Vitamina D, intre normal si patologic – partea a 2-a

Dr. Cristina Patricia Dumitrescu, Dr. Camelia Procopiuc, Institutul National de Endocrinologie „C.I. Parhon” Bucuresti

Rezumat:

Deficitul vitaminei D are consecinte importante: la copil provoaca boala numita rahitism, iar la adulti provoaca osteomalacia. Determina, in paralel, scaderea fortei musculare si dureri musculare. Sursa principala de vitamina D in organism o reprezinta expunerea pielii la soare. Exista putine alimente care contin vitamina D. Suplimentarea cu vitamina D este recomandata la copiii pana la varsta de 18 ani in scopul prevenirii carentei de vitamina D si al asigurarii unei dezvoltari normale a scheletului si atingerii unei mase osoase optime. Suplimentarea cu vitamina D este recomandata si la adulti in scopul maximizarii sanatatii osoase si musculare. Deficitul de vitamina D se diagnosticheaza prin dozarea 25 (OH) D. Se recomanda tratarea deficitului de vitamina D.

Abstract:

Vitamin D deficiency has important health consequences: it determines the disease called “rickets” in children and osteomalacia in adults. It also determines the decrease of muscular strength and muscular pain. The main source of vitamin D is the exposure of the skin to natural sunlight. Few foods contain vitamin D naturally. Vitamin D supplementation is recommended in children up to 18 to prevent vitamin D deficiency, to allow a normal development of the skeleton and to attain an optimal bone mass. Vitamin D supplementation is also recommended in adults for maximizing bone and muscular health. Vitamin D deficiency is confirmed by measuring 25 (OH) D. It is recommended to treat Vitamin D deficiency.

Consecintele deficitului de vitamina D

Deficitul de vitamina D determina tulburari in metabolismul calciului, fosforului si osului. Deficitul vitaminei D determina scaderea absorbtiei intestinale a calciului si fosforului din alimente. Aceasta scadere a absorbtiei digestive a calciului si fosforului duce la cresterea secretiei de parathormon (PTH). Hiperparatiroidismul secundar rezultat are ca scop mentinerea unor valori normale de calciu in sange prin mobilizarea calciului din schelet, dar si cresterea eliminarii renale a fosforului. Cresterea activitatii osteoclastice induse de PTH determina scaderea globala a densitatii minerale osoase determinand osteopenie si osteoporoza. La copiii la care mineralizarea scheletului nu este inca finalizata pot aparea deformari osoase cunoscute ca „rahitism”. La adultul care a atins masa osoasa maxima si la care cartilajele de crestere sunt inchise si exista suficienta masa minerala la nivelul scheletului nu apar deformari osoase, ci osteomalacia, care se insoteste de scaderea densitatii minerale osoase, dureri in oase si muschi. Deficitul de vitamina D provoaca si slabiciune musculara; copiii afectati pot avea dificultati la mers sau postural, iar varstnicii au risc crescut de a se impiedica si a cadea, crescand astfel riscul de fracturi (1,2,3).

Sursele de vitamina D

Sursa majora de vitamina D o reprezinta expunerea la soare, in special intre orele 10 si 15 in timpul primaverii, verii, toamnei. Vitamina D produsa in piele are o durata de viata in sange dubla, comparativ cu vitamina D ingerata. Daca un adult care este imbracat in costum de baie se expune la o doza de UV minim necesara pentru a provoca un usor eritem, va produce o cantitate de vitamina D echivalenta cu ingestia a 10 000 UI – 25 000 UI (4).
Producerea de vitamina D la nivelul pielii este redusa de numerosi factori ca: pigmentarea pielii, imbatranirea, aplicarea de creme de protectie solara. Variatiile in unghiul sub care ajung radiatiile solare datorate variatiilor de latitudine, anotimpul, momentul zilei influenteaza in mod dramatic producerea de vitamina D in piele.
Exista putine alimente care sa contina vitamina D2 sau D3 (tabel 1).

Tabel 1. Surse alimentare de vitamina D2 si D3

Surse naturale Continutul de vitamina D
Ulei din ficat de cod 400 – 1000 UI/lingurita: vitamina D3
Somon conserva 300 – 600 UI/100 g: vitamina D3
Sardine conserva 300 UI/100 g: vitamina D3
Macrou conserva 250 UI/100 g: vitamina D3
Ton conserva 236 UI/100 g: vitamina D3
Galbenusul de ou 20 UI/galbenus: vitamina D2

In SUA si Canada, laptele este suplimentat cu vitamina D, la fel sunt si unele produse de paine, cereale, iaurturi, sucuri de portocale, branzeturi. In Europa, majoritatea tarilor nu suplimenteaza laptele cu vitamina D, deoarece in anii 1950 au fost numeroase cazuri de intoxicatie cu vitamina D la copiii mici. In prezent, doar Suedia si Finlanda fortifica laptele cu vitamina D, dar in mai multe tari europene, vitamina D este suplimentata in margarina, paine, cereale (4,5).
Produsele de multivitamine contin 400 – 1000 UI de vitamina D2 sau D3.

Recomandare

1. Societatea Americana de Endocrinologie recomanda screeningul deficitului de vitamina D la grupele de pacienti cu risc pentru deficitul de vitamina D prin dozarea 25 (OH) D (tabel 2).

Tabel 2.
Indicatiile screeningului pentru deficit de vitamina D
Rahitismul
Osteomalacia
Osteoporoza
Boala renala cronica
Insuficienta hepatica
Sindroame de malabsorbtie
Fibroza chistica
Boli inflamatorii intestinale
Boala Crohn
Chirurgie bariatrica
Enterita de iradiere
Hiperparatiroidismul
Medicamente
Anticonvulsivante
Glucocorticoizi
Medicatia pentru HIV
Antifungice
Cholestiramina
Copiii si adultii africani, hispanici
Femeile insarcinate sau care alapteaza
Persoane varstnice cu istoric de cazaturi
Persoane varstnice cu istoric de fracturi nontraumatice
Copii si adulti obezi (BMI> 30 kg/m2)
Boli granulomatoase
Sarcoidoza
Tuberculoza
Histiplasmoza
Coccidiomicoza
Berilioza
Unele limfoame

2. Ingestia zilnica de vitamina D recomandata de catre IOM (Institute of Medicine) este de 400 UI/zi (10 mcg) pentru copii 0-1 an si 400 – 600 UI/zi pentru copiii cu varsta de 1-18 ani. Pentru copiii cu risc crescut pentru deficitul de vitamina D, dozele recomandate sunt mai mari, mergand pana la 1000 UI/zi.
Factorii de risc pentru deficitul de vitamina D la nou-nascut sunt: alaptarea fara suplimentarea vitaminei D, pielea hiperpigmentata, deficitul matern de vitamina D. In timpul vietii intrauterine, fatul este total dependent de mama pentru vitamina D. 25 (OH) D traverseaza placenta de la mama la fat; deoarece timpul de injumatatire al 25 (OH) D este de 2-3 saptamani, nou-nascutul poate ramane cu o cantitate suficienta vitamina D timp de cateva saptamani dupa nastere daca mama a avut suficienta vitamina D. Din pacate, studiile arata ca majoritatea femeilor insarcinate au deficit de vitamina D.

Laptele uman si colostrul, ca si laptele de vaca are putina vitamina D, asa incat bebelusul alimentat exclusiv la san risca sa prezinte deficit de vitamina D, in special in timpul iernii, cand nici el, nici mama nu se expun la lumina solara.
Studiile arata ca aportul de vitamina D intre 340 – 600 UI/zi are efect maxim pe cresterea lineara a bebelusilor. Pe de alta parte, deficitul vitaminei D si rahitismul au consecinte negative severe pe cresterea si dezvoltarea osoasa si potentiale consecinte pe densitatea osoasa si masa osoasa maxima care se ating dupa varsaa de 20 ani.
Copiii cu varste intre 9 si 18 ani au un salt de crestere staturala caracterizat printr-o crestere importanta a necesarului de calciu si fosfor in scopul maximizarii mineralizarii scheletului. In timpul pubertatii, metabolizarea 25 (OH) D in 1,25 (OH)2 D creste, si aceasta sporeste eficienta absorbtiei intestinale a calciului si fosforului alimentar in scopul satisfacerii nevoilor mari ale scheletului in cursul procesului de crestere si maturizare rapida pubertara.

La aceste argumente privind necesitatea suplimentarii cu vitamina D de la nastere pana la 18 ani se adauga, in ultima vreme, argumentele aduse de numeroase studii care sugereaza un efect benefic al suplimentarii cu vitamina D in reducerea riscului de aparitie a diabetului zaharat de tip 1, al gripei etc.

Pentru adultii cu varsta cuprinsa intre 19 si 50 ani, ES recomanda suplimentarea vitaminei D cu cel putin 600 UI/zi in scopul maximizarii sanatatii osului si a functiei musculare. Pentru adultii cu varste cuprinse intre 50 si 70 ani si peste 70 ani se recomanda suplimentarea vitaminei D cu cel putin 600 – 800 UI/zi. Pentru femeile insarcinate sau care alapteaza se recomanda suplimentarea vitaminei D cu cel putin 600 UI/zi, dar o suplimentare de cel putin 1500 – 2000 UI/zi ar fi necesara.

Tratamentul si prevenirea deficitului de vitamina D

La copiii cu varsta 0-1 an care au deficit de vitamina D se recomanda tratament cu vitamina D2/D3 2000 UI/zi sau 50 000UI/saptamana, timp de 6 saptamani, pentru obtinerea unui nivel sangvin al vitaminei D > 30 ng/ml, urmat de terapie de mentinere cu 400 – 1000 UI/zi.
La copii cu varsta 1-18 ani care au deficit de vitamina D se recomanda tratament cu vitamina D2/D3 2000 UI/zi sau 50 000 UI/saptamana pentru cel putin 6 saptamani, pentru obtinerea unui nivel sangvin al vitaminei D > 30 ng/ml, urmat de terapie de mentinere cu 600 – 1000 UI/zi.
La adultii cu deficit de vitamina D se recomanda terapie cu vitamina D2/D3 50.000 UI/saptamana pentru 8 saptamani sau 6000 UI/zi pentru a atinge un nivel sangvin al vitaminei 25 (OH) D > 30 ng/ml, urmat de terapie de mentinere cu doze de 1500 – 2000 UI/zi.
La pacientii cu deficit de vitamina D care asociaza obezitatea sau sindroame de malabsorbtie sau care fac tratamente ce afecteaza metabolismul vitaminei D se recomanda doze mai mari: cel putin 6000 – 10000 UI/zi pentru tratarea deficitului si apoi doze de mentinere de 3000 – 6000 UI/zi.

Aceste recomandari privind suplimentarea cu vitamina D au ca scop asigurarea sanatatii sistemului osteo-muscular si prevenirea rahitismului la copii si a bolii osoase la adult. La dozele recomandate, riscul de toxicitate al vitaminei D este aproape inexistent. In orice domeniu medical, cunostintele noi se acumuleaza rapid si aceste recomandari trebuie sa fie revizuite periodic (1).

Bibliografie:

1. Michael F. Holick, Neil C. Binkley, Heike A. Bischoff-Ferrari, Catherine M. Gordon, David A. Hanley, Robert P. Heaney, M. Hassan Murad, and Connie M. Weaver; Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline; J Clin Endocrinol Metab 96: 1911–1930, 2011.

2. Greer FR; Defining vitamin D deficiency in children: beyond 25-OH vitamin D serum concentrations.; Pediatrics. 2009 Nov;124(5):1471-3. doi: 10.1542/peds.2009-2307. Epub 2009 Oct 26.

3. C. Dumitrescu, A. Caragheorgheopol, I. Gherlan, A. Brehar, A. Padure, M. Olaru, C. Procopiuc; Vitamin D in short children on Growth Hormone Therapy: effects of vitamin D status and vitamin D supplementation on response to Growth Hormone Therapy and on glucose homeostasis; Acta Endocrinologica 2014.

4. HolickMF2007 Vitamin D deficiency.NEngl JMed357:266–281.

5. Holick MF, Chen TC 2008 Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 87:1080S–1086S.