Abordarea multidisciplinară a pacientului oncologic

Existența echipei multidisciplinare în oncologie (MDT., din eng. – multidisciplinary team) este considerată standardul de aur pentru gestionarea pacienților cu cancer, aducând continuitate a îngrijirii și reducând variația accesului la tratament – și, în cele din urmă, îmbunătățind rezultatele în rândul pacienților. În România, nu există norme clare implementate de funcționare a echipelor multidisciplinare oncologice, dar totodată numărul de pacienți care vor fi discutați în ședințele MDT a crescut semnificativ, precum și complexitatea pacienților, din cauza îmbătrânirii populației și a numărului tot mai mare de opțiuni de tratament disponibile. Caracteristicile unui MDT eficient includ o colaborare productivă a tuturor specialităților medicale implicate în diagnosticul și tratamentul pacientului oncologic, cu niveluri ridicate de parteneriat, cooperare, egalitate și interdependență, încorporate în mod explicit în sistemele de întâlnire, pentru a atinge un obiectiv comun. MDT-urile cu caracteristici și practici bazate pe echipă și sarcini susțin cele mai bune practici și optimizează funcționalitatea. Trecerea rapidă de la întâlnirile MDT în persoană la cele virtuale, impuse de pandemia COVID-19, a permis comunicarea continuă, discuțiile de înaltă calitate și coordonarea eficace a îngrijirii pacienților. Mulți clinicieni cred că MDT-urile virtuale vor fi viitorul îngrijirii cancerului.

Introducere

În România, există obligația de a avea o echipă multidisciplinară dedicată tratării fiecărui tip și caz de cancer, dar încă nu s-au adoptat norme clare. Obiectivul descris în Planul Național de Combatere a Cancerului este de a elabora un mod de lucru standardizat al tumor boardului și al documentației doveditoare [12].  Ministerul Sănătății este responsabil de implementarea și funcționarea echipelor multidisciplinare în perioada 2023 – 2024, prin următoarele măsuri.

• Echipa multidisciplinară va analiza în cadrul comisiei cazurile despre care consideră că este necesar să fie analizate.
• Întâlnirile fizice sau virtuale trebuie discutate în cadrul echiperi multidisciplinare.
• La aceste întâlniri vor participa specialiştii din chirurgie, radiologie, oncologie, radioterapie, anatomopatologie şi medicul curant, care prezintă pacientul.
• Până la întrunirea tumor boardului trebuie să treacă 7 – 10 zile de la finalizarea investigaţiilor.
• Existenţa tumor boardului va presupune introducerea drept criteriu de acreditare pentru unitățile sanitare de nivel 1, 1M, 2, 2M, care efectuează intervenții chirurgicale și tratamente oncologice.
• Activitatea comisiei MDT va fi analizată anual.

Cancerul: definiție și istoric

Cancerul, cunoscut sub denumirea științifică de tumoră malignă sau neoplasm malign, este un grup de boli ce implică dezvoltarea anormală a celulelor cu potențial de a invada sau de a se răspândi în alte părți ale corpului. Nu toate tumorile sunt canceroase; tumorile benigne nu se răspândesc la alte organe. Posibile semne și simptome includ, printre altele: un nodul nou apărut, sângerări anormale, tuse prelungită, pierdere în greutate fără explicație și modificări ale scaunelor. Deși aceste simptome pot indica existența cancerului, simptomele pot apărea și din cauza altor probleme. Există peste 100 de tipuri diferite de cancer care afectează organismul uman [1].

Originea cuvântului cancer este atribuită medicului grec Hipocrate (460 – 370 î.Hr.), care este considerat „Părintele medicinei”. Hipocrate a folosit termenii „carcinos” și „carcinom” pentru a descrie tumorile care duc sau nu la apariția cancerului. În limba greacă, aceste cuvinte se referă la un crab, concept cel mai probabil aplicat bolii, deoarece proiecțiile de răspândire a cancerului aminteau de cleștii și forma unui crab. Medicul roman Celsus (25 î.Hr. – 50 d.Hr.) a tradus mai târziu termenul grecesc în „cancer”, termenul latin pentru crab. Galen (130 – 200 d.Hr.), un alt medic grec, a folosit cuvântul „oncos” (în limba greacă, înseamnă „umflare”) pentru a descrie tumorile [2]. Deși analogia cu crab a lui Hipocrate și Celsus este încă folosită pentru a descrie tumorile maligne, termenul lui Galen este acum folosit ca parte a numelui specialiștilor în cancer – oncologi. 

Cancerul în secolele XVI – XVIII

Începând cu secolul al XV-lea, în timpul Renaşterii, oamenii de ştiiţă su reuşit să înţeleagă mai bine corpul uman. Astfel, metoda științifică ce  a fost utilizată mai târziu pentru a studia bolile era folosită de  Galileo și Newton. Autopsiile făcute de Harvey (1628) au ajutat la o mai bună înțelegere a circulației sângelui prin inimă și corp, care până atunci fusese un mister. În 1761, Giovanni Morgagni din Padova a început să realizeze autopsii pentru a lega boala de constatările patologice de după deces. Chirurgul scoțian John Hunter (1728 – 1793) a sugerat că unele tipuri de cancer ar putea fi vindecate prin intervenție chirurgicală și a descris modul în care chirurgul ar putea decide ce tipuri de cancer să opereze. Cu ajutorul dezvoltării anesteziei un secol mai târziu, intervenţiile chirurgicale au început să înflorească.

Cancerul în secolul al XIX-lea

Secolul al XIX-lea a văzut nașterea oncologiei științifice, cu utilizarea microscopului modern în studiul țesuturilor bolnave. Rudolf Virchow, numit adesea fondatorul patologiei celulare, a oferit baza științifică pentru studiul patologic modern al cancerului. Așa cum Morgagni a pus în legătură rezultatele autopsiei văzute cu ochiul liber, cu evoluția clinică a bolii, astfel Virchow a corelat patologia microscopică cu boala.

Această metodă nu numai că a permis o mai bună înțelegere a daunelor provocate de cancer, dar a ajutat și la dezvoltarea intervenției chirurgicale împotriva cancerului. Țesuturile îndepărtate de chirurg puteau fi acum examinate și se putea pune un diagnostic precis [3]. De asemenea, patologul putea spune chirurgului dacă în urma intervenției chirurgicale s-a eliminat complet cancerul.

Clasificarea cancerelor

Numărul deceselor din cauza cancerului înregistrate la nivel mondial în 2018 ajunsese la 7,7 milioane, 1,5 milioane fiind cauzate de infecţii ce ar fi putut fi prevenite sau tratate. Potrivit unui raport al Agenției Internaționale pentru Studiul Cancerului (IARC) – agenție a Organizației Mondiale a Sănătății, până în 2030, vor muri din cauza cancerului cirsa 13,2 milioane de oameni în fiecare an (aproape de două ori mai mulți decât în 2008). Cele mai recente statistici pentru România indicau 420.000 de bolnavi, anual fiind diagnosticate alte 95.000 –96.000 de persoane, dintre care peste jumătate sunt în fază incurabilă. În Statele Unite, cancerul este responsabil de 1.500 de decese pe zi, fiind a doua cauză de deces [7,9].

Tipuri de cancer în funcție de localizare:

• cancer de col uterin;
• cancer de colecist;
• cancer de colon;
• cancer de piele;
• cancer de prostată;
• cancer gastric;
• cancer hepatic;
• cancer tiroidian;
• cancer de sân;
• cancer osos;
• cancer bronhopulmonar;
• cancer renal;
• cancer esofagian;
• cancer labial;
• cancer testicular;
• leucemie;
• sarcom;
• cancer pancreatic.

Clasificarea în funcție de histologie:

• carcinom;
• sarcom;
• leucemie;
• limfom;
• mielom;
• blastom;
• papilom;
• adenom.

Stadializarea cancerului:

• stadializarea TNM;
• stadializarea Ann Arbor;
• stadializarea Gleason;
• stadializarea Dukes.

Cancerul în România

România înregistra 98.886 de noi cazuri de cancer în anul 2020, potrivit Globocan, 53.881 de cazuri la sexul masculin și 45.005 cazuri la cel feminin. Tipurile de cancer cu cele mai frecvente localizări la ambele sexe au fost cel colorectal, pulmonar, mamar, de prostată şi vezică urinară [10,11].

La sexul feminin, cele mai frecvente cancere au fost înregistrate în strânsă legătură cu următoarele localizări: sân, colorectal, col uterin, plămân, corp uterin (Globocan 2020) [8]. La sexul masculin, cele mai frecvente cancere au fost înregistrate în strânsă legătură cu următoarele localizări: plămân, prostată, colorectal, vezică urinară, stomac (Globocan 2020).

În România (conform International Agency for Research on Cancer), se înregistrează 98.886 de cazuri noi și 54.486 de decese, rata de supraviețuire la 5 ani a celor mai frecvente cancere fiind:

1. cancer bronhopulmonar: România – 11%; UE – 15%;
2. cancer de sân: România – 75%; UE – 83%;
3. cancer de prostată: România – 77%; UE – 87%.

Despre cancerul în Europa, în anul 2020:

• 2,7 milioane de cazuri noi (54% fiind bărbați);
• 1,3 milioane de decese (56% fiind bărbați);
• afectează persoanele cu vârsta > 65 de ani (62% dintre cazurile noi și 76% dintre decese);
• peste 257.000 de persoane au murit de cancer pulmonar;
• 000 de persoane decedate prin cancer colorectal;
• aproximativ 95.000 de decese prin cancer de sân (17% din totalul deceselor la femei).

Depistarea timpurie și tratamentul corect ale cancerului sunt esențiale pentru creșterea ratei de supraviețuire și a calității vieții [11,12].

Figura 1. Numărul estimativ al cazurilor noi de cancer în 2020, în România, la ambele sexe și la orice vârstă. Sursa: Globocan 2020

Figura 2. Numărul total al cazurilor noi de cancer în 2020, la nivel global, la ambele sexe și la toate vârstele; numărul total al cazurilor de deces în 2020, la nivel global, la ambele sexe și la orice vârstă. Sursa: Globocan 2020

Figura 3. Numărul estimativ al cazurilor noi în 2020, la nivel global, la femei de orice vârstă. Sursa: Globocan 2020

Figura 4. Numărul estimativ al cazurilor noi în 2020, la nivel global, la bărbați de orice vârstă. Sursa: Globocan 2020

Figura 5. Numărul total al cazurilor noi de cancer în 2018, în România, la ambele sexe și la orice vârstă. Sursa: Globocan 2018

Importanța echipei multidisciplinare (MDT) în managementul pacientului oncologic

În ultimii 15 ani, managementul echipei multidisciplinare a multor afecțiuni medicale, în special a cancerelor, a ocupat un rol din ce în ce mai important în managementul pacienților, în multe spitale și centre medicale din țările dezvoltate.

O echipă multidisciplinară (MDT) este un grup de membri din domeniul sănătății, din diferite discipline, fiecare oferind servicii specifice pacientului, cu scopul de a se asigura că acesta primește îngrijire adecvată și sprijin optim.

Managementul anterior al pacienților cu cancer, înainte ca ideea managementului MDT să fie concepută, a implicat trimiterea pacienților de la un clinician la altul, la diferite stadii de diagnostic și tratament, fără o abordare integrată, ceea ce poate fi o experiență copleșitoare și confuză pentru pacient. Acest lucru a dus la îngrijirea necoordonată a pacientului și la o satisfacție scăzută a acestuia în ce privește serviciile. 

Odată cu un accent tot mai mare pe managementul MDT al pacienților cu cancer, viitorii medici din aproape toate specialitățile au mai multe șanse să fie implicați în îngrijirea multidisciplinară a cancerului. În managementul bolnavilor de cancer ar fi implicați nu doar chirurgii și medicii oncologi, ci și medicii generaliști, patologii, radiologii, specialiștii în îngrijiri paliative și psihiatrii. Prin urmare, este esențial ca studenții la medicină să se familiarizeze cu principiile și practica echipelor multidisciplinare, la începutul carierei lor medicale. Acest lucru va promova interacțiunile interdisciplinare care vor facilita munca eficientă în echipă. De fapt, unele studii au sugerat că, în viitor, pacienții cu cancer ar putea participa la întâlnirile MDT.

Beneficiile echipei MDT

O abordare MDT coordonată în managementul pacienților cu cancer permite luarea deciziilor în comun și îngrijirea cuprinzătoare, printr-o varietate de specialități medicale și inițiative de sprijin. O abordare MDT este considerată standardul de aur pentru diagnosticarea și tratamentul cancerului. Această recenzie oferă cele mai recente progrese în acest domeniu important și în evoluția oncologiei. O mare parte din lucrările recente privind MDT-urile au vizat pacienții cu cancer pulmonar, la care s-a demonstrat că discuțiile, conferințele sau programele MDT au ca rezultat supraviețuirea globală îmbunătățită și o scădere a ratei de recurență, în comparație cu îngrijirea non-MDT [5].  Descoperiri similare au fost raportate la pacienții cu cancer de sân. Trecerea rapidă de la întâlnirile MDT în persoană la cele virtuale, impuse de pandemia COVID-19, a permis comunicarea continuă, discuțiile de înaltă calitate și coordonarea eficientă a îngrijirii pacienților.

Beneficii în practica medicală

• MDT-urile care îngrijesc pacienții cu cancer pot îmbunătăți rezultatele pacienților prin revizuirea organizației, proceselor și calității deciziilor lor în mod regulat și căutând să-și îmbunătățească continuu practica.
• MDT-urile care îngrijesc pacienții cu cancer pot îmbunătăți rezultatele pacienților prin recrutarea acestora într-un portofoliu de studii clinice.
• MDT-urile care îngrijesc pacienții cu cancer pot îmbunătăți rezultatele bolnavilor prin actualizarea în fiecare an a contribuțiilor lor necesare, din patologia moleculară.
• MDT-urile care îngrijesc pacienții cu cancer pot îmbunătăți rezultatele acestora, având o politică de implicare a pacientului în îngrijirea individuală și în dezvoltarea politicii pentru echipă.
• MDT-urile care îngrijesc pacienții cu cancer pot îmbunătăți rezultatele pacientului prin explorarea, inițial în formă pilot, a utilizării datelor PROM, pentru a ajuta la evaluarea și monitorizarea pacientului.

Cea mai bună abordare în combaterea cancerului

1. Prevenire eficientă (stil de viață, vaccinare, sănătate publică etc.).
2. Programe de screening bine gestionate (cervix, sân, cancer colorectal).
3. Diagnostic prompt și trimitere rapidă.
4. Acces prompt la cea mai bună îngrijire; asistență multidisciplinară centrată pe pacient, specializată și integrată în intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapie, terapie biologică, îngrijire psihosocială și de supraviețuire, îngrijiri paliative în toate etapele.
5. Accesul promovat la o bună îngrijire pentru grupurile dezavantajate social.
6. Cercetarea și inovarea ca parte esențială a activității echipei de tratare a cancerului.

Componența echipei MDT: specialitățile medicale implicate în echipa multidisciplinară

Un MDT este alcătuit dintr-o varietate de profesioniști din domeniul sănătății, implicați în tratarea și îngrijirea pacienților, cum ar fi chirurgi, clinicieni, asistente și diagnosticieni. În fiecare săptămână, MDT se întâlnește pentru a discuta individual cazurile pacienților și pentru a face recomandări de tratament.

Grupul de bază al specialiștilor

MDT-ul cuprinde un grup de bază, cu specialiști din discipline precum oncologie medicală, radio-oncologie, radiologie, hematologie, patologie, medicină nucleară, chirurgie (inclusiv chirurgie vasculară) și nursing: grup creat pentru a discuta cazurile pacienților în ceea ce privește principalele constatări radiografice și patologice; opțiuni diagnostice și/sau terapeutice și cea mai bună abordare pentru fiecare pacient; integrarea ghidurilor bazate pe dovezi și a opțiunilor de tratament și comunicarea rezultatelor studiilor clinice. 

Membri suplimentari

Sunt cei care oferă consiliere MDT și/sau îngrijire suplimentară pacienților, dar este posibil să nu fie obligați să participe la întâlniri MDT regulate. Includ profesioniști din domenii precum îngrijiri paliative, anestezie/terapie intensivă, radiologie intervențională, farmacie oncologică, servicii oncologice pentru adolescenți/tineri, oncologie geriatrică, reabilitare, imunologie, psihologie clinică/psihiatrie, terapie ocupațională, dietetică, fizioterapie și servicii de transplant. Profesioniștii aliați includ medici primari, asistenți medicali comunitari, asistenți sociali și specialiști în durere [7,11].

Model de funcționare a unei echipe multidisciplinare: cancerul bronhopulmonar

În România, călătoria pacientului cu cancer bronhopulmonar include următoarele etape:

1. suspiciunea diagnosticului;
2. diagnostic;
3. tratament;
4. monitorizare.

Echipa MDT dedicată tratamentului acestui tip de cancer trebuie să desfășoare activități integrate, care iau în considerare toate opțiunile de tratament, și să dezvolte împreună un plan complex și personalizat pentru fiecare pacient.

Membrii echipei MDT, dedicate tratării cancerului bronhopulmonar

Barierele funcționării unei echipe MDT (cancerul bronhopulmonar)

• Problema cea mai mare legată de diagnosticul pacienților rămâne în continuare contextul pandemic și limitarea efectuării bronhoscopiilor în spitalele de pneumologie din țară (spitale COVID sau suport-COVID), care în perioada pandemiei au servit unui alt tip de patologie, ceea ce a dus la subdiagnosticarea cancerului bronhopulmonar, pacienții oncologici ajungând astfel în stadii avansate de boală.
• Cele mai multe episoade de spitalizare pentru cancerul bronhopulmonar sunt concentrate la pacienți din orașele mari (București, Cluj, Timișoara, Iași), ceea ce duce la suprasolicitarea centrelor mari și denotă în continuare lipsa unor echipe MDT dedicate în centrele mai mici din țară.
• Diagnosticul complet al unui pacient poate fi pus doar în centrele mari din țară, acest fapt presupunând deplasarea pacienților domiciliați în localități mai mici.
• Distribuția personalului specializat pentru diagnosticul cancerului bronhopulmonar este redusă la nivel național, cu concentrări ale specialiștilor în centrele universitare din țară.
• Timpii de așteptare pentru obținerea unui diagnostic complet poate varia de la câteva zile până la câteva luni, în funcție de zona de unde vine pacientul.
• O altă problemă este disponibilitatea redusă a centrelor unde se face bronhoscopie, examinare histopatologică și imunohistochimică în unitățile publice, pacientul fiind nevoit să se adreseze în clinici private (contra cost).
• Cantitatea de țesut recoltată este deseori insuficientă pentru efectuarea testărilor moleculare.
• În prezent, există puține tumor boarduri (doar în câteva centre la nivel național).
• Există puțini specialiști în chirurgia oncologică a plămânului, la nivel național.
• O echipă MDT completă poate fi creată atunci când există toate specialitățile implicate în traseul pacientului.
• Lipsa timpului și suprasolicitarea medicilor pot afecta funcționarea echipei MDT.
• Lipsa specialităților conexe: ATI, pneumologi – bronhologi, asistente.
• Deschiderea scăzută a medicilor spre comunicare virtuală, pentru a exclude nevoia pacienților de a se deplasa dintr-un centru în altul, întârzie stabilirea diagnosticului și începerea tratamentului.
• Necesitatea existenței unui registru de pacienți.
• Fără ATI local, nu există bronhoscopie de calitate sau nu există deloc.
• Tumor boardul virtual ar fi un punct de plecare ce ar grăbi diagnosticul în multe cazuri. 7

Planul Național de Combatere a Cancerului

În data de 3 februarie 2021, Comisia Europeană a lansat Planul European de Combatere a Cancerului, structurat pe patru domenii majore de acțiune (prevenție, depistare timpurie, diagnostic și tratament, îmbunătățire a calității vieții), cu o finanțare de aproximativ 4 miliarde euro. De asemenea, se dorește crearea unui Centru de cunoștințe privind cancerul, în vederea creării unui sprijin real în domeniul cercetării și inovării.

Parlamentul României a decis constituirea unui grup de lucru pentru realizarea unui Plan Național de Combatere a Cancerului, care să corespundă nevoilor pacienților oncologici din țara noastră. Grupul de lucru pentru realizarea Planului Național de Combatere a Cancerului a stabilit ca Obiectiv principal – Realizarea unui traseu bine stabilit și standardizat al pacientului între diversele paliere de îngrijiri, pentru o abordare multidisciplinară, integrată a cancerului, iar pentru ca acest obiectiv să fie atins, au fost statuate următoarele obiective generale și specifice [12].

1. Introducerea terapiilor inovative.
2. Servicii de psiho-oncologie și onconutriție.
3. Realizarea unei strategii naționale de promovare a conceptelor de prevenție a NCDS.
4. Crearea unei rețele interconectate la nivel național și a sistemelor de conectare în rețea ale UE.
5. Măsurarea factorilor de risc asociați cu apariția cancerului.
6. Realizarea unui registru național funcțional privind cancerul, cu subregistre pentru toate localizările.
7. Paliația.
8. Actualizarea periodică a ghidurilor de practică medicală și a protocoalelor terapeutice.
9. Traseul pacientului oncologic.
10. Existența unui tumor board.
11. Medicina personalizată.

Concluzii

Managementul pacienților cu cancer este complex și necesită contribuția profesioniștilor din domeniul sănătății, care lucrează alături de consultanți specialiști în oncologie, pentru a răspunde nevoilor pacienților și a optimiza rezultatele. Fiind o abordare coordonată, echipa multidisciplinară (MDT) permite luarea deciziilor în comun și îngrijirea cuprinzătoare a pacienților cu cancer, printr-o varietate de specialități medicale și inițiative de sprijin. La pacienții cu cancer pulmonar sau de sân, s-a demonstrat că îngrijirea MDT are ca rezultat supraviețuirea globală îmbunătățită și o scădere a ratei de recurență a bolii, în comparație cu îngrijirea standard. Supraviețuirea globală a fost, de asemenea, îmbunătățită cu evaluarea MDT la pacienții cu cancer de prostată colorectal, colon, esofagian sau metastatic rezistent la castrare. MDT-urile moleculare, formate pentru a genera recomandări personalizate, adaptate la amprenta genetică a pacienților individuali, reprezintă o platformă crucială pentru îndrumarea tratamentului și managementul clinic în oncologia de precizie. Strategiile de pârghie a abordării MDT includ o implementare mai largă și mai standardizată a MDT-urilor în îngrijirea cancerului, construirea expertizei MDT-urilor în furnizarea de tratamente complexe multi-modalități, explorarea rezultatelor legate de pacient, intervenții pe mai multe niveluri care abordează, de asemenea, barierele sistemice și atitudinale ca lacune de cunoștințe și dezvoltarea unor protocoale convenite, bazate pe dovezi și căi de trimitere.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Berghmans T et al. European Cancer Organisation Essential Requirements for Quality Cancer Care (ERQCC): lung cancer. Lung Cancer. 2020; 150:221-39;
2. Brigitte Scott, MarYas Editorial Services, Cowlinge, UK – Multidisciplinary Team Approach in Cancer Care: A Review of the Latest Advancements;
3. Ganiy Opeyemi Abdulrahman Jnr, Cardiff University of Wales College of Medicine, School of Medicine Registry, Cardiff University, United Kingdom. – The effect of multidisciplinary team care on cancer management;
4. Silbermann M, Pitsillides B, Al-Alfi N, Omran S, Al-Jabri K, Elshamy K, Ghrayeb I, Livneh J, Daher M, Charalambous H, Jafferri A, Fink R & El-Shamy M – Multidisciplinary care team for cancer patients and its implementation in several Middle Eastern countries;
5. Miren Taberna, Francisco Gil Moncayo, Enric Jané-Salas, Maite Antonio, Lorena Arribas, Esther Vilajosana, Elisabet Peralvez Torres and Ricard Mesía – The Multidisciplinary Team (MDT) Approach and Quality of Care;
6. Peter Selby, MD, DSc; Răzvan Popescu, MD; Mark Lawler, PhD, FRCPath; Hugh Butcher, BSc, MSc; and Alberto Costa, MD – The Value and Future Developments of Multidisciplinary Team Cancer Care;
7. https://gco.iarc.fr;
8. https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf;
9. https://www.cancer.org;
10. https://www.cancerresearchuk.org;
11. https://www.ms.ro/wp-content/uploads/2021/06/Infografic-Cancer-2021.pdf;
12. https://www.ms.ro/wp-content/uploads/2022/01/Plan-National-de-Combatere-a-Cancerului.pdf.

Ecaterina Bostan, farmacist