Managementul terapeutic in intoxicatiile acute

Dr. Calinoiu Amalia, Dr. Picus A, Dr. Vizitiu A, Dr. Lupu D, Dr. Schiopu O, Dr. Bach J.

Clinica Medicala I- SUUB

Rezumat:

Intoxicatia acuta reprezinta manifestarile ce apar in urma patrunderii in organism a substantei toxice in doza relativ mare, o singura data sau de mai multe ori intr-un interval de 24 de ore. Substantele toxice reprezinta orice compus chimic capabil sa produca alterari structurale si functionale, la diferite niveluri de organizare a materiei vii, alterari care se exprima pe plan clinic printr-o stare patologica,  care poate sa fie reversibila sau nu, avand uneori caracter letal, instalata in general brusc, este bine conturata si evolueaza rapid. (1)

Abstract:

Acute toxicity describes the adverse effects of a substance that result either from a single exposure or from multiple exposures in a short space of time, in usually less than 24 hours. Toxic substances include any chemical substance capable of producing structural and functional alterations of any cells, that clinically induce the alteration of vital status, reversible or not, potentially lethal and with a rapid progression.

In tarile dezvoltate sunt mai frecvente intoxicatiile cu medicamente (analgezice, antidepresive, sedative hipnotice, stimulante, droguri, medicamente cardiovasculare), in timp ce in tarile in curs de dezvoltare se intalnesc mai frecvent intoxicatii cu substante agricole (pesticide, ciuperci otravitoare), sau produse industriale (alcool metilic, produse petroliere), menajere (soda caustica, detergenti, solventi). (2)

Intoxicatiile medicamentoase apar datorita unor erori ale pacientului prin depasirea zilnica a dozei recomandate sau asocierea cu alte medicamente cu actiune sinergica, erori ale farmacistului (nedescifrarea corecta a prescriptiei, confuzia de substante), erori ale medicului (prescrierea unor doze mai mari, nerespectarea posibilelor interactiuni medicamentoase cu alte prescriptii ). (1)

Etape

Stabilizarea pacientului:

• functii vitale: hemodinamica , ventilatie corespunzatoare;
• examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

Evaluarea completa a pacientului:

• istoric: substanta toxica, doza, timpul scurs, prezenta simptomatologiei;
• examen fizic;
• teste de laborator: uzuale si specifice.

1. Masuri de scadere a absorbtiei toxicului prin : decontaminare – piele, ochi; varsatura, spalatura gastrica, carbune activat, purgative osmotice.
2. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului: modificari ale pH – ului (plasmatic si urinar), diureza fortata, hemodializa, hemoperfuzia, carbune activat in doze repetate, exsangvinotransfuzia, plasmafereza, hiperoxibarism.
3. Folosirea antidotului specific in 5% din intoxicatii:

• Naloxona 0,4-2 mg i.v.à 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B₁ 100 mg (vitamina  neurotropa), Νaltrexona p.o.
• Antagonizeaza efectele endorfinelor ceea ce impiedica aprofundarea comei.

1. Terapia de sustinere
2. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea urmareste abordarea si corectarea functiilor vitale: cai aeriene, respiratie, circulatie, deprimare SNC prin toxice.

Prioritatea I:

• permeabilitatea cailor aeriene;
• respiratia prin ventilatie si oxigenare.

Obstructia poate aparea prin:

• congestia/edematierea mucoasei,  secretii
• deplasarea posterioara a limbii
• corpii straini

Insuficienta ventilatorie prin:

• paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, veninul de sarpe, tetanus, nicotina, COF)
• deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina)

Simptomele sunt:

• dispnee, tahipnee, cianoza, disfonie, tiraj
• alterarea starii mentale, diaforeza

Prioritatea II o reprezinta prevenirea: 

• starii de soc;
• constienta diminuata;
• tensiune arteriala scazuta;
• vasoconstrictie periferica;
• oligurie;
• acidoza metabolica.

Statusul hemodinamic poate fi alterat prin urmatoarele mecanisme:

• hipovolemic (sindrom diareic, sdr. muscarinic – COF/ intoxicatia cu ciuperci, colchicina); hemoragii in intoxicatiile acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.) si cu compusi cu arsen  – rupturi vasculare pana la gastroenterite hemoragice. (4)
• modificarea presarcinii (venodilatatie) – care scade in intoxicatiile cu nitriti, nitrati, barbiturice si a postsarcinii (vasoconstrictie) – care creste in intoxicatiile cu droguri de abuz precum : cocaina, amfetamine, adrenergice.
• modificarea fortei de contractilitate in intoxicatiile cu ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice.

Prioritatea III reprezinta stabilizarea SNC.

Fata de alte come exista mici diferente in:

– aspectul pupilei :

• substante ce dau mioza (benzodiazepine, barbiturice, etanol, ciuperci)
• substante ce dau midriaza (anticolinergice, atropina – midriaza fixa,  antihistaminice, ADT, anticonvulsivante – carbamazepine, cocaine,  amphetamine, glutetimida (midriaza fixa), efedrina, adrenalina, toxina botulinica, cianuri (midriaza fixa), metanol (midriaza fixa), etilenglicol, toluene.

– prezenta reflexului pupilar fotomotor un element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral), in cele exogene e pastrat.

Prioritatea IV este reprezentata de decontaminare, care poate fi:

1. Decontaminare externa cand:

• calea de patrundere este:

– tegumentara se spala cu apa/sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide, NH3, caustice)

– oculara – NH­₃, H₂S, insecticide se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri

2. Decontaminare interna:

• la ingestia de corozive, caustice care  produc leziuni de tip ulcerativ bazele determina necroza de lichefactie si acizii – necroza de coagulare se administreaza lapte, apa pentru a dilua continutul gastric. Singura situatie in care se da lapte 300 ml, in celelalte situatii laptele creste absorbtia substantelor liposolubile.
• emeza – administrare de substante emetice: sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml), detergent lichid. Aceasta are indicatii la un bolnav constient, respectandu-se intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac). Nu se aplica la pacientii epileptici, in coma, cu sdr de HT intracraniana, la  femei gravide, copii < 6 luni, dupa ingestie de corozive si caustice, de toxice cu potential convulsivant :ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat), dupa ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie – exceptie : daca HC e solvent pentru metale/pesticide, daca pacientul prezinta hemoragie, hematemeza.
• spalatura gastrica (protejarea cailor respiratorii cu sonda oro/nazotraheala). Sonda poate fi nazogastrica sau orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede.

Contraindicatiile metodei sunt: in intoxicatiile cu substante  corozive, caustice pentru ca se poate patrunde printr-o zona ulcerata si in cazul hemoragiei. In intoxicatia cu Fe se folosesc sol. speciale: NaHCO3 1-4 %

• formarea de carbune activat : se folosesc pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa ¼, aceasta se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale avand proprietati de adsorbtie.

Pentru extragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar), exsorbtie enterocapilara doza utilizata este de 1 g/kgc, aproximativ  60 – 100g (in medie) si se administreaza la majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona. Metoda este  ineficienta in intoxicatiile cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide, electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li ).

• cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv prin folosirea purgativelor osmotice:

–         Sulfatul de Mg – cel mai mare timp de latenta

–         Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1-3 ore

–         Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore

–         Citrat de Mg  20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore

–         Sulfat de Na in intoxicatiile cu paracetamol. (5)

• cresterea eliminarii toxicului: – modificari ale pH – ului plasmatic: se folosesc substante cu caracter de electrolit  slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza, fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pentru ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati);
• modificari ale pH – ului urinar: fractia neionizata se reabsoarbe, iar cresterea fractiei ionizate determina scaderea reabsorbtiei. In cazul barbituricelor, salicilatilor se  alcalinizeaza pH – ului urinar 7,5 – 8 cu NaHCO₃: 1-2  mEq/kg. Acidifierea Ph – ului urinar 5,5 – 6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v are indicatie in intoxicatiile cu: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina.
• diureza fortata prin administrarea de diuretice: de ansa si osmotice, cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracellular si are indicatie in intoxicatia cu: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati.
• hemodializa se utilizeaza la toxicele slab legate de proteinele plasmatice, hidrosolubile, cu greutate moleculara mica <500, cu volum de distributie scazut: alcoolii (metanol> 50mg%, etilenglicol > 50mg%, etanol>0,5g%), cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune.
• hemoperfuzia: toxic adsorbabil pe carbune activat in intoxicatiile cu salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)
• administrarea de carbune activat in doza repetata, care blocheaza circuitul enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic), ex: cloralhidrat, fenotiazine, fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN
• hiperoxibarism se realizeaza prin administrare de O₂ la presiune crescuta de 2,5 atm, fiind  de electie in intoxicatiile cu CO ca scade T_1/2 al carboxiHb,  cianuri, H₂S unde creste fractia de O₂ dizolvat in plasma.
• exsangvinotransfuzia se practica in intoxicatia cu Fe (capacitatea de chelare e depasita), risc de hemoliza intravasculara la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pentru antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la  leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
• plasmafereza separa plasma – se indeparteaza 800 ml – 1l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice), de elementele figurate, care se reintroduc. (5)

Terapia de sustinere: necesita monitorizare completa cu sisteme de alarma pentru frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, EKG, numarul de respiratii, SatO₂ (saturatia de O₂), pentru insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA), prevenirea instalarii sindromului de aspiratie cu bronhopneumopatie prin antibioticoterapie si a edemului cerebral ce determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma prin  terapia hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc), corticoizi, furosemid (incarcare cu fluide), pentru convulsii  diazepam: 5-10 mg/iv, restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator, combaterea hipotensiunii arteriale prin administrarea de solutii cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %), substituenti de plasma, vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina), tratarea hipertensiunii arteriale cu nitroprusiat 0,5 – 2μg/kgc/minut si diuretice.

Prevenirea instalarii hipotermiei toxice are gravitate medie, se folosesc solutii preincalzite, iar scaderea potasiului ce determina aritmii cardiace prin administrare de lidocaina.

Hipertermia beneficiaza de racire activa cu comprese reci, ea aparand la substante adrenergice, anticolinergice. In hipertermia maligna, poate aparea hipertonie musculara generalizata, cresterea temperaturii la 42°, constienta fluctuanta, rabdomioliza, diaforeza, paloare, IRA (mioglobinurie).

In hiperpirexie masurile terapeutice impun: rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica, oxigenoterapia, anticonvulsivant.

In sindromul neuroleptic malign se administreaza Dantrolen Na 1 mg/kgc, Benztropina.

Evaluarea psihiatrica reprezinta alaturi de celelalte manevre terapeutice un punct terapeutic principal, deoarece statistic intoxicatiile acute apar datorita suicidului episodic, sindromului depresiv, stress-ului (emotional, economic, fizic), alcoolismului si tratamentului psihiatric.

ABREVIERI

ADT- antidepresive triciclice

COF- compusi organo-fosforici

Bibliografie:

1. FELICIA LOGHIN : Toxicologie Generala, Ed. Medicala Univ Iuliu Hatieganu, Cluj- Napoca, 2002.
2. 2. CURS TOXICOLOGIE – UMF CAROL DAVILA 2007
3. COLLINS J.M.: Inter-species differences in drug properties, Chemico-BiologicalInteractions, 134:237-242, 2001.
4. ANDERSEN H.R., NIELSEN J.B., GRANDJEAN P.: Toxicologic evidence of  developmental neurotoxicity of environmental chemicals, Toxicology, 144:121-127, 2000.
5. BARTHE L., WOODLEY J., HOUIN G.: Gastrointestinal absorption of drugs: methods and studies, Fundam.Clin.Pharmacol., 13:154-168,1999.
6. D’ARCY P.F., MCELNAY J.C., WELLING P.G.: Mechanisms of Drug Interactions, Springer-Verlag, Berlin,1996.

Amalia Calinoiu

Clinica Medicala I, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti