Tulburările de comportament alimentar

Rezumat:

Tulburările de comportament alimentar sunt probleme importante care afectează sănătatea fizică și psihică, precum și viața socială și profesională a pacienților. Monitorizarea și tratamentul lor sunt esențiale în vindecare sau evitarea recăderilor și necesită activitatea conjugată a unui grup interdisciplinar de profesioniști.

Cuvinte-cheie: tulburările de comportament alimentar, tratament, alimentație

Abstract:

Eating disorders are important diseases which affect physical and mental health, and the social and professional life of patients. Monitoring and treatment are essential in healing or relapse and require a conjugated activity of an interdisciplinary group of professionals.

Keywords: eating disorders, treatment, alimentation

Cuprins articol

Simptomatologia

Consumul compulsiv de alimente

Comportamentul alimentar restrictiv

Tratament

Bibliografie

Într-un mic studiu realizat prin completarea unor chestionare, desfășurat în Israel, persoane de sex feminin de diverse vârste din mediul urban au fost întrebate ce opinie au despre anorexie. Spre uimirea oamenilor de știință, respondentele s-au arătat invidioase pe persoanele bolnave de anorexie, considerându-le norocoase pentru că sunt slabe și nu au poftă de mâncare. Acest aspect a dovedit încă o dată, dacă mai era nevoie, cât de puține informații se cunosc în legătură cu tulburările de comportament alimentar. Într-adevăr, trăim vremuri în care epidemia mondială de obezitate face ravagii, inclusiv în primii ani de viață. Am devenit cu adevărat obsedați de greutatea corporală și acest lucru poate fi bun, în măsura în care devenim mai atenți la ce și cât mâncăm. Dar aria tulburărilor de comportament alimentar, unde este încadrată și anorexia, nu reprezintă nici pe deoparte soluția ci, din contră, formează o categorie de afecțiuni ce pot conduce la deces și care se tratează în echipe interdisciplinare, unde medicii psihiatri, psihologii și dieteticienii trebuie să conlucreze strâns.

Tulburările de comportament alimentar sunt diverse și, alături de cele majore, anorexia mentală, bulimia și consumul compulsiv de alimente (Binge Eating Disorder – BED), apar și tulburări de genul tulburărilor de comportament alimentar restrictiv (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder – ARFID) [1] sau tulburări al căror tablou este mai vag descris, dar cu implicații nu mai puțin serioase asupra vieții și sănătății individului (alte afecțiuni de hrănire sau alimentație “Other Specified Feeding or Eating Disorder”  – OSFED) și tulburări de hrănire și alimentație nespecifice “Unspecified Feeding or Eating Disorder” – UFED) [2].

Tulburările de comportament alimentar înseamnă modificarea profundă a patternului de alimentație, pe o perioadă lungă de timp. O tulburare de comportament este și consumul alimentar excesiv, dar și cel deficitar. Cauzele tulburărilor de comportament alimentar sunt diverse și studiile efectuate în domeniu nu au putut indica precis o singură motivație.

Până în prezent, știm că ele pot avea la origine senzația de nemulțumire sau preocuparea referitoare la greutate sau forma corpului (localizat sau în ansamblu) sau, după cum sugerează unele studii, necesitatea de a avea control asupra unei componente esențiale a comportamentului zilnic. Dar determinarea socio-culturală a afecțiunilor respective nu este unicul factor cauzator. Sistemele complexe de recompensă de la nivelul sistemului nervos central par a juca și ele un rol bine definit, ca și o anume componentă genetică, sugerată inițial de apariția acestor probleme la gemeni [3,4].

Dacă debutul unei tulburări de comportament alimentar poate fi pur și simplu consumul unor porții mai mari sau mai mici de mâncare, evoluția tendinței de a mânca prea mult sau prea puțin scapă de sub control și intră în sfera patologicului.

Cel mai adesea, o tulburare de acest gen debutează în adolescență sau în prima perioadă a vârstei de adult. Cercetări recente, însă, surprind debutul afecțiunilor respective și la copil sau la adultul vârstnic. Ele trebuie văzute nu ca fiind un eșec de comportament din cauza unei slăbiciuni a puterii de decizie a individului, ci ca afecțiuni în care modelul patologic de alimentație evoluează în bună parte independent de puterea de decizie a individului, mai ales că se știe demult că tulburările apar frecvent în asociere cu alte afecțiuni psihiatrice, cum ar fi sindromul depresiv sau cel anxios, precum și alături de diverse adicții [5].

Principala problemă a tulburărilor de comportament alimentar, dincolo de afectarea profundă a interrelaționării cu mediul social și familial al individului o reprezintă efectele devastatoare asupra metabolismului, soldate cu complicații multiple și, în extremis, cu decesul pacientului.

Simptomatologia

Fiind vorba de afecțiuni grave psihiatrice, tabloul care permite diagnosticarea este descris cu precizie in DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [6,7].

De remarcat că diferitele variante de diagnostic, așa cum apar în diferite ediții ale DSM au reprezentat încercări de a ameliora precizia diagnosticului și de a elimina (sau mai degrabă de a restrânge) aria  de tulburări neprecizate, tocmai în scopul de a permite o mai bună abordare clinică și psihologică a pacientului.

În continuare vom prezenta unele caracteristici ale celor mai importante tulburări de comportament alimentar, cu sublinierea că nu recomandăm cititorului nespecialist să încerce diagnosticarea lor sau să sugereze unui pacient un astfel de diagnostic. Ele se vor a fi o simplă inițiere într-un tablou foarte complex, inițiere a cărei finalitate trebuie să fie îndrumarea către medicul specialist psihiatru.

Anorexia nervosa

Este o boală caracterizată prin restrângerea majoră și de durată a aportului de alimente, alături de existența unui sentiment de teamă față de supraponderalitate și față de câștigul în greutate. Întotdeauna se asociază tulburări de percepție generală sau localizată a greutății corporale. În dese cazuri, chiar dacă pacientul e de acord că nu este supraponderal, își vede abdomenul sau coapsele ca exagerat de mari, fără ca aceasta să aibă corespondență cu realitatea. Un pacient cu anorexie se vede, în mod clasic, ca fiind supraponderal sau obez, când în realitate este mult sub greutatea normală.

Principalele manifestări sunt:

• Pierderi importante în greutate
• Fobia creșterii în greutate
• Tulburări de evaluare a greutății și formei corpului
• Preocupare obsesivă față de calorii și alimentație
• Preferința de a mânca singur
• Depresie
• Tulburări de troficitate a fanerelor, apariția de lanugo
• Amenoree
• Hipotensiune, bradicardie, anemie
• Letargie.

Pacientul își măsoară obsesiv greutatea sau circumferințele zonelor care i se par exagerat de „grase”. Stima de sine este influențată mult de variațiile de greutate corporală. O creștere a acesteia este percepută ca un eșec esențial. Un element important este lipsa percepției comportamentelor adiacente ca fiind aberante. Pacientul nu sesizează că se comportă anormal din niciun punct de vedere. Complicațiile sunt multiple, cele cardiovasculare, de scădere a imunității și psihoneurologice fiind cele mai importante.

Bulimia nervosa

Se caracterizează prin episoade recurente de mâncat compulsiv (cantități mari de alimente concentrate caloric sunt ingerate în perioade scurte de timp – binge eating) și prin senzația de lipsă de control a actului respectiv. După episodul de „binge”, subiectul încearcă să compenseze prin inducerea vomei, administrarea de laxative sau diuretice, prin post absolut sau prin exerciții fizice exagerate ca timp și intensitate. Aceasta deoarece, spre deosebire de pacientul anorexic, cel cu bulimie este conștient de comportamentul alimentar anormal. În plus, greutatea sa corporală este adesea aproape de normal sau chiar superioară acestuia.

Alte simptome ar fi:

• Depresie sau tulburări afective diverse
• Menstre neregulate
• Eroziuni dentare
• Pirozis cauzat de esofagită indusă de vomă
• Colita din cauza adminstrării de laxative
• Probleme renale și electrolitice din cauza diureticelor
• Deshidratare din cauza inducerii de vome.

Pacientul este, așa cum spuneam, conștient de comportamentul neadecvat, deci încearcă să se ascundă de anturaj sau familie. Elementele declanșatoare ale episoadelor de binge sunt stările negative de spirit (vină, teamă), interacțiunile stresante cu anturajul, percepția negativă a greutății sau formei corpului, plictiseala etc.

Consumul compulsiv de alimente

Se caracterizează prin episoade recurente de binge, în decursul cărora există sentimentul de lipsă de control asupra ingestiei de alimente [8]. Ca și în cazul bulimiei, binge înseamnă consumul unei cantități de alimente cu mult mai mari decât cea consumată în condiții similare, în aceeași perioadă de timp, de către cei mai mulți oameni. Dar spre deosebire de bulimie, nu urmează comportamente compensatorii, motiv pentru care indivizii sunt supraponderali sau obezi.

Printre criteriile importante de caracterizare a afecțiunii sunt:

• Episoade de binge apărute măcar o dată pe săptămână, timp de 6 luni
• Consum alimentar cu mult mai rapid decât normal
• Consum de alimente în cantitate mare și în lipsa senzației de foame
• Consum de alimente până când apare o senzație de disconfort marcat
• Sentimentul de dezgust față de propria persoană după un astfel de episod.

Comportamentul alimentar restrictiv

Se caracterizează prin evitarea sau restricția în ceea ce privește ingestia de alimente. Pacienții au o lipsă totală de interes în ceea ce privește consumul de alimente, în urma unei experiențe anterioare negative. Adesea, boala debutează în copilărie, iar părinții descriu copilul ca având un apetit dificil, ca fiind mofturos etc. Este de multe ori asociată cu autismul.

Printre criteriile de diagnostic amintim:

• Pierderea semnificativă în greutate
• Eșec de creștere la copil
• Deficiențe nutriționale semnificative
• Nu poate participa la perioade de consum de alimente în colectivitate.

Boala ruminantă

Se caracterizează prin regurgitarea cu repetiție a mâncării după fiecare masă. Indivizii înghit mâncarea, fără a manifesta senzații de vomă sau dezgust, dar o readuc în cavitatea bucală, o mestecă și o înghit din nou sau o scuipă. Cel mai adesea, comportamentul e descris ca involuntar.

Câteva caracteristici sunt:

• Regurgitarea nu e cauzată de boli digestive
• Copiii nu cresc corespunzător și pierd în greutate
• Malnutriție
• Comportamentul este ascuns de anturaj, prin mimarea tusei
• Se evită consumul de alimente în context social (de exemplu, la școală).

Debutul bolii poate fi oricând. În cazul indivizilor cu deficit de dezvoltare psihică, gestul pare a avea o funcție de auto-calmare sau auto-stimulare, ca și legănatul sau mișcările repetitive de lovire a capului.

Tratament

Trebuie subliniat că tulburările de comportament alimentar sunt curabile și că abordarea precoce este, ca și în alte boli, un element important în rezolvarea rapidă și în evitarea recăderilor. Latura nutrițională, dietetică, este numai o componentă a tratamentului și ea rămâne de eficiență temporară, dacă boala nu este abordată pe toate planurile. Reamintim că planul de tratament  trebuie să fie complex, el necesitând atât consiliere nutrițională, cât și, cel mai adesea, management medicamentos și consiliere psihologică. În anorexie se începe cu  restabilirea greutății, tratamentul tulburărilor psihologice, și se continuă cu reducerea sau chiar eliminarea comportamentelor care au declanșat boala și cu prevenirea recidivelor.

Antidepresivele și antipsihoticele pot contribui, după unii cercetători, în accelerarea recuperării. Psihoterapia trebuie să cuprindă adesea și familia, studiile arătând că la pacientul tânăr acest mod de abordare este cel mai eficient. Uneori e necesară spitalizarea, atunci când afecțiunea a condus la tulburări somatice ce pot pune în pericol viața sau când tulburările psihice și comportamentale asociate sunt grave. Prognosticul e diferit în funcție de individ, evoluția fiind de cele mai multe ori cronică. În cazuri rare apare și decesul, cauzat cel mai frecvent de stop cardiac, tulburări hidroelectrolitice sau suicid.

În cazul bulimiei, scopul central este reducerea sau eliminarea comportamentului de binge și a comportamentelor asociate „de eliminare” (vomă, exerciții, laxative etc.). Cele mai eficiente s-au dovedit a fi: consilierea psihologică (mai ales terapia cognitivă comportamentală) și folosirea de antidepresive (fluoxetin), ultimele putând reduce comportamentele deviante, șansele de recidivă și depresia/anxietatea asociate.

Studii contemporane caută soluții, bazându-se pe cunoașterea patofiziologiei tulburărilor de comportament alimentar și urmăresc influențarea unor circuite neuronale, a unor neurotransmițători sau hormoni, cum ar fi folosirea de molecule semnalizatoare sau a receptorilor sistemelor de autoreglare (serotonina, norepinefrina, glutamatul), opioide, canabinoide și dopamina (pentru sistemul hedonic) sau histamina, grelina, leptina, insulina și GLP 1 (pentru sistemul homeostatic hipotalamic) [9]. Studii recente asupra implicațiilor microbiomului intestinal deschid noi perspective de abordare pentru perioada următoare [10,11,12].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Zimmerman J, Fisher M. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID). Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2017 Apr;47(4):95-103.
2. Mustelin L, Lehtokari VL, Keski-Rahkonen A Other specified and unspecified feeding or eating disorders among women in the community. Int J Eat Disord. 2016 Nov;49(11):1010-1017.
3. Berridge K ‘Liking’ and ‘wanting’ food rewards: Brain substrates and roles in eating disordersPhysiol Behav. 2009 Jul 14; 97(5): 537–550.
4. Berrettini, W The Genetics of Eating Disorders Psychiatry (Edgmont). 2004 Nov; 1(3): 18–25.
5. von Hausswolff-Juhlin Y, et al.The neurobiology of eating disorders–a clinical perspective. Acta Psychiatr Scand. 2015 Apr;131(4):244-55.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5(5th ed.). (2013). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
7. Hoek HW, van Elburg AA. Feeding and eating disorders in the DSM-5. Tijdschr Psychiatr. 2014;56(3):187-91.
8. Zimmerman J, Fisher M. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID). Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2017 Apr;47(4):95-103.
9. Himmerich H, Treasure J. Psychopharmacological advances in eating disorders. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Oct 5:1-14.
10. Glenny EM, Bulik-Sullivan EC, Tang Q, Bulik CM, Carroll IM Eating Disorders and the Intestinal Microbiota: Mechanisms of Energy Homeostasis and Behavioral Influence. Curr Psychiatry Rep. 2017 Aug;19(8):51.
11. Borgo F et all. Microbiota in anorexia nervosa: The triangle between bacterial species, metabolites and psychological tests.PLoS One. 2017 Jun 21;12(6).
12. Lam YY, Maguire S, Palacios T, Caterson ID.Are the Gut Bacteria Telling Us to Eat or Not to Eat? Reviewing the Role of Gut Microbiota in the Etiology, Disease Progression and Treatment ofEating Disorders.Nutrients. 2017 Jun 14;9(6).

Conf. dr. Corina Zugravu

UMF „Carol Davila”, București