Ablația la pacienții cu fibrilație atrială − izolarea venelor pulmonare: o singură țintă, strategii multiple

Rezumat:

Prevalența fibrilației atriale (FA) în populația generală este de aproximativ 1,5-2% şi se asociază cu creşterea riscului de accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, cât ṣi cu o mortalitate crescută. Studiile au arătat că ablația transcateter a fibrilației atriale cu izolarea venelor pulmonare (IVP) este mai eficientă decât tratamenentul antiaritmic în menținerea ritmului sinusal. Atât crioterapia, cât ṣi radiofrecvența pot fi folosite pentru izolarea venelor pulmonare. Această prezentare are ca scop descrierea ṣi compararea rezultatelor ambelor tehnici. Deṣi ambele terapii au rate de succes asemănătoare, este esențială selecționarea tehnicii adecvate fiecărui pacient, pentru a obține rezultate optime cu riscuri ṣi complicații minime.

Cuvinte-cheie: izolare vene pulmonare, ablație cu radiofrecvență, crioablație, fibrilație atrială

Abstract:

The prevalence of atrial fibrillation is approximately 1.5–2% of the general population and this arrhythmia is associated with an increased risk of stroke, incidence of congestive heart failure and higher mortality. Studies have shown that catheter ablation of AF is more effective than antiarrhythmic drug therapy in maintaining sinus rhythm. Both cryoablation and radiofrequency ablation can be used to isolate the pulmonary veins. This presentation aims to describe and to compare the results of both techniques. Even though these therapies have similar success rates, it is paramount to select the appropriate technique for each individual patient in order to obtain optimal results with minimal risks and complications.

Keywords: catheter ablation of AF, radiofrequency ablation, cryoablation, atrial fibrillation

Introducere

Prevalența fibrilației atriale (FA) în populația generală este de aproximativ 1,5-2% și se asociază cu creșterea riscului de accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, cât și cu o mortalitate crescută. Ablația transcateter este o metodă terapeutică folosită pentru pacienții cu fibrilație atrială paroxistică sau persistentă, la care tratamentul antiaritmic este ineficient sau prost tolerat. Izolarea venelor pulmonare (IVP) este abordul standard în ablația fibrilației atriale. Cele mai folosite tehnici pentru IVP diferă ca surse de energie și mod de aplicare. Cea mai folosită metodă este utilizarea curentului de radiofrecvență punct cu punct, care produce necroză celulară prin încălzirea țesutului. Cealaltă metodă constă în utilizarea energiei criogenice prin intermediul unui balon, care produce o leziune circulară prin înghețare printr-o singură aplicație.

Recomandări pentru ablația atriului stâng

• Ablația transcateter a pacienților cu fibrilație atrială simptomatică paroxistică este recomandată la pacienții cu simptome recurente de fibrilație atrială, în ciuda tratamentului antiaritmic (amiodaronă, dronedaronă, flecainidă, propafenonă, sotalol) și care preferă controlul ritmului, atunci când procedura este realizată de un electrofiziolog care a fost format corespunzător și care efectuează procedura într-un centru cu experiență. Clasa I Nivel de evidență A
• Ablația transcateter a FA trebuie să aibă ca țintă izolarea venelor pulmonare. Clasa a II-a nivel de evidență A
• Ablația transcateter a FA trebuie considerată ca primă linie terapeutică la pacienții selectați cu FA paroxistică simptomatică, ca alternativă la tratamentul antiaritmic, luând în considerare alegerea pacientului, beneficiul și riscurile intervenției. Clasa a II-a nivel de evidență B
• Atunci când ablația transcateter a FA este programată, tratamentul anticoagulant oral trebuie continuat. Clasa a II-a nivel de evidență B
• În cazul recurenței fibrilației atriale, în primele șase săptămâni postablație, o perioadă de așteptare/supraveghere trebuie avută în vedere. Clasa a II-a nivel de evidență B

Surse de energie

Pentru tratatarea tulburărilor de ritm, crearea leziunilor la nivel miocardic se poate face prin utilizarea unor surse diferite de energie: radiofrecvența, crioablația, microunde, laser, ultrasunete cu frecvență înaltă.

Crioablația

Crioablația a fost inițial dezvoltată în anii ‘70 ca alternativă la disecția chirurgicală a substratelor aritmogene. Criobaloanele pentru izolarea venelor pulmonare (figura 1) au fost produse după 2000. Pentru a crea leziuni tisulare eficiente, nitrogenul lichid este pompat în cateter și se evaporă la vârful acestuia, răcind țesutul până la minus 60 de grade Celsius, creând astfel leziuni ireversibile. Ţesutul din jur este răcit și astfel se întrerupe activitatea electrică și metabolismul celular miocardic. Un alt avantaj este crioadeziunea. Prin crearea de cristale de gheață, cateterul aderă de miocard în timpul ablației, evitându-se astfel dislocarea cateterului. Prin prezervarea endocardului, scade și riscul de trombembolism. Un alt avantaj al leziunilor produse prin crioablație este acela că sunt mai puțin proaritmice, datorită delimitării omogene a leziunilor. În plus, spre deosebire de leziunile produse prin radiofrecvență, dimensiunile leziunii acute nu cresc.

Figura 1: Criobalon Arctic Front Advance umflat, plasat la nivelul joncțiunii atriului stâng cu vena pulmonară stângă superioară; cateter multielectrod Achieve avansat în lumenul venei pulmonare stângi superioare.

Ablația cu radiofrecvență

Energia cu radiofrecvență induce leziuni termice prin încălzirea țesutului, iar calitatea leziunii este dependentă de timpul de aplicare și de temperatură. Pentru a se crea leziuni ireversibile, sunt necesare temperaturi crescute și astfel zona centrală este, pur și simplu, coagulată. Leziunea implică distrugerea arhitecturii celulare, a membranei lipidice și inactivarea proteinelor structurale. Izolarea venelor pulmonare se poate realiza prin aplicații de radiofrecvență punct cu punct la nivelul atriumului venelor pulmonare, pe baza reconstrucției tridimensionale a atriului stâng (sisteme de tipul Carto – Biosense Webster, EnSite Velocity System – St. Jude, Rhythmia Mapping System – Boston Scientific) (figura 2). O altă variantă este utilizarea cateterelor multielectrod, prin intermediul cărora se delivrează aplicații multiple, dar concomitente, la nivelul joncțiunii venelor pulmonare – atriul stâng (catetere de tipul PVAC, NMarq etc.) (figura 3).

Figura 2: Imagine postero-anterioară a atriului stâng reconstruit tridimensional prin intermediul sistemului CARTO 3; punctele roșii sunt markerii aplicațiilor de radiofrecvență din jurul venelor pulmonare

Figura 3: Imaginea unui cateter de ablație multielectrod tip NMarq poziționat la nivelul joncțiunii atriului stâng – venă pulmonară.

Riscurile procedurii de ablație în fibrilația atrială

Majoritatea complicațiilor sunt benigne, însă, mai rar, acestea pot fi severe:

• Risc de deces (0,05%);
• Revărsat pericardic, care necesită uneori evacuare în urgență (în caz de tamponadă) pe cale percutană sau chirurgicală (1%);
• Pneumotorax, hemotorax;
• Accidente trombembolice prin formarea de trombi care pot migra și declanșa accidente vasculare cerebrale (1%);
• Hematom sau tromboză la locul de puncție;
• Durere toracică tranzitorie;
• Paralizia diafragmului (tranzitorie în majoritatea cazurilor), în cazul crioablației;
• Tulburări ale ritmului cardiac care pot necesita șoc electric;
• Leziuni vasculare care pot necesita tratament chirurgical;
• Afectarea unei artere coronare sau a unei valve cardiace;
• Crearea unei căi de comunicare între atriu si esofag – fistulă atrio-esofagiană (1%);
• Îngustarea sau ocluzia unei vene pulmonare (5%).

Crioablația versus ablația cu radiofrecvență

În comparație cu abilitatea ablației cu RF de a crea o leziune în 30-60 de secunde, o leziune comparabilă prin crioablație necesită câteva minute. În schimb, criobalonul creează o leziune circumferențială și astfel timpul total de aplicare al ablației este scurtat semnificativ. Manipularea criobalonului în interiorul inimii este mai dificilă în comparație cu cea a unui cateter de RF, din cauza rigidității acestuia. Prin utilizarea crioablației se evită complicații precum stenoza de venă pulmonară, scade semnificativ riscul de fistulă atrio-esofagiană, însă apare riscul de paralizie de nerv frenic. Ablația cu radiofrecvență necesită un timp limitat de fluoroscopie, întrucât ghidarea intracardiacă a cateterului se face prin intermediul unui sistem de mapping electro-anatomic. În schimb, crioablația necesită ghidare fluoroscopică precisă pentru poziționarea criobalonului la nivelul venelor pulmonare.

Rezultate din literatură

Radiofrecvența si crioablația sunt două sisteme de ablație standard pentru ablația de fibrilație atrială, însă nu există niciun consens universal în ceea ce privește terapia optimă. Articolele din bazele de date MEDLINE și EMBASE de până acum, care au comparat rezultatele ablațiilor cu RF versus crioablație, au arătat următoarele:

• crioablația reduce timpul de fluoroscopie și timpul total procedural: 2,82 până la 25,45 minute (P=0.014) și 29,65 minute (P=0.006) în comparație cu RF;
• timpul de ablație cu criobalon este prelungit nesemnificativ: 11,66 min (P=0.307);
• procentul succesului acut prin crioablație a fost superior, însă nesemnificativ, celui prin RF (P=1.34);
• riscul de recurență a fibrilației atriale postcrioablație este diminuat comparativ post RF (P=0.538);
• riscul de complicații majore este diminuat prin crioablație versus RF (P=0.269).

Ultimul studiu realizat multicentric, randomizat, FIRE and ICE, a comparat pacienții cu fibrilație atrială paroxistică care au fost supuși ablației cu radiofrecvență versus crioablație, în ceea ce privește eficacitatea, siguranța. Rezultatele studiului au arătat că ablația cu criobalon este non-inferioară celei cu radiofrecvență, ratele de recurență ale FA fiind comparabile. Paralizia de nerv frenic a fost cea mai frecventă complicație în grupul tratat cu criobalon, iar în grupul cu radiofrecvență au predominat leziunile vasculare inghinale (posibil din cauza numărului mai mare de puncții/catetere necesare). Timpul procedural a fost mai scurt în grupul cu crioablație, cel mai probabil datorită leziunilor circumferențiale create printr-o singură aplicție. Timpul total de fluoroscopie a fost mai scurt în grupul cu RF, datorită faptului că nu necesită ocluzia venelor pulmonare prin contrast și ghidaj fluoroscopic, iar manipularea cateterului se face prin intermediul mappingului electroanatomic.

Concluzii

Izolarea venelor pulmonare rămâne strategia principală în tratamentul fibrilației atriale paroxistice, însă menținerea venelor pulmonare izolate pe termen lung nu poate fi garantată. Noile generații de catetere, atât de RF, cât și cele de crioablație au îmbunătățit rezultatele pe termen lung. Alegerea strategiei pentru IVP trebuie individualizată de la caz la caz, în funcție de particularitățile pacientului, cât și de experiența operatorului.

Bibliografie:

1. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi:10.1093/eurheartj/ehs253;
2. Schwagten B, Van Belle Y, Jordaens L. Cryoablation: how to improve results in atrioventricular nodal reentrant tachycardia ablation? Europace;12:1522-5;
3. Cryoablation Versus Radiofrequency Ablation in AVNRT: Same Goal, Different Strategy;
4. Riahi Leila, Prisecaru Raluca, De Greef Yves, Stockman Dirk, Schwagten Bruno, Journal of Atrial Fibrillation, Jun-Jul 2015| Volume 8| Issue 1;
5. Cryoballoon versus open irrigated radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: the prospective, randomized, controlled, noninferiority Freeze AF Study, Luik A, Radzewitz A, Kieser M, et al. Circulation 2015;132:1311-1319;
6. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Wasserlauf J, Pelchovitz DJ, Rhyner J, et al Pacing Clin Electrophysiol 2015;38:483-4;
7. Comparison between radiofrequency with contact force-sensing and second-generation cryoballoon for paroxysmal atrial fibrillation catheter ablation: a multicentre European evaluation, Squara F, Zhao A, Marijon E, et al, Europace 2015;17:718-724;
8. Is Cryoballoon Ablation Preferable to Radiofrequency Ablation for Treatment of Atrial Fibrillation by Pulmonary Vein Isolation? A Meta-Analysis, Junxia Xu , PLoS ONE 9(2): e90323. doi:10.1371/journal.pone.0090323;
9. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation, Karl-Heinz Kuck, MD, Josep Brugada, MD, Alexander Fürnkranz, MD, Andreas Metzner, MD, Feifan Ouyang, MD, K.R. Julian Chun, MD, Arif Elvan, MD, PhD, Thomas Arentz, MD, Kurt Bestehorn, MD, Stuart J. Pocock, PhD, Jean-Paul Albenque, MD, PhD, and Claudio Tondo, MD, PhD,The New England Journal of Medicine April 4, 2016DOI:10.1056/NEJMoa1602014.

Dr. Raluca Prisecaru

Spitalul European Polisano, Secția Cardiologie, Sibiu

Dr. Cristina Leațu

Spitalul European Polisano, Secția Cardiologie, Sibiu

Dr. Victor Costache

Spitalul European Polisano, Secția Cardiologie, Sibiu