Disfuncția erectilă: certitudini farmacologice și perspective fitoterapeutice

Disfuncţia erectilă este o realitate zilnică incomodă ce afectează milioane de persoane din lume, având la bază mecanisme fiziopatologice complexe, atât periferice cât şi centrale, însa incomplet elucidate. În acest articol ne-am propus să abordăm problematica disfuncţiei erectile din punct de vedere fizio-patologic şi să propunem câteva soluţii terapeutice. Deşi incidenţa acestei afecţiuni este în creştere, tot mai puţini pacienţi reuşesc să îşi învingă disconfortul psihologic şi să se adreseze medicului specialist. Cei mai mulţi recurg la automedicaţie pe baza informaţiilor găsite în presă ori pe internet. În aceste condiţii, intervenţia farmacistului este absolut necesară pentru a preveni abuzul de medicamente, pentru a reduce riscul reacţiilor adverse si pentru a asigura o farmacoterapie individualizată, lucruri imposibil de realizat fără cunoştinţe temeinice de fiziologie şi farmacologie.

Introducere

Aproximativ 5-20% dintre bărbaţi suferă de disfuncţie erectilă de la moderată până la severă. Ultimii 20 de ani de cercetare în fiziologia erectilă au evidenţiat incidenţa în plină ascensiune la nivel global a acestei boli, predominant de origine vasculară. Din momentul introducerii in terapeutica a sildenafilului, a avut loc o renaştere a interesului faţă de disfuncţia sexuală şi o creştere a numărului de pacienţi care admit că au aceasta boală, diagnosticarea ei bazându-se pe istoricul medical şi sexual, inclusiv pe chestionarele validate, cum ar fi IIEF (International Index for Erectile Function) [2].

Disfuncţie erectilă – Consideraţii generale

Disfuncţia erectilă este cea mai frecvent studiată tulburare sexuală de cauza mixtă, predominant organică sau psihogenă, fiind caracterizată prin incapacitatea de a obţine o erecţie adecvată pentru o activitate sexuală satisfăcătoare. Acest tip de impotenţă poate fi cauzat de numeroşi factori: psihologici, neurologici, hormonali sau vasculari precum şi de administrarea unor medicamente pentru diverse afecţiuni (hipertensiune arterială, ateroscleroză, dislipidemie, tumori, traumatisme craniene, hipo sau hipertiroidism, diabet zaharat, experienţe sexuale eşuate, educaţie sexuală deficitară, cauză iatrogenă etc.) [3,17].

Unul din cele mai ample studii privind disfuncţia erectilă: “The Massachusetts Male Aging Study” a evidenţiat faptul că prevalenţa disfuncţiei sexuale creşte odată cu înaintarea în vârstă, afectând până la jumătate din populaţia de sex masculin cu varsta cuprinsă între 40 şi 70 de ani. Astfel, pe măsură ce populaţia îmbătrâneşte, se estimează că prevalenţa disfuncţiei erectile se va dubla de la 152 de milioane de oameni în 1995 la 322 de milioane în 2025, ceea ce implică o reevaluare serioasă a strategiilor terapeutice privind disfuncţia erectilă [6].

Neuromediatorii chimici şi funcţia erectilă [3,17]

Catecolaminele – dopamina (creşterea concentraţiei de dopamină în creier stimuleaza erecţia), adrenalina, noradrenalina, sistemul GABA – ergic, serotonina (reducerea activităţii sexuale prin stimularea receptorilor 5-HT₂ indusă de creşterea concentratiei de serotonină), acetilcolina sunt neuromediatorii chimici implicaţi în stimularea activităţii sexuale.

La nivel periferic, stimularea erecţiei este asigurată de:

• VIP (peptid intestinal vasoactiv) creşte nivelul AMPc prin stimularea enzimei adenilat ciclază, inducând relaxare vasculară şi favorizând erecţia;
• NO (oxid de azot) creşte concentraţia GMPc la nivelul corpilor cavernoşi prin stimularea enzimei guanilat ciclază, determinând vasodilataţia muşchilor netezi arteriali şi creşterea fluxului de sânge în corpii cavernoşi;
• adrenalina, la concentraţii mici, activează receptorii β₂, inducând vasodilataţie peniană, stimularea penisului este favorizata şi de activarea receptorilor α₁ adrenergici;
• prostaglandinele (PGE₁) induc relaxarea vasculară prin activarea receptorilor prostaglandinici şi prin deschiderea canalelor de potasiu, urmată de hiperpolarizare.

Disfuncţia erectilă indusă iatrogen [3]

Numeroase medicamente pot genera disfuncţie erectilă ca reacţie adversă. Această patologie indusă iatrogen are la bază mecanisme bine cunoscute pentru anumite grupe terapeutice sau în anumite cazuri poate fi detectată ca urmare a activităţii de farmacovigilenţă. În alte cazuri, aceasta apare ca o consecinţă a lipsei de complianţă la tratamentul cu:

• antihipertensive (β – adrenolitice, α – adrenolitice, agonisti α₂ adrenergici presinaptici centrali, neurosimpatolitice, antagonişti ai aldosteronului, tiazide);
• hipolipemiante (statine, fibraţi, răşini fixatoare de acizi biliari);
• antipsihotice, anxiolitice, antidepresive, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, hormoni, substanţe cu efect antiandrogenic, glicozide cardiotonice, antihistaminice H₂, antihistaminice H₁ etc.

Farmacoterapia în disfuncţia erectilă [7,17]

Tratamentul ideal în caz de disfuncţie erectilă (sexuală) se caracterizează prin absenţa efectelor secundare şi lipsa toxicităţii, uşurinţa administrării, debutul rapid şi durata lungă de actţune precum şi accesibilitatea din punct de vedere financiar. Este necesară o abordare multidisciplinară şi complexă a pacientului care să asigure acurateţea diagnosticului respectiv să permita instituirea unui tratament eficient şi modern.

În funcţie de calea de administrare a tratamentului pentru disfuncţi erectilă, se poate realiza următoarea sistematizare:

I. Farmacoterapia orală – prima linie de tratament

A.  Inhibitorii specifici de fosfodiesteraza-5 (PDE5)→ consideraţi „standardul de aur” al disfuncţiei erectile, datorită eficacităţii şi tolerabilităţii net superioare: sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil;
► Mecanism: → inhibă fosfodiesteraza – 5 prezentă la nivelul corpilor cavernoşi şi împiedică degradarea GMPc (mediatorul final al erecţiei) amplificând efectul vasodilatator al oxidului de azot şi stimulând fluxul de sânge la acest nivel.
► Posologie: → sildenafil 50mg/zi٭ cu o oră înainte de contactul sexual; alimentele întârzie absorbţia;
→ vardenafil 10mg/zi٭ cu 30-60 minute inainte de actul sexual; efect întârziat de lipide;
→ tadalafil 10mg/zi٭ cu 30 minute – 12 ore inainte de contactul sexual; alimentele nu influenţează efectul;
→ avanafil 100mg/zi٭ cu 30 minute inainte de actul sexual; absorbţie întârziată de alimente;
► Reacţii adverse frecvente: → cefalee, ameţeli, tulburări de vedere, hipertermie, congestie nazală, dispnee, tulburări dispeptice.
٭dozele menţionate pot varia în funcţie de eficacitate (în strânsă corelaţie cu prezenţa stimulilor sexuali) şi tolerabilitate.
B.  Adrenolitice agonisti α₂ presinaptici periferici: yohimbina 5mg x 2-3/zi;
► durată scurtă de acţiune, efect afrodisiac; produce vasodilataţie, tahicardie, hipotensiune.
C. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei: dapoxetina 30mg cu 1-3 ore înainte de actul sexual; indicată în tratamentul ejaculării precoce;
► în lipsa reacţiilor adverse se pot administra maximum 60 mg/zi; nu se administrează zilnic;
D. Agonişti dopaminergici, predominant D₂: apomorfina 1 comprimat de 2mg sublingual cu aproximativ 20 de minute înaintea contactului sexual;
► la nevoie, doza poate fi crescută la 3 mg; intervalul dintre două administrări succesive trebuie să fie de minimum 8 ore.
► Ajustarea dozei la vârstnici nu este necesară.
E. Terapia hormonală: testosteron;
► terapie de substituţie hormonală la bărbaţi cu hipogonadism;
► undecanoat de testosteron: iniţial 120 mg/zi, timp de 2-3 săptămâni; în funcţie de efectele clinice, doza de întreţinere este de 40-160 mg/zi.

II. Terapia locală – a doua linie de tratament:

A. Vasodilatatoare:
• α adrenolitice: fentolamină 0,5 – 1 mg intracavernos; maximum 3 injecţii/săptămână;
• musculotrope: papaverină 40 mg dizolvata în 1 ml ser fiziologic (injecţie intracavernoasă); efect doză-dependent: la doze mici (8 mg) este necesară stimularea sexuală, pe când la doze mari (80 mg) inducerea erecţiei este independentă de stimulii sexuali;
B.  Analogi ai prostaglandinei E1: alprostadil;
► induce vasodilataţie şi inhibă agregarea plachetară;
► stimulează erecţia prin dilatarea arterelor cavernoase şi prin relaxarea musculaturii netede din structura corpilor cavernoşi.

Studiile clinice privind eficacitatea inhibitorilor fosfodiesterazei de tip V (sildenafil, tadalafil, vardenafil) efectuate până în prezent, au evidenţiat randamentul extrem de ridicat al acestora într-o gamă largă de disfuncţii erectile, de cauză organică sau psihogenă, inclusiv la diabetici, la cei cu afecţiuni cardiovasculare de tipul hipertensiunii arteriale sau bolii coronariene, la cei cu afecţiuni neuropsihice, neurologice sau insuficienţă renală. O alternativă pentru pacienţii cu contraindicaţii la această grupă terapeutică este farmacoterapia locală (injecţii intracavernoase, aplicarea topică de substanţe proerectile).

Aşadar inhibitorii fosfodiesterazei de tip V  – “standardul de aur al disfuncţiei erectile” reprezintă cea mai eficientă terapie sistemică pentru această patologie, având efecte pozitive în cazul ejacularii precoce, stimulând funcţia erectilă, ameliorând calitatea erecţiei şi satisfacţia sexuală, pe termen lung îmbunătăţind inclusiv viaţa socială a acestor pacienţi [3].

Fitoterapia în disfuncţia erectilă

Una din strategiile moderne pentru tratarea disfuncţiei erectile o constituie utilizarea plantelor afrodisiace, afrodisiac fiind considerat orice substanţă sau activitate care trezeşte interes sexual, intensifică plăcerea şi sporeşte performanţa sexuală [21].

De la ginseng la sucul de rodie, de la acupunctură la arginină, oamenii au încercat tot felul de remedii naturiste pentru tulburările de natură sexuală, dovezile ştiinţifice care să sprijine utilizarea plantelor afrodisiace în disfuncţia erectilă fiind în prezent ambigue şi insuficiente.

Fitoterapia a fost îndelung utilizată în managementul disfuncţiei erectile, mulţi pacienţi confirmând eficacitatea acestui tratament. Studiile clinice randomizate sunt rare, majoritatea fiind realizate pe animale de laborator (preclinice). Plantele medicinale cu potenţial afrodisiac cele mai cercetate sunt reprezentate de: Panax ginseng, Epimedium sp., Tribulus terrestris, Butea superba, Corynanthe yohimbe, Eurycoma longifolia,  Avena sativa, Ginkgo biloba, Muira puama. Dintre acestea, doar pentru Panax ginseng, Butea superba şi Corynanthe yohimbe s-au publicat rezultatele clinice obţinute, date nu foarte concludente, fiind necesară realizarea mai multor studii fitochimice aprofundate pe o gamă extinsă de plante afrodisiace cu scopul de a le confirma eficacitatea şi profilul de siguranţă în managementul tulburîrilor sexuale [11].

Principalii parametri utilizaţi în evaluarea activităţii afrodisiace sunt frecvenţa şi latenţa intromisiunilor, intervalul post-ejaculare, frecvenţa şi latenţa împerecherilor, presiunea intracavernoasă, concentraţia hormonilor şi sinteza endotelială a oxidului de azot [21].

După modul de acţiune, afrodisiacele pot fi clasificate astfel [13]:

I. substanţe care cresc libidoul (ex.: ambreina – constituent major din Ambra grisea creşte concentraţia hormonilor secretaţi de hipofiza anterioară şi nivelul testosteronului seric);

II. substanţe care sporesc potenţa sexuală (eficacitatea erecţiei);

III. substanţe care intensifică plăcerea sexuală.

După rolul biologic pe care îl au în organism, se disting trei grupe de afrodisiace [21]:

I – Afrodisiace care acţionează aducând un aport masiv de substanţe nutritive, determinând ameliorarea stării generale de sănătate a pacientului, respectiv creşterea libidoului şi îmbunătăţirea performanţelor sexuale;

II – Plante cu efecte fiziologice intense, dar lipsite de efecte psihologice, care cresc durata actului sexual prin intensificarea fluxului de sange în zonele genitale;

III – Afrodisiace cu rol psihofarmacologic (neurotransmiţători, hormoni, feromoni), care străbat bariera hemato-encefalică şi stimulează anumite arii responsabile de excitarea sexuală.

► Panax ginseng:

Wah Leung K. si Wong AS. au realizat mai multe studii preclinice şi clinice, ce au evidenţiat o corelaţie pozitivă între copulaţie, libido şi ginseng, ginsenoidele fiind cauza îmbunătăţirii calităţii spermei. Astfel, ei au analizat următoarele aspecte privind performanţele sexuale: erecţia, libidoul, sperma – producţie, calitate, motilitate, conservare precum şi efectele ginsengului asupra spermatogenezei [25].

Într-un studiu dublu-orb, placebo-controlat realizat pe 45 de bărbaţi cu disfuncţie erectilă de la moderată până la severă trataţi cu 3 doze zilnice de ginseng roşu coreean timp de 8 săptămâni s-a constatat îmbunătăţirea performanţelor şi a satisfacţiei sexuale pentru 60% dintre pacienţii trataţi cu ginseng.

Îmbunătăţirea funcţiei erectile: rigiditate, penetrare şi mentinerea erecţiei s-a remarcat pentru 66,6% din indivizii altui studiu dublu-orb, placebo-controlat realizat pe 60 de bărbaţi cu DE trataţi cu  ginseng roşu coreean de 3 ori pe zi timp de 12 săptămâni.

Sudiile pe animale tratate cu ginseng rosu coreean şi extract din boabe de ginseng au evidenţiat relaxarea musculaturii netede precontractate a corpilor cavernoşi ai penisului la iepure in vitro dar şi creşterea presiunii intracavernoase la şobolani in vivo. Acest lucru a fost pus pe seama ginsenoidelor, care induc sinteza NO în celulele endoteliale şi nervii perivasculari şi măresc sensibilitatea celulelor ţesutului neted la NO. Astfel apare erecţia, prin relaxarea musculaturii netede implicit irigarea cu sânge a corpilor cavernoşi ai penisului.

Un alt studiu realizat pe şobolani masculi expuşi la femele în călduri, trataţi cu Panax ginseng zilnic timp de 60 de zile a evidenţiat creşterea libidoului şi a nivelului de testosteron din sânge, acesta fiind un efect doză-dependent.

O creştere a densităţii şi a motilităţii spermei a fost remarcată atât în cazul bărbaţilor cu oligoastenospermie cât şi a omologilor ca vârstă sănătoşi trataţi cu Panax ginseng [25].

Studii recente realizate de Murphy LL. si Lee TJ. pe animale de laborator au demonstrat ca ginsenoidele facilitează erecţia în mod direct prin vasodilataţia şi relaxarea corpilor cavernoşi ai penisului prin sinteza NO la nivelul celulelor endoteliale şi a nervilor perivasculari, dar induc şi o scădere a secreţiei de prolactină [16].

Chen X. si Lee TJ. au realizat un studiu utilizând diverse tehnici in vitro prin care au evidenţiat că relaxarea produsă de acetilcolină s-a mărit în prezenta ginsenoidelor, efectul fiind corelat cu creşterea concentraţiei de cGMP din ţesut [4].

Salvati G. si colab. au efectuat un studiu pe 66 de pacienţi împărţiţi în 3 loturi tratate cu extract de Panax ginseng. S-au obţinut următoarele rezultate: creşterea numărului de spermatozoizi/ml, a motilităţii spermatozoizilor, creşterea nivelului liber şi total de testosteron din plasmă, aceste efecte fiind puse pe seama acţiunii ginsenoidelor la diferite niveluri ale axului hipotalamo-hipozifo-testicular [18].

Choi HK si colab. au realizat un studiu pe 90 de pacienţi împărţiţi în 3 loturi a câte 30: primul lot tratat cu ginseng, al II–lea lot tratat cu trazodonă şi un lot martor. În lotul tratat cu ginseng a crescut rigiditatea şi circumferinţa penisului, libidoul şi satisfacţia sexuală. Statistic, îmbunătăţirea funcţiei erectile s-a înregistrat în proporţie de 60% la lotul tratat cu ginseng [5] faţă de martor.

► Tribulus terrestris

Gauthaman K. şi colab. au realizat un studiu pe 40 de şobolani masculi adulţi, din rasa Sprague-Dawley împărţiţi aleatoriu în 4 loturi a câte 10, tratate cu doze diferite de extract de T. terrestris, per os, o data pe zi timp de 8 săptămâni. S-a înregistrat creşterea masei animalelor, a presiunii intracavernoase şi a frecvenţei intromisiunii, precum şi descreşterea intervalului postejaculare – dovadă a activităţii afrodisiace a protodioscinei (principiu activ al T. terrestris) bazată pe sinteza endotelială a NO în corpii cavernoşi [10].

Singh S. şi colab. au realizat un studiu pe 18 şobolani albinoşi cu activitate sexuală scăzută. Rezultatele obţinute în urma administrării cronice de extract apos liofilizat din boabe uscate de T. terrestris au evidenţiat creşterea frecvenţei copularilor, a indexului erecţiei peniene, a nivelului de testosteron seric precum şi descreşterea latenţei intromisiunii şi a latenţei ejaculării faţă de lotul martor, evidenţiind potenţialul afrodisiac al protodioscinei [22].

Adaikan PG şi colab. au realizat un studiu pe 24 de iepuri albi din Noua Zeelandă împărţiţi aleatoriu în 4 loturi tratate cu concentraţii diferite de extract de T. terrestris, administrat oral, o dată pe zi, timp de 8 săptămâni, observându-se intensificarea relaxării la nivelul corpilor cavernoşi, datorită sintezei endoteliale a NO indusă de protodioscină [1].

Pentru a evalua efectele hormonale ale T. terrestris şi implicit rolul său în managementul DE, Gauthaman K. şi colab. au realizat un studiu pe primate, iepuri şi sobolani. S-a concluzionat că T. terrestris măreşte nivelul de testosteron posibil datorită protodioscinei prezentă în extract, fiind utilă în DE [9].

Un studiu realizat pe 40 de şobolani normali şi castraţi, adulţi, rasa Sprague-Dawley trataţi cu extract de T. terrestris a prezentat o ameliorare a comportamentului sexual, dovadă fiind creşterea frecvenţei copularilor, scăderea latenţei intromisiunii şi a intervalului post-ejaculare faţă de lotul martor [8].

► Epimedium spp.

Shindel şi colab. au realizat un studiu pe 48 de şobolani masculi, adulţi, rasa Sprague-Dawley cărora li s-a lezat nervul cavernos, fiind ulterior trataţi zilnic, timp de 4 săptămâni cu icariină. Faţă de lotul martor, s-a evidenţiat o creştere marcată a sintezei  neuronale de NO şi calponină în ţesutul erectil, fiind confirmată acţiunea erectogenă şi neurotrofică a icariinei [20].

Tian L. si colab. au realizat un studiu pe rozătoare, concluzionând că icariina măreşte presiunea intracavernoasă şi reglează activitatea NO-GMPc la nivelul corpilor cavernoşi [23].

Liu WJ. şi colab. au realizat un studiu randomizat pe 32 de şobolani adulţi masculi susa Wistar observând o creştere a nivelului NO la nivelul corpilor cavernoşi faţă de lotul placebo [14].

Makarova MN şi colab. au realizat un studiu pe şobolani în vârstă, împărţiţi în 3 loturi, trataţi per os cu 2 extracte standardizate de icariină (E-01 si E-02) respectiv ulei de măsline – lotul martor. S-a constatat îmbunătăţirea funcţiei erectile, dovadă fiind faptul că numărul de intromisiuni complete a crescut cu 32% şi numărul de ejaculări s-a dublat, iar latenţa ejaculării a scăzut semnificativ cu până la 40% faţă de martor [15].

► Crocus sativus

Hosseinzadeh H. şi colab. au efectuat un studiu pe şobolani masculi în urma căruia au constatat că: principiul activ din Crocus sativus-crocinul a determinat creşterea frecvenţei împerecherilor, a intromisiunilor, creşterea numărului de erecţii şi scăderea intervalului dintre copulari, respectiv a latenţei de ejaculare faţă de lotul placebo [12].

Efectul afrodisiac a fost dovedit de asemenea şi în studii clinice, pe 20 de pacienţi cu disfuncţie erectilă. După 10 zile consecutive de tratament cu Crocus sativus, s-au îmbunătăţit semnificativ statistic tumefierea şi rigiditatea penienă, a crescut numărul şi durata actelor sexuale [19].

► Muira puama

Un studiu facut pe iepuri indică faptul că Muira puama are capacitatea de a relaxa corpii cavernoşi, crescând fluxul de sânge şi facilitând astfel erecţia [24].

Waynberg J. a realizat un studiu clinic pe 262 de bărbaţi care prezentau un libidou scăzut şi nu aveau capacitatea de a menţine o erecţie. După 2 săptămâni de tratament cu extract de Muira puama, 62% dintre bărbaţi au indicat o creştere a libidoului şi 51% au raportat îmbunătăţirea erecţiilor şi reducerea oboselii [26].

Disfuncţie erectilă – Concluzii

Cererea de afrodisiace naturale s-a intensificat în ultima vreme, sfatul farmacistului fiind solicitat tot mai mult în cazurile de tulburări sexuale. Suplimentele nutritive pentru disfuncţie erectilă sunt preferate de către pacienţi în detrimentul medicamentelor de sinteză, datorită efectelor secundare şi reacţiilor adverse mai reduse, a interacţiunilor limitate cu alte medicamente precum şi datorită disponibilităţii mai mari a plantelor medicinale la costuri scăzute. Utilizarea extensiva a afrodisiacelor naturale poate fi încurajată numai în condiţiile realizării mai multor studii clinice pentru elucidarea mecanismelor exacte de acţiune, respectiv pentru confirmarea eficacităţii şi siguranţei acestor produse, mai ales dacă sunt utilizate în contextul unei polipatologii aflate sub tratament cu polimedicaţie.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Plesu Mihaela¹, Stefanescu Emil², Vestea Alexandru³

1 – Farmacist rezident, specializarea Laborator farmaceutic in cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta

2 – Asist.univ.dr.farm.sp. in cadrul Facultatii de Farmacie a UMF Carol Davila – Bucuresti

3 – Farmacist independent

Bibliografie:

1.  Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, Ng SC. Proerectile pharmacological effects of Tribulus terrestris extract on the rabbit corpus cavernosum. Ann Acad Med Singapore. 2000; 29(1):22-6.
2.  Bivalacqua TJ, Champion HC, Hellstrom WJ, Kadowitz PJ. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. Trends Pharmacol Sci. 2000; 21(12):484-9.
3.  Calomfirescu N (sub redactia), Avram C, Belinski C, Bucuras D, Bucuras  V, Cambosie A, Coman I, Diaconu L, Dontu A, Dragulanescu C, Gaita D, Lengyel DM, Manu-Marin AV, Neagu M, Negres S, Popescu C, Porav-Hodade D, Ricu V, Sparchez Z, Teleki G, Timar R, Tudose F: Disfunctia erectila – Ghid clinic de Abordare Multidisciplinara, Editura Medicala, 2009; 41, 59-67, 99-123, 275-283.
4.  Chen X, Lee TJ. Ginsenosides-induced nitric oxide-mediated relaxation of the rabbit corpus cavernosum. Br J Pharmacol. 1995; 115(1):15-8.
5.  Choi HK, Seong DH, Rha KH. Clinical efficacy of Korean red ginseng for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1995; 7(3):181-6.
6.  Davis JE, Pedrosa Nunes K, Stallmann-Jorgensen I, Clinton Webb R. Current Perspectives on Pharmacotherapy Treatments for Erectile Dysfunction. Chapter 8; 145-153.
7.  Dobrescu D, Negres S, Subtirica V, Dobrescu L, Popescu R: MEMOMED 2010, Editura Universitara, 2010; 464-468.
8.  Gauthaman K, Adaikan PG, Prasad RN. Aphrodisiac properties of Tribulus Terrestris extract (Protodioscin) in normal and castrated rats. Life Sci. 2002;71(12): 1385-96.
9. Gauthaman K, Ganesan AP. The hormonal effects of Tribulus terrestris and its role in the management of male erectile dysfunction–an evaluation using primates, rabbit and rat. Phytomedicine. 2008; 15(1-2):44-54.
10.  Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Sexual effects of puncturevine (Tribulus terrestris) extract (protodioscin): an evaluation using a rat model. J Altern Complement Med. 2003; 9(2):257-65.
11.  Ho CC, Tan HM. Rise of herbal and traditional medicine in erectile dysfunction management. Curr Urol Rep. 2011; 12(6):470-8.
12.  Hosseinzadeh H, Ziaee T, Sadeghi A: The effect of saffron, Crocus sativus stigma, extract and its constituents, safranal and crocin on sexual behaviors in normal male rats. Phytomedicine, 2008; 15(6-7), 491-495
13.  Kotta S, Ansari SH, Ali J. Exploring scientifically proven herbal aphrodisiacs. Pharmacogn Rev. 2013; 7(13): 1–10.
14.  Liu WJ, Xin ZC, Xin H, Yuan YM, Tian L, Guo YL. Effects of icariin on erectile function and expression of nitric oxide synthase isoforms in castrated rats. Asian J Androl. 2005; 7(4):381-8.
15.  Makarova MN, Pozharitskaya ON, Shikov AN, Tesakova SV, Makarov VG, Tikhonov VP. Effect of lipid-based suspension of Epimedium koreanum Nakai extract on sexual behavior in rats. J Ethnopharmacol. 2007; 114(3):412-6.
16.  Murphy LL, Lee TJ. Ginseng, sex behavior, and nitric oxide. Ann N Y Acad Sci. 2002; 962:372-7.
17.  Negres S (sub redactia), Chirita C, Zbarcea CE, Velescu BS, Buzescu A, Seremet O, Stefanescu E, Farmacoterapie Volumul I, Editura Printech, 2013; 217-227.
18.  Salvati G, Genovesi G, Marcellini L, Paolini P, De Nuccio I, Pepe M, Re M. Effects of Panax Ginseng C.A. Meyer saponins on male fertility. Panminerva Med. 1996; 38(4):249-54.
19.  Shamsa A, Hosseinzadeh H, Molaei M, Shakeri MT, Rajabi O: Evaluation of Crocus sativus L. (saffron) on male erectile dysfunction: a pilot study. Phytomedicine, 2009; 16(8), 690-693.
20.  Shindel AW, Xin ZC, Lin G, Fandel TM, Huang YC, Banie L, Breyer BN, Garcia MM, Lin CS, Lue TF. Erectogenic and neurotrophic effects of icariin, a purified extract of horny goat weed (Epimedium spp.) in vitro and in vivo. J Sex Med. 2010; 7(4 Pt 1):1518-28.
21.  Singh R, Ashraf A, Singh S. Current Status of Indian Medicinal Plants with Aphrodisiac Potential. Pharmacologia, 4: 276-284, 2013.
22.  Singh S, Nair V, Gupta YK. Evaluation of the aphrodisiac activity of Tribulus terrestris Linn. in sexually sluggish male albino rats. J Pharmacol Pharmacother. 2012; 3(1):43-7.
23.  Tian L, Xin ZC, Yuan YM, Fu J, Liu WJ, Wang LL. [Effects of icariin on intracavernosal pressure and systematic arterial blood pressure of rat]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004; 84(2):142-5.
24.  Youngken HW: Observations on muira puama, J. Am. Pharm. Assoc., 1921; 10:690-692.
25.  Wah Leung K, Wong AS. Ginseng and male reproductive function. Spermatogenesis. 2013; 3(3).
26.  Waynberg J: Aphrodisiacs: Contribution to the clinical validation of the traditional use of Ptychopetalum guyanna, presentation at the First International Congress on Ethnopharmacology, 1990.

Revista Galenus