Actualități în tratamentul și managementul insomniei

Dr. Augustin Cupșa, medic specialist psihiatru

Insomnia este astăzi una dintre cele mai discutate probleme de sănătate la nivel mondial, cu un impact semnificativ asupra performanței individuale în plan personal, social și profesional, dar și asupra siguranței personale și publice. Somnul este o necesitate, nu un lux, iar necesitățile variază de la un individ la altul, de la o vârstă la alta, și de la un tip de activitate profesională la alta. Tratamentul de recuperare a somnului trebuie să ia în calcul necesitățile individuale, stilul de viață a persoanei și profilul său medical, înainte de a alege din gama largă de remedii ale insomniei.

Introducere

Insomnia a devenit astăzi o problemă mondială, fiind o condiție aproape epidemică, cunoscută întregii populații într-una sau toate aspectele ei – inițierea, menținerea somnului sau trezirea. Într-un studiu foarte recent 95% dintre americani au raportat că s-au confruntat cel puțin o dată cu un episod de insomnie de-a lungul vieții [1]. Insomnia primară (fără cauze aparente, medicale sau psihologice) afectează în mod ocazional 30% din populație și în mod cronic între 9-12 % dintre adulți [1,2,3,4].

Prevalența generală crește la persoanele în vârstă [2], ajungând până la o valoare de 25%, și pe toată durata vieții femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații [1]. Insomnia este mai frecvent întâlnită în cazul persoanelor cu afecțiuni medicale cronice – diabet zaharat, insuficiență renală în fazele avansate, boli coronariene, artrită reumatoidă, boala Parkinson și boala Alzheimer [4], cu afecțiuni psihice (depresie, anxietate, tulburări psihotice), la persoanele care au un program de lucru organizat în ture de noapte [1] precum și la cei care fac abuz de alcool, nicotină, cofeină, droguri.

Insomnia a devenit un subiect de mare interes pentru medicii generaliști, neurologi sau psihiatri, atât ca problemă în sine, disconfortul nopților pierdute, cât și pentru numeroasele efecte secundare care decurg din ea. Lipsa somnului din timpul nopții este principala cauză pentru iritabilitate, dificultăți de concentrare și somnolență diurnă [5], ceea ce poate antrena mai departe probleme în desfășurarea activităților profesionale, la accidente în trafic sau de altă natură [6]. Recent Academia Americană pentru Medicina Somnului (AASM) a lansat programul Sleep weel, Be well în urma mai multor studii care au arătat că insomnia crește de 2.8 ori riscul de a fi implicat într-un accident fatal sau cu urmări grave, chiar și atunci când cauzele adiacente frecvent incriminate (alcoolul sau somniferele) în tulburările de concentrare și funcțiile motorii au fost suprimate.

Alte efecte negative ale tulburărilor de somn de tip insomnie se referă la creșterea în greutate sau dificultăți de a slăbi până la greutatea dorită, creșterea tensiunii arteriale în regim cronic, accentuarea durerii cronice, scăderea imunității, agravarea depresiei și a anxietății, agravarea altor condiții medicale, cum ar fi diabetul și afecțiunile cardiace cronice [6].

„Somnul sănătos este necesar pentru sănătatea fizică, bunăstarea mintală, dar și pentru siguranța personală și publică” a declarat președintele AASM, dr. Timothy Morgenthaler la demararea programului național Healthy Sleep Project. „Somnul este o necesitate și nu un lux”, a completat acesta, „iar promovarea somnului sănătos trebuie să devină o prioritate a programului american de sănătate publică” [6].

Așadar somnul este o necesitate, dar necesitățile variază de la un individ la altul, de la o vârstă la alta, și de la un tip de activitate profesională la alta, așa încât orice tratament de recuperare a somnului ar trebui să înceapă cu o evaluare a necesităților individuale și cu un jurnal de somn, din care să reiasă orarele de somn, media orelor de somn pe noapte din ultimele săptămâni, dar și cele din timpul zilei.

Managementul insomniei

Este un proces terapeutic complex, care presupune o abordare individualizată graduală, strategii terapeutice pe termen scurt, mediu și lung, cât și capacitatea de a schimba sau de a alterna aceste abordări.

Tratamentul non-medicamentos și igiena somnului

Înainte de ajunge la medicamente, toate ghidurile de tratament și articolele recente recomandă folosirea metodelor non-farmacologice. În primul rând este necesară o bună informare a pacientului, lămurirea noțiunilor de somn, odihnă, privare de somn, ritual de somn, condiții de mediu și substanțe dăunătoare somnului.

Măsurile de igiena somnului nu sunt suficiente pentru recuperarea somnului pe căi naturale, dar sunt în mod sigur necesare ca primă etapă de organizare a vieții a unui pacient care simte că a pierdut situația de sub control.

Programul de educație a somnului [2] înseamnă ca medicul să clarifice pe deplin pacientul în legătură cu:

nevoile individuale de somn și sunt funcțiile somnului;
tiparele de somn de-a lungul vieții;
somnul ca proces, faze și stadii;
factorii care perturbă somnul;
efectele pierderii somnului;
semnificația reală a insomniei;
tehnici de cunatificare a somnului și insomniei.

Mai departe pacientul are responsabilitatea de a-și organiza viața, activitățile și mediul familial așa încât să favorizeze un somn regulat, în cadrul unor repere bine stabilite, și să întrețină igiena somnului printr-un stil de viață echilibrat.

Principiile de bază ale programului de igienă a somnului cuprind:

păstrarea acelorași ore de culcare și trezire;
de preferat de păstrat aceeași ordine a activităților înainte de culcare;
existența unui mediu confortabil în dormitor;
evitarea ecranelor albastre și a televizorului înainte de culcare;
evitarea meselor copioase și a activităților fizice intense înainte de culcare;
o plimbare de plăcere, o baie caldă înainte de culcare;
evitarea alcoolului, a fumatului și a băuturilor psihoenergizante;
evitarea cafelei în a doua parte a zilei;
fără ceasuri în cameră, fără presiuni mintale sau eforturi de a adormi.

Cea mai utilizată metodă non-farmacologică pentru recuperarea somnului se referă la tehnicile cuprinse în spectrul mai larg al terapiei cognitiv comportamentale [5,2,9]. În mod uzual o astfel de terapie înseamnă între 4 și 8 ședințe de câte 50 de minute cu un psihoterapeut centrat pe tulburările de somn [5].

Terapia se bazează în principal pe:

identificarea tiparelor de gândire și a conținuturilor afective ce interferează cu somnul;
identificăriea stimulilor și modelor disfuncționale de adormire și trezire;
elaborarea unui plan eficient de somn;
tehnici de relaxare și imagerie mentală;
metode de distragere și blocare a gândurilor;
eliminarea efortului de a controla somnul;
motivații pentru susținerea schimbărilor de gândire și comportamentale;
prevenirea recăderilor.

Tehnica restricției de somn necesită o discuție aparte. Deși contra-intuitivă, metoda de reducere voluntară a somnului și-a demonstrat eficiența în 75 până la 80% din cazuri după 4 săptămâni de terapie cu un psihoterapeut cognitivist orientat spre patologia somnului (CBT-I) [5]. Programul începe prin a calcula orele de somn din ultima săptămână și stabilirea valorii medii. Mai departe se stabilește ora de trezire, care va rămâne neschimbată indiferent de situații sau de regimul zile lucrătoare/nelucrătoare. Apoi se fixează ora de culcare. La începutul programului pacientul doarme același număr de ore ca și în timpul perioadei de insomnie, numai că acum acesta se desfășoară conform unui model supravegheat, care poate fi controlat și cuantificat. Orele de somn se cresc în trepte, de la o săptămână la alta, sub indicația terapeutului, până când se ajunge la orarul stabilit de comun acord [5]. Ideea de bază a acestui program este de a favoriza somnul „de bază” (core sleep) în detrimentul somnului opțional (optional sleep) [2] pornind de la formula rației de somn care pune în ecuație numărul ore petrecut în pat și numărul de ore petrecute în somn, cu scopul de a-i spori eficiența.

Tratamentul medicamentos

Până de curând tratamentul insomniei s-a referit în mod aproape exclusiv la folosirea somniferelor, la început barbituricele, apoi benzodiazepinele (BDZ) și mai recent „non-BDZ” sau somniferele Z (zopiclonă, zolpidem, zaleplon). Dintre moleculele cu structură benzodiazepinică, cele cu timp de înjumătățire scurt sau mediu și-au demonstrat în mod special eficiența și s-au impus ca hipnoinductoare.

Astăzi dispunem de molecule din clasa benzodiazepinelor, între care există diferențe foarte fine, așa încât medicul prescriptor trebuie să ia în calcul sensibilitățile pacientului și eficiența demonstrată în istoricul de uz al unui medicament sau altul, precum și posibilele reacții adverse, uneori imprevizibile sau paradoxale. În niciun caz tratamentul cu somnifere (BDZ sau non BDZ) nu este un tratament al insomniei pe termen lung. În general durata maximă a folosirii benzodiazepinelor în regim zilnic este limitată la câteva săptămâni [2,5]. Folosirea acestor molecule este în mod deosebit periculoasă la pacienții cu apnee de somn sau alte afecțiuni respiratorii care evoluează cu hipoxie, precum și la pacienții în vârstă, unde pot accentua deficitele cognitive și pot provoca somnolență diurnă, frecvent asociată cu căderile din picioare, în mediul spitalicesc sau domestic, și fracturile de col femural [4]. Indiferent de vârstă, folosirea pe termen lung produce inevitabil fenomenul de toleranță (aceeași doză nu mai produce aceleași efecte), fiind urmată de abuz (pacientul își va administra din acest motiv doze tot mai mari pentru obținerea aceluiași efect) și sevraj la întrerupere (asemănător cu sevrajul alcoolic).

Mai sunt câteva alte molecule care pot fi folosite în tratamentul medicamentos al insomniei: blocanți H1, antipsihoticele (în doze mici), antidepresivele triciclice, antidepresivele blocante alfa2 și timostabilizatoarele. Tratamentul cu melatonină a fost îndelung studiat și folosit în mai multe formule farmaceutice, dar eficiența acestui tratament rămâne incertă. Studiile de metaanaliză recentă reduc eficiența melatoninei la cea a unui cronobiotic care are capacitatea de a influența timpul de latență a instalării somnului, dar nu de inducție sau menținere a acestuia [8].

Sindromul de burnout la medici

Ghidurile terapeutice de actualitate din Franța impun folosirea medicamentelor pe mai multe trepte. În cazul insomniilor ușoare se pot folosi blocanți tip H1 (hidroxizina sau alimemazina), pentru depresiile moderate se folosesc benzodiazepine sau non-benzodiazepnie (zolpidem sau zopiclonă) iar pentru cazurile severe se poate trece la folosirea neurolepticelor de primă generație (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina) sau a antipsihiticelor ca loxapina sau quetiapina în doze mici. De asemenea, se pot folosi antidepresive precum mirtazapina, mianserina sau trazodona [9]. O perspectivă foarte atractivă (mai ales datorită faptului că efectele adverse sunt minime sau zero și nu există risc de toleranță) o reprezintă folosirea gabapentinului.

Alte molecule recente sunt blocanții receptorilor de orexină – suvorexant și lemborexant care a fost pus pe piață în SUA în decembrie 2019. Cu rezultate care necesită evaluarea este folosită stimularea magnetică transcranială (TMS) folosită în dispozitivele de tip CES, recent aprobate de FDA.

Referințe bibliografie:

Chawla J – Insomnia, medscape.com, last update 05 Ianuarie 2020;
Espie C.A, Bartlett D.J. in Gelder M., Andreasen N, Lopez-Iborn J, Geddes J. R (eds) New Oxford Texbook of Psychiatry, Insomnias, 933-938, volume 1, second edition, 2009;
Lichstein, K.L., Durence, H.H., Reidel, B.W., et al (2004) The Epidemiology of sleep, age, gender and ethnicity. Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah, NJ;
Dogramhji K. – New approaches to the Management and Treatment of Insomnia, American Journal of Managed Care, 15 mai 2006;
Ellen Vora – How to relieve Insomnia without medication, onemedical.com, last update 8 noiembrie 2018;
American Academy of Sleep Medicine – aasm.org, press release 31 octombrie 2014;
NIH 2005 State of the science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, National Institute of Health, Vol 22, Number 2, Natcher Conference Center, Bethesda, Mryland, USA;
Mendelson W.B. A critical evaluation of the hypnotic efficacy of melatonin, Sleep, 20, 916 – 19, 1997;
Bourla A., Ferreri F. – Ordonnances en Psychiatrie et Pedopsychiatrie, 100 prescriptions courantes, 2017;
Lo HS, Yang CM, Lo HG, Lee CY, Ting H, Tzang BS effects of gabapentin for primary insomnia – Clin Neuropharmacol 2010 Mar-Apr;33(2):84-90.