Administrarea anticoagulantelor în rândul vârstnicilor

Dr. Roxana Mateescu, medic specialist geriatrie și gerontologie

Rezumat:

Persoanele vârstnice au un risc tromboembolic, cât şi un risc hemoragic crescut. De obicei, anticoagulantele nu sunt administrate suficient, însă este important să se evalueze raportul risc-beneficiu. Cele mai importante indicații pentru anticoagulante sunt profilaxia și tratamentul tromboembolismului venos în situații atât medicale, cât și chirurgicale, fibrilația atrială și bolile valvulare cardiace.

Anticoagulantele pentru profilaxia și tratamentul inițial al tromboembolismului venos sunt reprezentate de heparina cu greutate moleculară mică, heparina nefracționată și inhibitorii de factor Xa. Pentru tratamentul pe termen lung, antagoniștii de vitamina K reprezintă prima alegere și se găsesc doar sub formă orală. La populația vârstnică este importantă atenția asupra funcției renale alterate, comorbidităților, riscului de cădere, alterarea farmacodinamiei anticoagulantelor și asocierii cu antiagregante plachetare.

Cuvinte-cheie: anticoagulante, tromboembolism, risc hemoragic

Abstract:

Elderly people have a high thromboembolic risk, but also a high hemorrhagic risk. Usually, anticoagulants are underused in the elderly, but is important to assess the risk-benefit ratio. The most important indications for anticoagulation are venous thromboembolism prophylaxis in medical and surgical situations, venous thromboembolism treatment, atrial fibrillation and valvular heart disease.

Anticoagulants for venous thromboembolism prophylaxis and initial treatment are low molecular weight heparins, unfractionated heparin or synthetic anti-factor Xa. For long-term anticoagulation, vitamin K antagonists are the first choice and they are available only as oral anticoagulants. In the elderly population is important to pay attention to decreased renal function, comorbidities, risk of falls, altered pharmacodynamics of anticoagulants, and association with antiplatelet agents.

Keywords: anticoagulants, thromboembolism, hemorrhagic risk

Anticoagulantele reprezintă una dintre cele mai frecvente categorii de medicamente prescrise vârstnicilor. Prevalența afecțiunilor ce prezintă un risc de complicații tromboembolice și care necesită tratament anticoagulant crește odată cu vârsta. De exemplu, prevalența fibrilației atriale crește mult la pacienții vârstnici, cu 5% la persoanele cu vârsta mai mare de 65 de ani și cu 10% în cazul celor cu vârsta mai mare de 80 de ani [1].

Indicațiile pentru anticoagulare

Profilaxia tromboembolismului venos

Incidența tromboembolismului venos crește odată cu vârsta. La persoanele cu vârsta mai mare de 70 de ani, incidența tromboembolismului venos și a embolismului pulmonar este mai mare, comparativ cu persoanele mai tinere. Acest lucru poate fi determinat de faptul că prevalența comorbidităților ce contribuie la apariția tromboembolismului venos (cancer, insuficiență cardiacă) crește odată cu vârsta. În plus, recuperarea mobilității totale după o afecțiune acută este mai lentă în cazul pacienților vârstnici, comparativ cu adulții tineri [2, 3].

Pacienții vârstnici spitalizați ce prezintă un risc crescut de tromboembolism venos beneficiază, cel mai adesea, de profilaxie. Alți factori includ mobilitatea redusă, vârsta mai mare de 75 de ani, un istoric de tromboembolism venos sau embolism pulmonar, edeme cronice ale membrelor inferioare, insuficiența cardiacă acută, pareza membrului inferior, infecția sau bolile reumatice. Profilaxia primară a tromboembolismului venos este mai puțin folosită decât ar trebui, din cauză că există frica de sângerare [4, 5, 6, 7, 8].

Tratamentul tromboembolismului venos

În cazul pacienților cu tromboembolism sau embolism pulmonar confirmat, tratamentul cu anticoagulante trebuie inițiat fără întârziere. Tratamentul inițial constă în heparină cu greutate moleculară mică, heparină nefracționată, în cazul prezenței insuficienței renale severe sau în antagoniști ai vitaminei K. Durata tratamentului anticoagulant variază de la ghid la ghid. În cazul tromboembolismului venos asociat cu factori de risc reversibili (traumatism sau intervenție chirurgicală), este recomandată o durată de trei luni de tratament cu anticoagulante.

În cazul evenimentelor tromboembolice recurente, anticoagulantele trebuie administrate pe termen lung. În cazul pacienților cu tromboembolism venos și cancer, este de preferat heparina cu greutate moleculară mică. În mod ideal, heparina cu greutate moleculară mică ar trebui să constituie tratamentul pe 3-6 luni, urmat de antagoniști ai vitaminei K sau tot de heparină cu greutate moleculară mică, până la rezolvarea cancerului [9, 10, 11, 12, 13].

Cel mai greu este de stabilit durata tratamentului cu anticoagulante în cazul evenimentelor tromboembolice recurente de cauză neprecizată. S-ar putea identifica anumiți factori de risc pentru evenimentele tromboembolice recurente, utilizând caracteristicile clinice, biologice și ultrasonografice. Elementele-cheie includ vârsta, IMC, prezența neoplasmului și sindromul anticorpilor antifosfolipidici [14, 15, 16].

Fibrilația atrială

Prevalența fibrilației atriale crește semnificativ odată cu vârsta, fiind prezentă la aproximativ 10% dintre pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani [1]. Fibrilația atrială este responsabilă de aproximativ 15% dintre accidentele vasculare cerebrale ischemice, iar în cazul persoanelor care nu beneficiază de un tratament anticoagulant, incidența accidentului vascular cerebral este de 4,5%, comparativ cu 1,5% în cazul persoanelor care urmează un tratament cu antagoniști de vitamina K [17, 18].

Scorul CHADS2 este un instrument util pentru a stratifica riscul de complicații tromboembolice în cazul pacienților vârstnici cu fibrilație atrială nonvalvulară, în special în evaluarea risc-beneficiu a tratamentului anticoagulant. Scorul CHADS2 poate fi calculat prin acordarea unui punct fiecăreia dintre insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială, vârsta mai mare de 75 de ani, diabetul zaharat, și acordarea a câte două puncte în cazul accidentului vascular cerebral sau al atacului ischemic tranzitor [19, 20].

Riscurile asociate tratamentului cu anticoagulante la vârstnici

Riscul hemoragic

Hemoragia reprezintă complicația majoră a tratamentului cu anticoagulante. Riscul de sângerare depinde de mai mulți factori, printre care intensitatea anticoagulării și caracteristicile intrinsece ale pacientului. Vârsta pacientului reprezintă un factor de risc independent de sângerare cu toate modalitățile de anticoagulare [21].

Heparina nefracționată. În cazul tratamentului inițial cu heparină nefracționată pentru tromboza venoasă profundă, s-a demonstrat o creștere a ratei sângerării și hemoragii masive la pacienții cu vârsta mai mare de 72 ani, comparativ cu pacienții de vârstă mai mică. În plus, s-a observat că pacienții vârstnici necesită o doză mai mică de heparină pentru a atinge nivelul terapeutic al aPTT. Factorii ce alterează farmacodinamica heparinei la vârstnici includ schimbările factorilor de coagulare ce apar odată cu vârsta și cu greutatea corporală. Pentru a micșora riscurile de supradoză de anticoagulante cu heparină nefracționată, este recomandat ca doza să fie ajustată în funcție de greutatea corporală. Pentru tratamentul inițial al tromboembolismului venos, este recomandată o doză intravenoasă de 80 UI/kg, urmat de infuzie continuă cu 18 UI/kg/oră. Ulterior, doza trebuie ajustată în funcție de nivelul aPTT (țelul fiind de 1.5-2.5) [9, 22, 23].

Heparina cu greutate moleculară mică. Aceasta este de preferat în locul heparinei nefracționate, nu numai datorită ratelor mici de tromocitopenie indusă de heparină, dar și din cauza scăderii riscului global de sângerare. Există un risc scăzut de sângerare semnificativ în cazul tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică, comparativ cu heparina nefracționată. Acest lucru poate fi datorat unei biodisponibilități crescute a heparinei cu greutate moleculară mică [24, 25].

Alterarea funcției renale

Funcția renală se alterează odată cu vârsta. Heparina cu greutate moleculară mică este excretată prin urină și, din acest motiv, trebuie evaluată funcția renală înainte de a iniția tratamentul cu anticoagulante la persoanele vârstnice. S-a evaluat influența funcției renale asupra activității antifactorului Xa la doze profilactice de enoxaparină (40 mg/zi) pe 125 de pacienți vârstnici spitalizați cu afecțiuni acute.

Clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min și greutatea corporală mai mică de 50 kg au fost asociate cu un nivel mai mare de antifactor Xa. Este necesară monitorizarea nivelului antifactor Xa la pacienții cu funcție renală sever afectată, chiar și în cazul dozelor profilactice de heparină cu greutate moleculară mică [26, 27].

Comorbiditățile și riscul de căderi

Mai multe afecțiuni cresc riscul de sângerare în timpul tratamentului cu antagonist de vitamina K, precum hipertensiunea arterială, bolile cerebrovasculare, accidentele vasculare ischemice, boli cardiovasculare, diabetul, insuficiența renală, alcoolismul și afecțiunile hepatice. Cele mai multe dintre aceste afecțiuni au o prevalență crescută în rândul pacienților vârstnici și trebuie luate în considerare atunci când este estimat raportul risc-beneficiu al anticoagulării orale [22].

Alt risc major în cazul administrării de antagonist de vitamina K la pacienții vârstnici este reprezentat de riscul de căderi. În cazul pacienților cu fibrilație atrială și cu risc crescut de căderi (bazat pe istoricul personal de căderi), riscul de hemoragie intracraniană este mai crescut. Alți factori independenți de hemoragie intracraniană sunt reprezentați de accidentul vascular cerebral și tulburările neuropsihiatrice. Pacienții cu fibrilație atrială cu risc de accident vascular cerebral au beneficii mai mari de pe urma tratamentului cu anticoagulante, chiar dacă prezintă un risc crescut de căderi [28].

Asocierea anticoagulantelor cu antiplachetarele

Din cauza creșterii numărului de evenimente cardiovasculare odată cu vârsta, pacienții vârstnici sunt mai predispuși la indicația de asociere a anticoagulantelor cu medicamentele antiplachetare, situația cel mai des întalnită fiind reprezentată de fibrilația atrială asociată cu boala cardiacă ischemică. Cu excepția unor pacienți cu valvă cardiacă artificială, combinarea tratamentului anticoagulant cu cel antiplachetar nu s-a dovedit a fi mai eficientă în cazul altor afecțiuni, iar riscul de sângerare este semnificativ mai crescut [29].

Concluzii

Persoanele vârstnice reprezintă o categorie de persoane cu risc tromboembolic crescut, iar afecțiunile ce contribuie la prezența unui risc hemoragic sunt, de asemenea, mai frecvente în acest grup de vârstă. Evaluarea risc-beneficiu este cea mai provocatoare problemă, deoarece pacienții vârstnici cu risc hemoragic crescut beneficiază cel mai mult de pe urma tratamentului cu anticoagulante, iar acestea sunt, de obicei, evitate. Toate medicamentele anticoagulante trebuie utilizate cu prudență la pacienții vârstnici pentru a spori beneficiile și siguranța acestui tip de tratament.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370–2375.
Anderson FA, Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151(5):933–938.
Stein PD, Hull RD, Kayali F, Ghali WA, Alshab AK, Olson RE. Venous thromboembolism according to age: the impact of an aging population. Arch Intern Med. 2004;164(20):2260–2265.
Weill-Engerer S, Meaume S, Lahlou A, et al. Risk factors for deep vein thrombosis in inpatients aged 65 and older: a case-control multicenter study. J Am Geriatr Soc. 2004;52(8):1299–1304.
Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14(4):341–346.
Di Minno G, Tufano A. Challenges in the prevention of venous thromboembolism in the elderly. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1292–1298.
Brotman DJ, Jaffer AK. Prevention of venous thromboembolism in the geriatric patient. Cardiol Clin. 2008;26(2):221–234.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):381S–453S.
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):454S–545S.
Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al. Optimal duration of oral anticoagulant therapy: a randomized trial comparing four weeks with three months of warfarin in patients with proximal deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 1995;74(2):606–611.
Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med. 1995;332(25):1661–1665.
Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med. 1997;336(6):393–398.
Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349(2):146–153.
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ., 3rd Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000;160(6):809–815.
Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2002;137(12):955–960.
Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med. 1999;340(12):901–907.
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med. 1987;147(9):1561–1564.
Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994;154(13):1449–1457.
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864–2870.
Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):546S–592S.
Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, Levine MN. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):257S–298S.
Campbell NR, Hull RD, Brant R, Hogan DB, Pineo GF, Raskob GE. Aging and heparin-related bleeding. Arch Intern Med. 1996;156(8):857–860.
Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama MM, Weitz JI. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):141S–159S.
van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001100.
Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama MM, Weitz JI. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6 Suppl):141S–159S.
Nagge J, Crowther M, Hirsh J. Is impaired renal function a contraindication to the use of low-molecular-weight heparin? Arch Intern Med. 2002;162(22):2605–2609.
Mahe I, Gouin-Thibault I, Drouet L, et al. Elderly medical patients treated with prophylactic dosages of enoxaparin: influence of renal function on anti-Xa activity level. Drugs Aging. 2007;24(1):63–71.
Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford MJ, Nilasena DS, Rich MW. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med. 2005;118(6):612–617.
Eikelboom JW, Hirsh J. Combined antiplatelet and anticoagulant therapy: clinical benefits and risks. J Thromb Haemost. 2007;5(Suppl 1):255–263.