell loss and alpha-cell expansion in patients with Type 2 diabetes mellitus in Korea. J Clin Endocrinol Metab. 88:2300-2308, 2003
37. Tortosa A, Bes-Rastrollo M, Sanchez-Villegas A, Basterra-Gortari FJ, Nuñez-Cordoba JM, Martinez-Gonzalez MA. Mediterranean diet inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: the SUN prospective cohort. Diabetes Care 2007;30:2957-9
38. Panagiotakos DB et al. Adherence to the Mediterranean food pattern predicts the prevalence of hypertension, hypercholesterolemia, diabetes and obesity, among healthyadults; the accuracy of the MedDietScore. Preventive medicine 44:335-340, 2007
39. Estruch R et al, PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterraneam-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 145, 2006
40. Martinez-Gonzalez MA, et al. Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort study. BMJ 336:1348-51, 2008
41. Esposito K,Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Guigliano F, Giugliano G, et al. Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome. JAMA 2004;292:1440-6
42. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women. The HALE project. JAMA 2004;292:1433-9
43. Willett WC. The Mediterranean diet: science and practice. Public Health Nutr 2006;9:105-10
44. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, The diet and 15-year death rate in the Seven Countries Study. Am J. Epidemiol, 124, 903-915, 1986
45. Ferro-Luzzi, The Mediterranean Diet: an attempt to define its present and past composition, European Journal of Clinical Nutrition 43:13-29 (1989)
46. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG,Willett WC. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women.N Engl J Med 2001;345:790-7
47. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65
48. Rocca AS, LaGreca J, Kalitsky J, Brubaker PL. Monounsaturated fatty acid diets improve glycemic tolerance through increased secretion of glucagon-like peptide-1. Endocrinology 2001;142:1148-55
49. Ros E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids andmetabolic control in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2003;78(suppl):617-25S
50. Garg A. High monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998;67(suppl):577-82S
51. Pérez-Jiménez F, López-Miranda J, Mata P. Protective effect of dietary monounsaturated fat on arteriosclerosis: beyond cholesterol. Atherosclerosis 2002;163:385-98
52. Paniagua JA, de la Sacristana AG, Sánchez E, Romero I, Vidal-Puig A, Berral FJ, et al. MUFA-rich diet improves postprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J AmCollNutr 2007;26:434-44
53. Fitó M, Cladellas M, de la Torre R, Martí J, Muñoz D, Schröder H, et al. Anti-inflammatory effect of virgin olive oil in stable coronary disease patients: a randomized, crossover, controlled trial. Eur J Clin Nutr 2007;62:570-4
54. Lopez-Garcia E, Schulze MB, Fung TT, Meigs JB, Rifai N, Manson JE, et al. Major dietary patterns are related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction. Am J Clin Nutr 2004;80:1029-35
55. Mantzoros CS, Williams CJ,Manson JE,Meigs JB, Hu FB. Adherence to the Mediterranean dietary pattern is positively associated with plasma adiponectin concentrations in diabetic women. AmJ Clin Nutr 2006;84:328-35
56. Jacques PF, Tucker KL. Are dietary patterns useful for understanding the role of diet in chronic disease? Am. J. Clin. Nutr. 73, 1-2, 2001
57. Jacobs Jr DR, Steffen LM. Nutrients, foods and dietary patterns as exposures in research: a framework for food synergy. Am. J. Clin. Nutr, 78, 2003
58. Greco M, et al. Early effects of a hypocaloric, mediterranean diet on laboratory parameters in obese individuals. Mediators Inflamm. Doi:10.1155/2014/750860, 2014.

Dr. Simona Carniciu

medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul de Diabet „Ion Pavel” (Institutul Paulescu)