Aspirina în prevenția primară

Rezumat:

Bolile cardiovasculare reprezentate de boala cardiaca ischemica si accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezinta cauzele principale de mortalitate din lume¹, conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii. Aspirina, in doza mica, s-a dovedit eficienta in prevenirea afectiunilor atero-trombotice vasculare (infarct miocardic non-fatal, accidente vasculare cerebrale non-fatale) la pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta. In ceea ce priveste preventia primara, la pacienti fara boala cardiovasculara cunoscuta sau la cei cu risc moderat-crescut de a dezvolta afectiuni cardiovasculare, lucrurile nu sunt asa clare. Scopul acestui articol este de a evalua dovezile actuale privind eficienta aspirinei in preventia primara a bolilor cardiovasculare sau alte conditii.

Abstract:

Cardiovascular diseases represented by ischemic heart disease and strokes are the leading causes of mortality worldwide, in accordance to World Health Organisation¹. Low dose aspirin, prooved to be effective in preventing atherothrombotic vascular diseases (non fatal myocardial infarction, non fatal strokes) in patients with known cardiovascular disease. The role of aspirin in primary prevention, in patients without known cardiovascular disease, or those with moderated or high risk of developing cardiovascular disease, is still a subject of debate. The purpose of this article is to evaluate the evidence regarding the efficiency of aspirin in the primary prevention of cardiovascular diseases, and other conditions of debate.

Introducere

Bolile cardiovasculare reprezentate de boala cardiaca ischemica si accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezinta cauzele principale de mortalitate din lume¹, conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii. Aspirina in doza mica s-a dovedit eficienta in prevenirea afectiunile atero-trombotice vasculare (infarct miocardic non-fatal, accidente vasculare cerebrale non-fatale) la pacientii cu boala cardiovasculara preexistenta conform rezultatelor unei metaanalize care cuprinde 16 studii randomizate si controlate (SRC) de preventie secundara. In ceea ce priveste preventia primara, la pacienti fara boala cardiovasculara cunoscuta sau la cei cu risc moderat-crescut de a dezvolta afectiuni cardiovasculare, lucrurile nu sunt asa de clare. Scopul acestui articol este de a evalua dovezile actuale privind eficienta aspirinei in preventia primara a bolilor cardiovasculare sau a altor conditii patologice.

Ce este aspirina si cum actioneaza ea? Acidul acetilsalicilic (aspirina) in doza mica (75-100mg) inhiba ireversibil prin acetilare, ciclooxigenaza 1(COX1), a plachetelor sangvine. Astfel, blocheaza producerea de tromboxan (TXA2), inhiband practic agregarea plachetara.

In momentul de fata, avem dovezi privind aspirina in preventia primara, de la 9 studii clinice incheiate, care au recrutat peste 100.000 de participanti, care au fost urmariti timp de aproximativ 6 ani. In acest interval de timp, s-au inregistrat 4000 de evenimente vasculare semnificative, cu o rata anuala medie de aproximativ 0,6%, variind de la 0,25 pana la 2% in lotul control². Aspirina a redus evenimentele vasculare semnificative cu aproximativ 0,07% pe an (0,51% pe an in grupul pacientilor tratati cu aspirina versus 0,57% pe an in lotul martor). Conform Ghidurilor Europene privind Preventia Bolilor Cardiovasculare, aspirina nu poate fi recomandata in preventia primara din cauza raportului beneficiu/risc neconcludent³. In acelasi sens, nu este deloc surprinzator faptul ca Food And Drug Administration (FDA) nu a aprobat o indicatie in ceea ce priveste folosirea aspirinei in preventie primara.

In aceste conditii, de ce este aspirina folosita in mod liber pentru preventie primara?

Rezultatele din numeroase trialuri au fost prezentate si interpretate tinand cont de efectele favorabile ale aspirinei derivate din obiectivele secundare ale studiilor, neglijandu-le practic pe cele neutre sau chiar negative care reieseau din obiectivele primare ale acestora. In al doilea rand, rezultatele multor metaanalize au fost suprainterpretate din punctul de vedere al dovezilor si sigurantei in loc sa genereze ipoteze bazate pe un efect real care sa fie testate in trialuri ulterioare. In acest sens, rezultatele metaanalizei Antithrombotic Trialists’ (ATT) au aratat o reducere cu 12% a evenimentelor majore vasculare, datorita reducerii cu o cincime a infarctului miocardic non fatal, totusi aceste date nu au o putere statistica convigatoare⁴ si de aceea aceste aspecte ar trebui demonstrate in studii ulterioare.

Beneficiile aspirinei

Exista dovezi din 6 studii clinice care arata reducerea evenimentelor coronariene la pacientii cu boala cardiaca ischemica clinic manifesta, la pacientii tratati cu doza mica de aspirina. Cu toate acestea, mortalitatea de orice cauza este similara in ambele grupuri². Acest lucru poate fi explicat prin faptul ca aspirina poate ascunde modul de prezentare al evenimentelor coronariene, avand in vedere incidenta mai mare a infarctelor silentioase si a mortii subite cardiace la pacientii tratati cu aspirina⁵.

Aspirina in doza mica are un efect mai redus in ceea ce priveste reducerea numarului de AVC-uri ischemice. Cu toate acestea, este recomandata in tratamentul acut si in preventia secundara a pacientilor cu evenimente cerebrovasculare⁶. Desi aspirina creste riscul cu AVC hemoragic, aceasta este folosita in preventia secundara a AVC-urilor ischemice, avand in vedere faptul ca, in caz de un nou AVC, mecanismul fiziopatologic, cel mai probabil, va fi similar⁷.

Rothwell si colegii au analizat 6 SRC de preventie primara in care, folosindu-se aspirina in doza mica vs control, s-au studiat efectele pe evenimente vasculare majore, pe incidenta cancerului si cel al hemoragiilor majore extracraniene. Dupa 3 ani de urmarire, singurul efect favorabil al aspirinei s-a observat in reducerea incidentei cancerului⁸.

Riscurile aspirinei

Echilibrul dintre prevenirea trombozei si aparitia sangerarii depinde de riscul trombotic si hemoragic al pacientului. Astfel, la pacientii cu risc cardiovascular scazut (<1% per an), beneficiul este mult prea mic in raport cu riscul mare de sangerare. In schimb, la cei cu risc cardiovascular crescut (>3% per an), beneficiul dat de prevenirea ocluziei vasculare depaseste riscul hemoragic⁴. Factorii de risc care predispun la hemoragii sunt: istoricul de afectiuni gastrointestinale, fumatul, diabetul zaharat, sexul masculin, tensiunea arteriala crescuta, indicele de masa corporala crescut⁷.

Complicatiile induse de aspirina par sa fie legate de doza care variaza intre 30-1300 mg pe zi. Astfel, pare sa existe un raspuns legat de doza, si anume, dozele mici de aspirina inhiba COX1 de la nivelul plachetelor, in timp ce dozele mai mari inhiba si COX1 de la nivelul mucoasei gastrointestinale⁴. Cu toate astea, exista hemoragii gastrointestinale si la doze de 30-50mg de aspirina pe zi. In cele 6 SRC realizate de Rothwell si colegii, in care s-a administrat aspirina doza mica versus control, odds ratio pentru hemoragii majore extracraniene a fost de aproximativ 2.0 in primii 3 ani de urmarire⁹. Se stie faptul ca inhiband secretia acida, riscul de ulcere asociat consumului de antiinflamatoare nesteroidiene este redus. La pacientii cu istoric de ulcer, asocierea omeprazolului la o doza mica de aspirina si eradicarea Helycobacter pylori timp de 6 luni au dus la o rata similara de hemoragii⁴.

Substantial mai putine informatii se cunosc despre hemoragiile intracraniene si consumul de aspirina. Conform ATT, excesul absolut de hemoragii intracraniene a fost <1 la 1000 de pacienti per an, risc usor mai crescut la cei cu afectiuni cerebro-vasculare.

Preventia cancerului

Pana la ora actuala nu exista dovezi si studii controlate si randomizate care sa demostreze preventia cancerului prin consumul de aspirina. O analiza pe termen lung a unor studii randomizate de preventie primara a aratat faptul ca aspirina in doza mica a redus incidenta si mortalitatea data de cancerul colorectal dupa 8-10 ani^10,11 si a redus mortalitatea prin cancere de orice tip dupa 5-15 ani¹². Acest lucru a fost confirmat de o metaanaliza a 6 studii de preventie primara care a aratat o reducere a incidentei cancerului dupa o perioada de urmarire de 3 ani si o reducere a mortalitatii prin cancer dupa 5 ani⁹. Cu toate acestea, aceste trialuri de preventie primara nu au avut drept obiectiv primar incidenta si mortalitatea prin cancer iar cele mai mari trialuri de preventie primara nu au nicio dovada asupra efectelor aspirinei pe cancer.

Concluzii

Exista un beneficiu net in ceea ce priveste aspririna in doza mica la pacientii cu boala cardiovasculara preexistenta. In schimb, in cazul preventiei primare, beneficiul acesteia, adaugat altor metode mai consacrate (antihipertensivele, statinele), nu depaseste riscurile, conform dovezilor de la ora actuala. Este nevoie de cel putin un studiu major pentru preventie primara care sa analizeze beneficiul si riscul aspirinei in prevenirea evenimentelor cardiovasculare, dar si a cancerului.

Iernici Georgiana Alexandra^1,2
¹Spitalul Clinic Colentina
² Facultatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Bibliografie:

The top 10 causes of death. World Health Organization; 2011 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
Low dose aspirin in primary prevention: cardioprotection, chemoprevention, both or neither? Carlo Patrono, European Heart Journal 14 June, 2013
European Guidelines on Cardiovascular Disease prevention in clinica practice (version 2012) Eur Heart J 2012
Low dose aspirin for the prevention of atherotrombosis, N Engj J Med 2005
Is aspirin useful in primary prevention? John G.F. Cleland Eur Heart J 2012
Antithrombotic and trombolytic therapy for ischemic stroke Chest 2008
Aspirin in primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised reials Lancet 2009
Short term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality and non-vascular death Rothwell PM et al, Lancet 2012
Short term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality and non-vascular deaths. Rothwell PM, Lancet 2012
Effect of aspirin on long term rick of colorectal cancer; Consistent evidence from randomized and observational studies Lancet 2007 Flossman E, Rothwell PM
Effect of daily aspirin on colorectal cancer incidence and mortality Lancet 2010, Rotwell PM et al
Effect of daily aspirin on long term risk of death due to cancer Rotwell el al, Lancet 2011