Stilul de viata si hipercolesterolemiile

Rezumat:

Modificarile stilului de viata reprezinta reale elemente terapeutice in abordarea pacientului cu hipercolesterolemie. In articolul de fata trecem in revista indicatiile de baza necesare in abordarea individului cu LDL-colesterol crescut, referindu-ne la dieta, scadere ponderala, regim de exercitii fizice si procedee de crestere a aderentei acestuia la modificarile prescrise de medic.

Abstract:

Lifestyle changes are real therapeutical “weapons” in treating patients with hypercholesterolemia. In the present article, measures regarding diet, lowering body weight,  as well as the program of physical exercises and  the program destined to rise adherence are briefly presented.

O modificare biochimica ades intalnita la omul modern este cresterea nivelului colesterolemiei pe seama cresterii fractiunii LDLc, numita, pentru facilitarea intelegerii consecintelor, “colesterol rau”.  Inainte de a se aborda un tratament medicamentos, necesar sa se recurga la asa-zisele “Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)”, modificari terapeutice ale stilului de viata, care includ trei componente: a) masuri dietetice; b) controlul greutatii si c) cresterea nivelului de activitate fizica. Sunt cateva intrebari simple pe care medicul trebuie sa si le puna la prima “confruntare” cu pacientul si ale caror raspunsuri sunt esentiale pentru calea de urmat:

• daca pacientul are un aport excesiv de nutrienti care cresc LDL-colesterolul;
• daca pacientul este supraponderal sau obez sau/si daca are obezitate abdominala;
• daca este fizic activ sau inactiv;
• daca pacientul este supraponderal/obez si/sau fizic inactiv, este prezent sindromul metabolic?!

Comitetul de experti ATPIII (1) a elaborat o modalitate extrem de usoara de evaluare dietetica a pacientilor (Dietary Cage – “Cusca dietetica”) (tabelul 1), care da indicatii strict necesare medicului curant. Acronimul CAGE nu poate fi tradus “ad literam” in limba romana, dar poate fi echivalat cu “FULG”.

Tabel 1:

Evaluare “CAGE”, respectiv “FULG”

Tot de la prima vizita, medicul trebuie sa indice inceperea unui program de activitate fizica moderata, fara sa se piarda din vedere faptul ca masurile active de scadere ponderala vin pe planul doi, dupa ce se aduc modificarile dietetice necesare reducerii aportului de alimente care contribuie la cresterea LDLc. La sase saptamani de la prima vizita, medicul va reevalua nivelul LDLc. Regimul alimentar trebuie continuat indiferent de valorile gasite, dar daca reducerea nu este corespunzatoare, se impun alte cateva masuri:

• elementele dietetice vor fi reexplicate iar importanta lor va fi subliniata din nou;
• vor fi adaugate elemente dietetice noi: steroli/stanoli vegetali si un aport crescut de alimente cu fibre solubile.

Pacientul va fi evaluat dupa alte 6 saptamani. Daca tinta cu privire la valoarea LDLc este atinsa sau este rezonabil sa se creada ca dieta va face in timp acest lucru, este recomandat ca dieta sa se continue cu acelasi grad de intensitate. Daca tinta de valoare pare improbabil de atins numai prin dieta, se va avea in vedere introducerea de medicamente hipocolesterolemiante. La acest moment, daca pacientul prezinta si sindrom metabolic, acesta devine tinta centrala a tratamentului. Masurile destinate acestor pacienti sunt controlul greutatii si cresterea activitatii fizice.

Medicul trebuie sa se asigure continuu ca gradul de aderenta al pacientului la masurile de modificare terapeutica ale stilului de viata este foarte ridicat, nu numai pe moment, dar si pe termen lung. E necesar ca pacientul sa revina la medic pentru control la fiecare 4-6 luni in primul an de tratament si la 6-12 luni, pe termen lung. Daca s-au introdus si medicamente hipocolesterolemiante, vizitele trebuie sa fie mai frecvente.

Dieta in hipercolesterolemii

a. Tipuri de lipide, aport lipidic total: se are ca tinta reducerea aportului de alimente bogate in grasimi saturate si colesterol. Exista o baza stiintifica solida care dovedeste asocierea acestor nutrienti cu valorile ridicate ale LDLc (studii observationale, metabolice, de nutriatie controlata, studii clinice). Alti nutrienti majori (grasimi nesaturate, proteine si carbohidrati) nu cresc nivelul LDLc. Legatura dintre grasimile saturate + colesterol pe de-o parte si valorile LDLc este de tip doza/raspuns. In consecinta, in dieta hipocolesterolemianta, mai putin de 7 % din totalul energiei zilnice trebuie sa provina din acizi grasi saturati. De asemenea, aportul de colesterol zilnic trebuie sa fie mai mic de 200 mg. Nu trebuie omis faptul ca scaderea greutatii corporale cu cateva kilograme, indiferent de dieta care este aplicata, conduce la scaderea LDLc, dar daca se aplica o dieta hipocalorica unde nivelul de acizi grasi saturati si colesterol este controlat, beneficiile sunt si mai mari. Indivizii care nu prezinta un exces ponderal trebuie sa evite sa ia in greutate.

O componenta hiperlipemianta a alimentatiei este prezenta de acizi grasi trans. Aportul acestora trebuie minimalizat, prin evitarea consumului de seu vegetal, produse de patiserie si cofetarie, produse de fast-food. (2)

b) Carbohidrati: cand, in locul acizilor grasi saturati se introduc carbohidrati, scaderea nivelului de LDLc este similara celei obtinute prin inlocuirea cu acizi mononesaturati. Din pacate, substitutia se insoteste frecvent de scaderea HDLc si de cresterea trigliceridelor, efect diminuat in oarecare masura de asocierea de fibre solubile. (3) ~n orice caz, aportul total de carbohidrati nu trebuie sa depaseasca 60% din caloriile zilei, niveluri de aproximativ 50% fiind de dorit la indivizii cu sindrom metabolic. Surse optime de carbohidrati sunt cerealele integrale, legumele si fructele, lactatele cu nivel foarte redus de grasimi.

c) Proteine: influenteaza nesemnificativ fractiunile lipidice din sange. Totusi, substituirea proteinelor animale cu proteine din soia scade intr-o oarecare masura  LDLc. De aceea se considera ca alimentele ce contin proteine din soia pot inlocui cu succes alimentele de origine animala (din punct de vedere al proteinelor), mai ales ca cele din urma aduc lipide saturate hipercolesterolemiante. Cele mai bune surse de proteine in dieta hipocolesterolemianta sunt leguminoasele uscate (inclusiv soia) si, intr-o masura mai mica, ceralele si legumele. Dintre alimentele de origine animala bogate in proteine si sarace in lipide merita amintite: lactatele degresate, albusul de ou, carnea degresata de pui sau de mamifer, carnea de peste slab (cod).

d) Nutrienti aditionali pentru scaderea nivelului de LDLc:

• fibrele solubile: sunt extrem de eficiente in scaderea LDLc, spre deosebire de fibrele insolubile (celuloza). ~n medie, cresterea aportului zilnic de fibre solubile la 5-10 g conduce la o scadere cu 5% a LDLc. ~n consecinta, se recomanda consumul de alimente care sa aduca minimum 5 g zilnic, beneficii mai mari obtinandu-se la ingestii mai importante (10-25 g/zi);
• steroli/stanoli vegetali: efectul de scadere a LDLc este semnificativ. Sterolii vegetali (echivalenti ai colesterolului care se gaseste in produse animaliere) se pot esterifica cu acizi grasi nesaturati formand sterol-esteri cu liposolubilitate crescuta. Astfel ei pot fi introdusi in margarine sau alte alimente, iar prezenta lor este semnalata pe eticheta produsului. Un aport zilnic de 2-3 g de stanoli/steroli vegetali determina o diminuare a LDLc cu 6-15%. Scaderea este mai importanta la pacientii varstnici.

Fara a avea o actiune directa asupra nivelului LDLc, aportul controlat al altor nutrienti poate fi util, indeosebi datorita efectului de scadere a prevalentei bolilor cardiovasculare. Este vorba de acizii grasi omega 3 (indeosebi cei cu lant lung), acidul folic, antioxidanti si de reducerea aportului de sare.

Controlul greutatii

Este un element important in incercarea de a scadea LDLc la persoanele supraponderale sau obeze. El reprezinta treapta urmatoare, dupa dieta, pentru ca se prefera sa nu se supraincarce din primul moment pacientul cu sfaturi dietetice cu mesaj multiplu.

Cresterea nivelului de activitate fizica

Este o recomandare care trebuie facuta pacientului inca de la prima consultatie si trebuie revenit asupra ei in fiecare etapa. Inactivitatea creste riscul de boala cardiovasculara mai ales prin amplificarea componentelor de risc lipidice si nelipidice  ale sindromului metabolic.

Rolul medicului in aplicarea modificarilor terapeutice ale stilului de viata, situatii concrete

Fara dubiu, acest rol este crucial in mentinerea aderentei pacientului la respectivele masuri. Cunostintele, atitudinea si abilitatile motivationale ale medicului vor influenta puternic succesul dietoterapiei. Atitudinea pozitiva, combinata cu evaluarea corecta a dietei, initierea terapiei si controlul in timp sunt de baza pentru aderenta pe termen lung. Responsabilitatile de baza ale medicului includ: aprecierea riscului de boala cardio-vasculara si a dietei, explicarea clara a problemelor cu care se confronta pacientul, decizia asupra planului terapeutic optim si descrierea planului in asa fel incat pacientul sa inteleaga toate elementele impuse. Se va pune accentul pe multiplele beneficii ale modificarilor stilului de viata si pe necesitatea acestor modificari chiar daca se ajunge sa se prescrie si medicamente hipocolesterolemiante.

Exista pacienti cu aderenta redusa, indiferent de eforturile cadrelor medicale. Din diferite motive, acestia nu pot fi convinsi sa isi schimbe dieta. In aceste conditii, singura optiune rezonabila este administrarea de medicamente hipocolesterolemiante.

O alta categorie de pacienti este a celor care isi modifica treptat obiceiurile alimentare. Daca in primele luni aderenta este redusa, ea creste treptat atingandu-se dupa un interval de timp mai lung nivelul optim. Aceasta categorie poate necesita aproximativ un an de consiliere si instruire. S-a constatat ca schimbarile graduale ale dietei sunt prezente mai ales la indivizii care urmeaza si un plan de scadere ponderala.

Exista si o minoritate care, in ciuda eforturilor personale si ale cadrelor medicale, nu obtine raspunsul asteptat la dietoterapie. Mecanismele rezistentei intalnite la aceasta minoritate nu sunt inca suficient intelese. Este important insa ca medicul sa identifice cat mai devreme astfel de indivizi, pentru a nu risca sa ii incadreze in mod nejudicios la categoria celor cu slaba aderenta (si a-i culpabiliza, eventual, pentru aceasta).

In fine, exista si persoane care formeaza categoria celor cu raspuns neadecvat la masurile prezentate in acest articol. Nivelul LDLc este foarte ridicat si raspunde, dar nu intr-o masura suficienta, la dietoterapie. Pentru acesti indivizi, cele trei luni de dietoterapie intense inainte de a se prescrie medicamente nu sunt necesare, dar dieta trebuie urmata in paralel cu administrarea produselor medicamentoase.

Tabel 2. Scaderea procentuala a LDLc in urma modificarilor dietetice (separate si cumulative) (ATPIII, 2002) (1)

Ameliorarea aderentei pacientilor

Chiar cei mai dedicati pacienti pot gasi dificila aderenta la dieta hipocolesterolemianta, mai ales cand consuma frecvent alimente in afara domiciliului.(4) Ei nu stiu, de cele mai multe ori, ce nutrienti contin astfel de preparate. Mai mult, majoritatea respectivelor produse sunt bogate in colesterol, grasimi saturate si calorii. Indiferent de circumstante, medicii reclama faptul ca aderenta pacientilor este scazuta. Ca atare s-au pus la punct metode comportamentale de abordare “strategica” a interventiei necesare pentru obtinerea modificarilor terapeutice ale stilului de viata, dezvoltate pe baza unor principii dejà aplicate in managementul supraponderalitatii si al obezitatii. Din conceptele ce fundamenteaza aceste metode, enumeram cateva:

• strategiile multimodale sunt mai eficiente decat un singur gen de abordare;
• contactul frecvent al cadrelor medicale cu pacientul se asociaza cu o aderenta crescuta;
• aderenta scade cand interventiile sau urmarirea pacientului devin mai rare sau se opresc;
• o intensitate initiala crescuta a interventiei se asociaza cu o aderenta rapida si sustinuta;
• motivarea pacientului este ridicata daca se stabilesc tinte rezonabile.

Alte elemente utile sunt:

• importanta evaluarii dietetice initiale;
• importanta automonitorizarii , care creste gradul de aderenta;
• importanta folosirii unui mesaj pozitiv, sanogenetic, adecvat din punct de vedere al dorintei pacientului de a schimba ceva si al nivelului cultural si educational al acestuia. Mesajul trebuie sa vina din surse care se bucura de incredere, trebuie sa se muleze pe cunostinte anterioare pe care le are pacientul, sa puna accent pe interactivitate si sa aiba in  vedere schimbari rezonabile, graduale si usor de implementat.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. National Institute of Health The National Heart, Lung and Blood Instituteis  National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP III) . Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), september, 2002, disponibil la http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

2. Brouwer IA, Wanders AJ, Katan MB Effect of animal and industrial trans fatty acids on HDL and LDL cholesterol levels in humans–a quantitative review. . PLoS One. 2010 Mar 2;5(3):e9434.

3. Shen H, He L, Price RL, Fernandez ML Dietary soluble fiber lowers plasma LDL cholesterol concentrations by altering lipoprotein metabolism in female guinea pigs. J Nutr. 1998 Sep;128(9):1434-41.

4. Senior V, Marteau TM, Weinman J; Genetic Risk Assessment for FH Trial (GRAFT) Study Group. Self-reported adherence to cholesterol-lowering medication in patients with familial hypercholesterolaemia: the role of illness perceptions. Cardiovasc Drugs Ther. 2004 Nov;18(6):475-81.

Conf. dr. Corina Zugravu

UMF „Carol Davila”, București