Evaluarea beneficiilor și riscurilor utilizării de antitusive la copii

O plângere frecventă la copiii mici, tusea este adesea rezultatul unei infecții virale ale căilor respiratorii superioare [1]. Remediile la domiciliu și medicamentele fără prescripție medicală sunt pilonul de bază pentru tratamentul tusei, un simptom major supărător. În toată Europa, există variații mari în recomandările făcute de profesioniștii din domeniul sănătății pentru tratamentul tusei acute. Acest lucru a apărut prin obiceiuri și practici bazate pe dovezile unor studii istorice efectuate la standarde mult mai mici comparativ cu studiile clinice din secolul XXI [2]. Antitusivele sunt frecvent prescrise sau recomandate pentru ameliorarea tusei, însă utilizarea lor la copii ridică întrebări legate de eficacitate și siguranță.

Antitusive – mecanism de acțiune

Antitusivele constituie o clasă eterogenă de compuși care inhibă tusea fie printr-un mecanism central sau periferic, fie prin ambele [3]. Tusea este produsă în mod normal prin stimularea receptorilor senzoriali ai nervilor glosofaringieni și vagi, inervând membranele mucoase ale faringelui inferior, laringelui, traheei și căilor respiratorii mai mici ale sistemului respirator. Receptorii transmit apoi semnalul către centrul tusei din creier, care apoi declanșează un răspuns motor reflex care are ca rezultat contracția mușchilor pentru a închide glota (corzile vocale) și contracția mușchilor expiratori. Rezultatul este o creștere bruscă a presiunii intratoracice, urmată de relaxarea corzilor vocale, având ca rezultat expulzarea rapidă a aerului [3].

Antitusivele care acționează prin inhibarea reflexului de tuse la nivel central sunt reprezentate de dextrometorfan, opiacee: codeină, hidrocodonă. Dextrometorfanul este un antagonist al N-metil-d-aspartatului (NMDA), deși nu se știe ce contribuție are acest lucru la efectele sale antitusive [3]. Antitusivele cu acțiune periferică (ex. camforul, mentolul, uleiul de eucalipt) funcționează fie prin anestezierea terminațiilor nervoase locale, fie acționând ca demulcenți calmând gâtul iritat [3].

În cazul copiilor, eficacitatea antitusivelor este variabilă, iar mecanismele lor de acțiune pot diferi față de cele observate la adulți. Deși teoretic sunt atractive pentru ameliorarea simptomelor atunci când copiii suferă, odată cu trecerea timpului, s-a dovedit că aceste medicamente populare fără prescripție medicală sunt lipsite de eficacitate, întârzie diagnostice de bază mai grave și pot provoca complicații și uneori deces.

Antitusive – farmacocinetcă, efecte secundare

Dextrometorfanul are un debut de acţiune de 15 până la 30 de minute şi o durată de 3 până la 6 ore. Camforul și mentolul sunt utilizate local sau sunt inhalate cu ajutorul unui vaporizator [3]. Dextrometorfan prezintă ca efecte secundare: somnolenţă, greață, amețeli. Principalele efecte secundare ale opiaceelor sunt reprezentate prin sedare și constipație la doze mai mici utilizate pentru suprimarea tusei [3].

Beneficiile utilizării de antitusive la copii

Risc real de evenimente adverse grave foarte scăzut la doze terapeutice de antitusive

În urma unei analize extinse din cadrul unui program de supraveghere a sănătății efectuat în SUA cercetătorii au subliniat că deși este necesară prudență la administrare, în special la copiii sub 2 ani, marea majoritate a antitusivelor disponibile în SUA sunt sigure dacă sunt administrate conform instrucțiunilor producătorilor și respectării recomandărilor specialiștilor medicali. Rata evenimentelor adverse de medicamente pentru tuse și răceală la copiii cu vârsta sub 12 ani s-a dovedit a fi de 1 caz la 1,75 milioane de unități vândute. 0,6% – douăzeci din 3251 de cazuri – au dus la deces, majoritatea evenimentelor adverse rezultând din ingestia nesupravegheată și nu în urma administrării de doze terapeutice [1].

Reducerea îngrijorării părinților, aparținătorilor

Tusea și simptomele asociate pot fi foarte perturbatoare pentru familii, în special în ceea ce priește somnul, frecvența școlară și la locul de muncă. Îngrijitorii copiilor mai mici îi pot considera vulnerabili din cauza dificultății de a comunica și pot fi îngrijorați de potențialul de deteriorare rapidă a pacientului pediatric. Din acest motiv îngrijitorii pot fi foarte motivați să ofere copiilor antitusive pentru a opri sau pentru a reduce tusea [1].

Efectul placebo

Unele studii clinice cu antitusive au raportat un răspuns placebo de până la 85%. Efectul placebo remarcat ar putea fi împărțit în 3 componente:

• un efect fiziologic legat de gustul medicamentului,
• recuperarea naturală,
• credința îngrijitorului/pacientului în eficacitatea medicamentului [1].

Riscurile asociate cu antitusivele la copii

Riscurile utilizării antitusivelor la copii sunt considerabile. Colegiul American al Medicilor de Urgență (ACEP) susține avertismentul Food and Drug Administration (FDA) privitor la administrarea de codeină în scopul tratării tusei la copiii mai mici de 12 ani. Codeina nu trebuie utilizată în acest scop la categoria de vârstă menționată datorită riscului de reacții adverse grave, inclusiv depresie respiratorie severă și chiar deces. De asemenea, codeina nu este recomandată pentru tratarea tusei la adolescenții între 12 și 18 ani obezi sau cu afecțiuni precum apneea în somn sau boli pulmonare severe care pot crește riscul de probleme respiratorii. ACEP descurajează utilizarea medicamentelor pentru tuse care conțin antitusivul dextrometorfan la copii și adolescenți din cauza riscului de reacții adverse grave (ex. somnolență, confuzie și, în cazuri de supradozaj, toxicitate severă) și a dovezilor insuficiente pentru eficacitate. Combinațiile de antitusive cu alte medicamente pentru răceală pot duce la interacțiuni nedorite și la supradozaj accidental [4].

Mulți agenți antitusivi prezintă un risc de abuz, efecte adverse grave sau ambele, mai ales în cazul ingerării accidentale [1]. Institutul Național pentru Abuzul de Droguri al SUA a remarcat o tendință în creștere în consumul tinerilor de sirop de tuse care conține codeină și prometazină amestecat cu sifon (cunoscut și sub numele de „Syrop”, „Purple Drank”, „Sizzurp” sau „Lean”). În 2006, Administrația SUA pentru Abuzul de Substanțe și Servicii de Sănătate Mintală a raportat că 3,1 milioane de oameni din Statele Unite cu vârsta cuprinsă între 12 și 25 de ani au afirmat că au folosit medicamente OTC pentru tuse și răceală pentru a „deveni drogat”. S-a demonstrat că utilizarea analgezicelor opioide (ex. codeina) fără prescripție medicală crește riscul de dependență de alte droguri pe parcursul vieții [1].   

Studiile clinice și metaanalizele sugerează că antitusivele au o eficacitate limitată în tratarea tusei la copii. Tusea, ca răspuns reflex, poate fi benefică, ajutând la eliminarea iritațiilor deranjante din căile respiratorii, majoritatea bolilor care provoacă tuse acută la copii fiind de natură benignă și autolimitate motiv pentru care tusea nu trebuie neapărat suprimată prin administrare de antitusive [1]. 

Recomandări și alternative

Multe organizații de conducere și profesionale (ex. Health Canada, Academia Americană de Pediatrie, Colegiul American al Medicilor de Urgență) au emis recomandări și avertismente împotriva utilizării medicamentelor antitusive la copiii mici. Spre exemplu, în 2007, FDA a emis o recomandare cuprinzătoare împotriva utilizării medicamentelor OTC pentru tuse și răceală la copiii sub 2 ani, din cauza preocupărilor legate de efectele adverse grave și care pot pune viața în pericol [1].

Ghidurile recente recomandă prudență extremă în utilizarea antitusivelor la copii, în special la cei sub 6 ani. În locul antitusivelor, se recomandă alternative non-farmacologice, cum ar fi mierea (la copiii peste 1 an), ceaiurile calde iar hidratarea adecvată și utilizarea soluțiilor saline pentru curățarea nazală par să fie eficiente în gestionarea simptomelor de tuse.

Consilierea părinților privind evoluția naturală a tusei în contextul infecțiilor respiratorii și gestionarea așteptărilor acestora sunt de o importanță majoră.

Cu toate că există recenzii care atestă eficacitatea redusă sau chiar lipsa acesteia în cazul administrării de antitusive la copii, cererea de tratament pentru simptomele copiilor de către îngrijitorii lor probabil nu va dispărea niciodată. După excluderea cauzelor grave și amenințătoare ale tusei, ar fi util ca specialiștii medicali să aibe în focus educația părinților cu privire la cursul natural al tusei acute pediatrice, recunoscând în același timp preocupările lor, în special pentru perturbarea somnului, școlii și serviciului. Părinții ar trebui să fie informați cu privire la cele mai recente reglementări și recomandări de administrare al antitusivelor, precum și potențialele riscuri, inclusiv utilizarea abuzivă și supradozajul. De asemenea, este important a sublinia părinților necesitatea respectării recomandărilor de doză/vârstă și de a lua măsuri de precauție pentru a preveni otrăvirea accidentală și abuzul de către copii. Părinții trebuie sfătuiți că antitusivele sunt indicate numai pentru utilizare pe termen scurt [1].

Concluzii

În urma evaluării beneficiilor și riscurilor utilizării de antitusive la copii, se insistă asupra faptului ca administrarea antitusivelor la copii să fie bine fundamentată și limitată la cazurile în care beneficiile depășesc riscurile potențiale. Rolul medicilor și farmaciștilor este crucial în educarea părinților cu privire la opțiunile de tratament și în asigurarea unei gestionări sigure și eficiente a tusei la copii.

Referințe bibliografice:

1. Lam, S.H. et al. (2021) ‘Use of antitussive medications in acute cough in young children’, Journal of the American College of Emergency Physicians Open, 2(3). doi:10.1002/emp2.12467;
2. Morice, A. and Kardos, P. (2016) ‘Comprehensive evidence-based review on European antitussives’, BMJ Open Respiratory Research, 3(1). doi:10.1136/bmjresp-2016-000137;
3. Bardal, S.K., Waechter, J.E. and Martin, D.S. (2011) ‘Cough, cold, and allergy’, Applied Pharmacology, pp. 127–134. doi:10.1016/b978-1-4377-0310-8.00012-9;
4. American College of Emergency Physicians (2020) Use of antitussive medications in the pediatric population, ACEP. Available at: https://www.acep.org/patient-care/policy-statements/use-of-antitussive-medications-in-the-pediatric-population.