Particularitățile și farmacoterapia unor afecțiuni osteoarticulare

Rezumat:

Mobilitatea este esentiala pentru o viata independenta si orice patologie care o diminueaza are un impact medical si social major asupra individului. Din acest motiv prezentam succint cateva caracteristici fizio-patologice ale unora dintre cele mai cunoscute afectiuni osteoarticulare, precum si cateva directii terapeutice care conduc la ameliorarea acestora.

Abstract:

Mobility is essential for an independent life and any pathology that diminishes mobility has a major medical and social impact on the individual. For this reason we briefly present a few physiological and pathological characteristics of some of the best known osteoarticular diseases and we also show some therapeutic options that favor recovery to some extent.

Introducere

Tulburarile osteomusculare sunt patologii complexe care afecteaza numeroase categorii de pacienti si care necesita o abordare multidisciplinara pentru a fi remediate in mod eficient. Acestea pot fi favorizate atat de factori exogeni cat si endogeni, determinand alterari semnificative ale calitatii vietii pacientilor, prin reducerea mobilitatii si capacitatii de munca. Identificarea solutiilor terapeutice optime pentru astfel de afectiuni constituie atat o necesitate medicala cat si una economico – sociala si presupune o cunoastere temeinica a mecanismelor care duc la aparitia acestor patologii.

Afectiunile reumatice se impart in:

• reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta, etc)
• reumatisme degenerative (artroze)
• reumatisme periarticulare (se refera la suferintele unor tendoane sau muschi situati in vecinatatea articulatiilor)

Artroza [1,4,5,7]

Este cea mai frecventa suferinta articulara caracterizata prin:

1. leziunea cartilajului
2. osteoscleroza
3. proliferare osoasa si cartilaginoasa cu formare de osteofite
4. inflamatii sinoviale

Primele manifestari apar in deceniul IV de viata si devin tot mai frecvente cu inaintarea in varsta. Poate fi primara de etiologie necunoscuta sau secundara, consecutiva unor traumatisme sau unor disfunctii la nivelul proceselor ce asigura troficitatea articulara.

Patogenia: – artroza este determinata de o  perturbare a procesului normal de remodelare cartilaginoasa si osoasa (cartilajul normal neted si lucios devine rugos si predispus la fisuri)

Cauze: – factori genetici, endocrini (somatotropina favorizeaza artroza, in timp se estrogenii o inhiba)

Manifestari clinice:

• initial asimptomatica, artroza debuteaza prin dureri articulare in urma unor activitati fizice prelungite, dureri ce sunt indepartate in prima faza prin repaos;
• cu timpul durerile devin tot mai frecvente la eforturi tot mai reduse pana cand apar si in repaos, fiind exacerbate de frig si umezeala;
• miscarile tind sa devina tot mai anevoioase mai ales dimineata la trezire;
• apar contracturi musculare reflexe si deformari ale articulatiilor.

Factori favorizanti:

• suprasolicitare fizica specifica anumitor profesii;
• microtraumatisme si/sau traumatisme majore;
• obezitate.

Evolutie:

• boala progreseaza lent in absenta factorilor de risc, fiind afectate de obicei articulatiile gleznelor, genunchilor, coatelor, incheieturile mainilor si degetele mainilor;
• poate capata caracter invalidant mai ales in obezitate  cand sunt afectate articulatiile genunchilor si cele coxofemurale.

Tratament [2,3]

Exista 4 directii terapeutice care pot fi abordate:

• dietoterapia – la pacientii obezi in scopul reducerii suprasolicitarilor articulare
• fizioterapie – in scopul mentinerii tonusului functional articular
• farmacoterapia – in scopul combaterii durerilor si inflamatiei
• terapia chirurgicala – in scopul inlocuirii partiale sau totale a elementelor unei articulatii cu materiale sau dispozitive biomecanice

Din punct de vedere farmacoterapeutic se utilizeaza frecvent:

• AINS inhibitoare COX – neselective in administrare sistemica precum acid acetilsalicilic 3g/zi, diclofenac 50mg x 2/zi, ketoprofen 100mg x 2/zi, piroxicam 20mg/zi;
• AINS inhibitoare COX – neselective in administrare locala sub forma de creme unguente sau geluri precum diclofenac gel 10mg/g, fenilbutazona crema 4%, indometacin crema 4%, ketoprofen gel 2.5%;
• AINS inhibitoare COX – neselective in administrare rectala precum supozitoarele cu diclofenac, indometacin, aceclofenac sau ketoprofen;
• AINS inhibitoare COX2 – selective in administrare sistemica precum meloxicam 7.5mg x 2/zi, nimesulid 100mg x 2/zi;
• AINS inhibitoare COX2 – specifice in administrare sistemica precum celecoxib 100mg x 2/zi, etoricoxib 90mg/zi.

Artrita reumatoida [1,4,5,7]

Artrita reumatoida este una dintre cele mai invalidante forme ale artritei, deoarece provoaca dureri ale articulatiilor si duce in cele din urma la deformarea acestora. Astfel, chiar si cele mai simple activitati – deschiderea unui recipient sau mersul pe jos – pot deveni foarte dificile.

Spre deosebire de osteoartrita, care este rezultatul uzurii articulatiilor, artrita reumatoida este o afectiune inflamatorie. Nu se cunoaste cu exactitate cauza artritei reumatoide, dar boala este inclusa in categoria bolilor autoimune.

Articulatia atinsa de inflamatie sufera mai multe modificari. Debutul consta in inflamatia cronica a sinoviei (membrana care captuseste interiorul articulatiilor). Apoi, inflamatia afecteaza alte structuri articulare: cartilajul, capsula, tendoanele, ligamentele, muschii si oasele, determinand eroziuni ale osului si afectand functia articulatiei.

Etiologie

Desi se consdera ca poliartrita reumatoida este rezultanta actiunii simultane a mai multor factori (genetici, ambientali, hormonali, nutritionali, ocupationali), recent a fost propusa o cauza infectioasa. Agentul infectios este inca neclar, fiind suspectati virusul Epstein-Barre, parvovirus, citomegalovirus sau virusul rubeolei. Patrunderea agentului infectios la nivelul articulatiei declanseaza inflamatia, care, la randul ei induce aparitia unui raspuns imun. Expunerea articulatiilor la acest raspuns imun prelungit determina alterari anatomice si functionale ale acestora. Rezultatul este ca organismul incepe sa perceapa structurile modificate ca fiind «nonself» si astfel apare o reactie de tip autoimun.

Factori de risc

* sexul feminin – incidenta artritei reumatoide este de 2-3 ori mai mare la femei decat la barbati

* antecedentele familiale – cca 10% din pacientii cu poliartrita reumatoida au cel putin o ruda de gradul intai afectata de aceasta boala

* factori genetici: gena HLA DR 4 – particularitatile acestei gene au fost asociate cu o predispozitie pentru poliartrita reumatoida

* factori hormonali – sarcina

* tabagismul – fumatul pe o perioada lunga de timp creste riscurile de a suferi de artrita reumatoida, cu simptome mai grave decat cele obisnuite

* obezitatea – creste usor riscul de artrita reumatoida. In plus, dupa instalarea bolii, obezitatea este un factor agravant.

Manifestari clinice

Simptomele sistemice:

* oboseala, redoare si dureri generalizate

* transformarea progresiva a durerii intr-o jena permanenta

* inapetenta si pierderea in greutate

* stare de slabiciune generala

* febra usoara si transpiratie in perioadele de criza

* perturbarea somnului

* uscarea ochilor si gurii (sindromul Gougerot- Sjogren)

* depresie, cauzata de durere, cronicitatea bolii sau de calitatea vietii

Simptomele articulare cuprind durerea si redoarea articulara matinala, ce persista cel putin o ora. Aceasta redoare poate surveni si in alte momente ale zilei, in special dupa o perioada prelungita de inactivitate. Articulatiile afectate pot deveni dureroase, cu eritem (roseata), caldura, inflamatie si limitarea miscarilor.

Tratament

Poliartrita reumatoida este o boala cronica, invalidanta, cu caracter progresiv.

Obiectivele tratamentului sunt reducerea simptomelor, inducerea si mentinerea unei remisii de durata, restaurarea si mentinerea unei bune functionari a articulatiilor, prevenirea invaliditatii si a complicatiilor bolii. Remisia consta in absenta simptomelor de inflamatie (redoarea matinala si durerile), absenta semnelor de inflamatie la examenul fizic si in analiza sangelui, oprirea evolutiei leziunilor articulare, decelabile la radiografie.

Principalele mijloace farmacoterapeutice care se pot folosi in lupta cu aceasta maladie sunt:

• Antiinflamatoarele nesteroidiene
• Antiinflamatoarele steroidiene
• Antireumaticele specifice
• Modificatorii raspunsului biologic

Farmacoterapia simptomatica [2,3] este reprezentata de administrarea de antiinflamatoare ce reduc durerea si redoarea articulara, dar nu opresc evolutia bolii si nu previn aparitia eventualelor deformari articulare. Antiinflamatoarele sunt utilizate in special la debutul bolii, apoi in mod intermitent. In acest scop pot fi administrate:

• AINS inhibitoare COX – neselective in administrare sistemica precum acid acetilsalicilic 5g/zi, diclofenac 100mg x 2/zi, ketoprofen 150mg x 2/zi, piroxicam 20mg/zi;
• AINS inhibitoare COX – neselective in administrare locala sub forma de creme unguente sau geluri precum diclofenac gel 10mg/g, fenilbutazona crema 4%, indometacin crema 4%, ketoprofen gel 2.5%.

Dezavantajul major al acestora il constituie gradul relativ scazut de toleranta gastrica pe termen lung. Cu o mai buna tolerabilitate orala sunt AINS – COX2 selective sau specifice:

• AINS inhibitoare COX2 – selective in administrare sistemica precum meloxicam 7.5mg x 2/zi, nimesulid 100mg x 2/zi (maxim 14 zile datorita riscului de tulburari hepatice);
• AINS inhibitoare COX2 – specifice in administrare sistemica precum celecoxib 100mg x 2/zi, etoricoxib 60mg x 2/zi.

Corticosteroizii – cortizon, prednison – sunt medicamente mai eficiente in diminuarea inflamatiei si reducerea durerilor si a redorii articulare decat AINS. Actiunea lor este rapida si complexa, dar de scurta durata si se caracterizeaza prin faptul ca:

• exista o relatie gradata direct proportionala intre doza si efectul antiinflamator
• reduc inflamatia indiferent de agentul cauzator
• sunt activi in toate fazele inflamatiei (exudativa, proliferativa, necrotica)
• se acumuleaza in tesutul inflamat unde:

• inhiba migrarea leucocitelor si procesul de fagocitoza
• stabilizeaza capilarele si impiedica permeabilizarea lor
• reduc formarea edemului local

• inhiba fenomenele de regenerare din faza proliferativa a inflamatiei prin:

• reducerea numarului fibroblastilor
• reducerea formarii colagenului
• limitarea proliferarii capilarelor

• au efect imunodepresiv inhiband o serie de celule implicate activ in procesul inflamator (macrofage, bazofile, limfocite, celule endoteliale)

Utilizarea timp indelungat a corticoizilor nu este recomandata datorita complexului de reactii adverse pe care le induc precum:

• hipercorticism exogen
• hipocorticism endogen manifest la intreruperea brusca a tratamentului
• diabet cortizonic
• ulcer peptic
• osteoporoza
• miopatie cortizonica
• atrofierea pielii
• retentie hidrosalina
• scaderea rezistentei la infectii
• tulburari nevrotice, psihotice sau neurologice

Farmacoterapia etiotropa[2,3] consta in administrarea de antireumatice specifice precum:

• compusi ai aurului

– aurotiomalatul de sodiu 10-20mg/sapt intramuscular profund in prima saptamana (pentru testarea tolerabilitatii) dupa care se creste treptat la 50mg/sapt in prima luna, iar apoi administrarile se raresc la 2-4 sapt si se continua pana la o doza totala de 0.5-1g

– auranofin 6mg/zi in 2 prize oral (efectele devin manifeste dupa luni de tratament)

• antimalarice de sinteza

– clorochina 300mg/zi oral, timp de cel putin 3 luni

• derivati tiolici

– penicilamina 150 – 300mg/zi (prima luna), 300 – 600mg/zi (luna a doua), 600 – 900mg/zi (din luna a treia)

• imunodepresive – modulatori ai raspunsului biologic

– metotrexat 7.5mg/sapt oral cu optimizarea posologiei in functie de raspuns fara a depasi 20mg/sapt

– ciclosporina 3-5mg/kg/zi oral

– etanercept 25mg x 2/sapt injectabil subcutanat

– infliximab 5mg/kg perfuzie iv lenta, timp de 2 ore  cu repetare dupa 2 si respectiv 6 saptamani

• alte substante

– sulfasalazina 0.5g/zi oral in prima saptamana, 1g/zi in a doua saptamana, 1.5g/zi in a treia saptamana, 2g/zi din a patra saptamana

Sub aspectul mecanismelor de actiune implicate in combaterea poliartritei reumatoide se pot emite urmatoarele afirmatii:

• sarurile de aur inhiba capacitatea functionala a fagocitelor mononucleare
• clorochina inhiba eliberarea interleukinei-1 si astfel este redus raspunsul limfocitelor
• penicilamina inhiba limfocitele fara a afecta functia de fagocitare a mononuclearelor
• metotrexatul actioneaza ca citotoxic prin perturbarea sintezei acidului folic
• ciclosporina inhiba transcriptia genica a interleukinelor-2;3 si a interferonului γ
• etanercept si infliximab inhiba factorul necrotic tumoral (TNF-α)
• sulfasalazina si metabolitii sai activi (sulfapiridina si mesalazina) prezinta efecte imunomodulatorii actionand la nivelul cascadei acidului arahidonic si alterand activitatea anumitor enzime implicate in procesul inflamator.

Farmacoterapia uneori trebuie completata si de alte forme de tratament:

• interventii chirurgicale
• fizioterapie
• ergoterapia

Tratamentul chirugical

In cazurile in care leziunile articulare deterioreaza calitatea vietii pacientilor, interventiile chirugicale pot deveni necesare.

Sinovectomia – consta in indepartarea chirugicala a membranei sinoviale atinsa de artrita. Aceasta interventie poate fi practicata prin chirurgie sau prin injectarea unui produs radioactiv in articulatie. In acest caz, excedentul de membrana sinoviala este distrus de catre produsul radioactiv. Aceste masuri sunt temporare, deoarece dupa un anumit interval de timp membrana sinoviala se va ingrosa din nou, iar procesul inflamator va fi reluat.

Inlocuirea articulatiei – articulatia afectata poate fi inlocuita printr-o articulatie artificiala. Proteza poate fi din metal sau plastic. Aceasta interventie reda mobilitatea articulatiei, reducand in acelasi timp durerea si poate corecta eventualele deformari. Acesta interventie este uneori propusa inainte ca leziunile osoase si articulare sa devina prea importante.

Fizioterapia si ergoterapia

Fizioterapia utilizeaza exercitii fizice adaptate conditiei fizice a indivizilor, astfel incat corpul sa isi pastreze mobilitatea si forta, in ciuda afectiunii. Ergoterapia propune solutii concrete pentru persoanele afectate de poliartrita reumatoida, pentru a putea efectua sarcinile zilnice fara prea mare dificultate. De exemplu, mai multe obiecte si instrumente pot fi utilizate fara a provoca dureri la incheieturi, iar unele posturi permit reducerea durerii si oboselii.
Interventia unui fizioterapeut, si in unele cazuri a unui ergoterapeut, contribuie la mentinerea capacitatilor fizice, atat in viata personala cat si in cea profesionala.

Artrita reumatoida juvenila (ARJ) [6]

Def: – este cea mai comuna forma de artrita cronica la copii si totodata o cauza majora de invaliditate musculoscheletica. Exista trei subtipuri ale bolii, determinate de caracteristicile clinice ce survin in primele 6 luni de boala:

ARJ sistemica: determina 5-10% din cazuri la copii; in general se caracterizeaza prin debut febril si eruptii cutanate tranzitorii, asociate cu multiple anomalii fizice si de laborator

ARJ poliarticulara: determina 30-40% din cazuri; se caracterizeaza prin afectare poliarticulara (> 4 articulatii) si manifestari sistemice minime

ARJ pauciarticulara: determina 40-50% din cazuri; se caracterizeaza prin afectarea ≤ 4 articulatii, in general articulatiile mari; la baietii de varsta mai mare exista riscul afectarii scheletului axial, iar la fetele tinere riscul de uveita cronica

Manifestari

ARJ sistemica:

• artralgii
• dureri toracice difuze
• dispnee
• oboseala
• stari febrile
• hepato si/sau splenomegalie
• mialgii
• eruptii cutanate
• scaderi ponderale.

ARJ sistemica:

• artralgii
• intoleranta la frig
• dificultati la scris
• oboseala/ astenie
• intarzieri in crestere
• hipotonie a muschilor mainii
• redoare matinala
• noduli reumatoizi
• chisturi sinoviale.

ARJ pauciarticulara

• mers anormal
• dureri oculare/ fotofobie
• tumefierea articulatiilor
• lungime inegala a picioarelor.