Abordările bolii hemoroidale – hemoroizi interni care sângerează

Boala hemoroidală este o afecțiune foarte frecvent întâlnită în practica medicală, cu un impact asupra calității vieții care nu poate fi subestimat. Hemoroizii interni, în special dacă este vorba despre hemoroizi interni care sângerează, reprezintă o preocupare clinică importantă, ca urmare a faptului că sângerarea cronică poate duce la complicații precum anemia și simptome asociate. De asemenea, inițierea rapidă a alternativelor de tratament reduce riscul de complicații, cum ar fi tromboza și ulcerațiile. În stadii inițiale, managementul strict conservator care presupune un anumit stil de viață poate fi îndeajuns de eficient pentru a preveni chiar și progresia bolii.

Hemoroizi interni – particularități

Hemoroizii interni se pot defini ca structuri vasculare normale care „sigilează” canalul anal, având rolul de a asigura continența fecală în repaus. Totuși, boala hemoroidală apare atunci când, în anumite condiții, aceste structuri vasculare (numite uneori și „pernuțe vasculare”) se dilată în mod excesiv și devin congestionate cu sânge. De exemplu, pot să apară hemoroizi interni care sângerează la sfârșitul actului defecației. Hemoroizii interni nu sunt dureroși, spre deosebire de cei externi. Presiunea crescută exercitată asupra venelor hemoroidale duce la dilatarea acestora. Ulterior, devin sensibile la traumatisme.

Persoanele cu boală hemoroidală se confruntă, cel puțin în stadii inițiale, cu hemoroizi interni care sângerează. Sângerarea apare ca urmare a creșterii presiunii venoase în plexul hemoroidal, ceea ce determină dilatarea și fragilizarea vaselor de sânge. Traumatizarea mecanică din timpul defecației (scaune groase, dure), precum și efortul defecațional excesiv (forțare, presiune), duc la lezarea mucoasei rectale și, astfel, hemoragie hemoroidală. În stadii mai avansate, hemoroizii pot chiar să prolabeze (ies în afara anusului) și sunt supuși frecării continue, cu risc ridicat atât de sângerare, cât și de ulcerație. Sângerarea poate fi accentuată de sarcină, obezitate, efort fizic.

Alternative terapeutice în caz de hemoroizi interni care sângerează

Managementul hemoroizilor interni hemoragici trebuie individualizat în funcție de severitatea sângerărilor și, bineînțeles, de gradul hemoroizilor. Tratamentul poate fi conservator, minimum invaziv sau, în ultimă instanță, chirurgical. Obiectivele terapeutice includ reducerea sângerării și prevenirea recidivelor (o posibilă complicație în caz de hemoroizi interni care sângerează) și ameliorarea simptomelor asociate (mâncărime, disconfort, senzația de arsură, prolaps). În lipsa unui tratament specializat pot apărea și alte complicații, cum ar fi anemia, tromboza și ulcerația, prolapsul ireductibil. Medicul proctolog este specialistul în patologii de această natură.

Hemoroizi interni care sângerează – tratament conservator

Tratamentul conservator este prima linie terapeutică indicată în cazul unei persoane care acuză hemoroizi interni care sângerează de grad I și II, precum și în formele ușoare ale hemoroizilor de grad II. Abordările pot fi multiple.

Modificări ale stilului de viață și dietei

Asigurarea unui aport zilnic adecvat de fibre alimentare (38-40 de grame/zi) are rolul de a preveni constipația și efortul defecațional, facilitând tranzitul intestinal și o eliminare mult mai ușoară a scaunului. Consumul suficient de lichide (minimum 2 litri pe zi), sub formă de ceaiuri neîndulcite, apă, menține o consistență moale a scaunelor. O altă recomandare poate fi evitarea sedentarismului și practicarea regulată de activitate fizică (plimbări, jogging ușor), însă fără a se depune un efort excesiv, mai ales a activităților care implică ridicări de obiecte grele. De asemenea, se va asigura o igienă locală adecvată.

Tratamente topice și sistemice

Băile de șezut cu apă călduță ajută la ameliorarea simptomelor, relaxând sfincterul anal, ca urmare a stimulării fluxului sangvin local (se pot face băi de șezut cu diferite tipuri de plante și extracte naturale, dar doar la recomandările medicului specialist). Aplicarea locală a unguentelor cu hidrocrotizon sau lidocaină poate ajuta la reducerea inflamației și disconfortul. De ajutor pot fi și supozitoarele cu flavonoide și extracte naturale (diosmină, hesperidină), de asemenea și agenții hemostatici locali, în caz de hemoroizi interni care sângerează persistent. Un alt exemplu în acest sens sunt enotonice orale, pentru ameliorarea congestiei venoase.

Hemoroizi interni care sângerează – alternative minim invazive

În cazul pacienților cu hemoroizi interni care sângerează și nu răspund la tratament conservator, se recomandă procedurile minimum invazive, care au o rată ridicată de succes, iar recuperarea este mult mai rapidă decât în cazul alternativelor terapeutice chirurgicale.

Printre opțiuni se poate enumera ligaturarea cu benzi elastice. Procedura constă în aplicarea unui inel elastic la baza hemoroidului, întrerupându-se astfel aportul cu sânge, iar în timp se ajunge la ischemie și necroza controlată acestuia. Ligaturarea cu benzi elastice este considerată a fi eficientă în cazurile hemoroizilor de grad II și III. Posibilele efecte secundare sunt durerea moderată, sângerarea limitată.

O altă opțiune poate fi scleroterapia. Presupune injectarea unei substanțe cu acțiune sclerozantă (fenol, polidocanol), care induce fibrozarea hemoroizilor. Scleroterapia este indicată în caz de hemoroizi interni care sângerează de dimensiuni mici.

Un alt exemplu este fotocoagularea cu infraroșu utilizează radiații infraroșii pentru a induce coagularea controlată a vaselor hemoroidale dilatate, cu fibrozare ulterioară. Este o opțiune în cazurile de hemoroizi interni care sângerează de grad I și II (care prolabează odată cu defecația, însă se remit spontan), de dimensiuni reduse.

Tratament cu radiofrecvență (procedura Rafaelo) este o procedură relativ nouă de tratament în caz de hemoroizi interni care sângerează, care are o rată foarte mare de succes și are o durată relativ scurtă. În interiorul hemoroidului se introduce o sondă specială prin care, cu ajutorul undelor radio (fenomenul de radiofrecvență) se administrează energie termică care are efect de coagulare a vaselor de sânge. Coagularea duce la necroza hemoroidului și, ulterior, resorbția și eliminarea acestuia.

Hemoroizi interni care sângerează – tratament chirurgical

Alternativele chirurgicale sunt rezervate cazurilor severe – hemoroizi de grad III și IV, precum și la acei pacienți la care tratamentele conservatoare sau minimun invazive nu s-au dovedit a fi eficiente. Abordul chirurgical al hemoroizilor interni presupune mai multe tipuri de proceduri

Hemoroidectomia clasică (Milligan-Morgan, Ferguson)

Presupune excizia completă a pachetelor hemoroidale patologice. Are o rată foarte mare de succes, recurență redusă, însă recuperarea postoperatorie este mai lungă și relativ mai complicată.

Hemoroidopexia cu stapler (procedura Longo)

Reprezintă o altă alternativă chirurgicală de tratament, care presupune repoziționarea acestor pernuțe hemoroidale și ancorarea lor teritoriul anatomic normal, prin utilizarea unui stapler circular. Se realizează într-o perioadă mai scurtă de timp decât hemoroidectomia clasică și, de altfel, recuperarea este mai ușoară.

Ligaturarea arterelor hemoroidale ghidată ecografic (HAL-RAR)

Reprezintă o alternativă modernă de tratament pentru hemoroizi interni care sângerează. Cu ajutorul ecografiei Doppler, se identifică și se ligaturează arterele hemoroidale care sunt responsabile de congestie. re o rată ridicată de succes, iar recuperarea este rapidă.

În cazul alternativelor chirurgicale de tratament, pot apărea complicații. Hemoragia întârziată, durerea severă, ulcerația și sepsisul fulminant se pot dezvolta după toate procedurile, după cum urmează:

• în cazul ligaturării cu bandă de cauciuc, hemoragia se dezvoltă în 1% din cazuri;
• sepsisul de la ligatura cu bandă elastică apare, de obicei, la pacienți imunocompromiși, care se prezintă cu febră, edem perineal și durere (este necesar tratamentul prompt care implică antibiotice cu spectru larg de acțiune și debridare; în unele cazuri este necesară colostomia);
• retenția urinară este o altă complicație care se poate dezvolta după alternativele chirurgicale de tratament pentru hemoroizi interni care sângerează, apărând în până la 15% din cazuri;
• stenoza anală este o altă complicație rară a hemoroidectomiei, care se gestionează de obicei prin dilatare anală indusă și modificări dietetice.

Referințe bibliografice:

1. Sun Z, Migaly J. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Mar;29(1):22-9. doi: 10.1055/s-0035-1568144. PMID: 26929748; PMCID: PMC4755769. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4755769/;
2. Fontem RF, Eyvazzadeh D. Internal Hemorrhoid. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/;
3. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3342598/;
4. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21;21(31):9245-52. doi: 10.3748/wjg.v21.i31.9245. PMID: 26309351; PMCID: PMC4541377. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4541377/;
5. Hardy A, Cohen CR. The acute management of haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Oct;96(7):508-11. doi: 10.1308/003588414X13946184900967. PMID: 25245728; PMCID: PMC4473435. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4473435/.