Administrarea vaccinurilor în timpul sarcinii: recomandări şi contraindicaţii

Vaccinări permise sau cu risc scăzut

În cazul anumitor vaccinuri, sarcina nu reprezintă o recomandare pentru vaccinare, dar nici o contraindicaţie, atunci când există riscuri majore ca mama să contacteze infecţii cu consecinţe importante pentru ea şi pentru copil.

Vaccinarea antihepatitică B

Copiii ale căror mame sunt infectate cu virusul hepatitic B (VHB) prezintă un risc de peste 90% de a dezvolta hepatită cronică tip B, dacă nu sunt vaccinaţi şi trataţi corespunzător după naştere. La unele gravide neimunizate anterior sarcinii şi expuse riscului de infecţie cu VHB, vaccinarea antihepatitică ar putea fi necesară înainte de naşterea copilului.

Datele limitate disponibile în prezent sugerează că dezvoltarea fetusului nu este afectată de administrarea vaccinului împotriva HVB în timpul sarcinii. Vaccinurile actuale conțin componente antigenice neinfecțioase și nu ar trebui să prezinte risc de infectare a fătului.

„Femeile gravide identificate ca fiind expuse riscului de infecție cu VHB în timpul sarcinii (de exemplu, cele care au avut mai mult de un partener sexual în ultimele şase luni, au fost evaluate sau tratate pentru boli cu transmitere sexuală, au utilizat sau utilizează droguri injectabile sau au avut un partener depistat pozitiv cu antigen HBs etc.) ar trebui vaccinate”, consideră CDC.

Vaccinarea meningococică

Boala meningococică, produsă în principal de serogrupurile A, B, C, Y sau W135, rămâne o cauză semnificativă a mortalității la nivel mondial. În zonele cu incidenţă mare a bolii, imunizarea a redus considerabil frecvenţa îmbolnăvirilor. Până în prezent, nu au fost identificate probleme majore privind siguranța la femeile gravide sau la nou-născuții femeilor vaccinate în timpul sarcinii nici la vaccinul tip polizaharid MPSV4, nici la cel conjugat MenACWY [4]. Astfel, sarcina nu trebuie să excludă administrarea acestor vaccinuri, dacă imunizarea este indicată. Fiind mai recent, vaccinul împotriva serogrupului B a fost destul de puţin studiat în privinţa utilizării la femeile gravide sau la cele care alăptează. În consecinţă, acest vaccin ar trebui amânat postpartum, cu excepția cazului în care femeia are risc major de contactare a meningitei de tip B.

Vaccinări contraindicate

Vaccinurile contraindicate în perioada sarcinii sunt cele vii, atenuate, considerate ca având riscuri din punct de vedere teoretic. Cel mai adesea este vorba de lipsa sau insuficienţa unor dovezi clinice care să excludă categoric producerea unor efecte adverse periculoase pentru mamă sau făt.

Vaccinarea ROR

Imunizarea împotriva rubeolei este crucială pentru orice femeie de vârstă fertilă din cauza efectelor dramatice ale rubeolei congenitale. Vaccinarea se impune însă înainte de obţinerea sarcinii, deoarece, în timpul gravidităţii, vaccinul cu virusul rubeolic atenuat este contraindicat. Această interdicţie se aplică şi pentru vaccinul combinat tip ROR, care nu conţine doar tulpina de virus rubeolic, ci şi pe cele rujeolică și urliană.

Mai mult, după administrarea vaccinului rubeolic sau ROR sarcina ar trebui evitată cel puţin 28 de zile. CDC sugerează furnizorilor de servicii medicale să informeze femeile în acest sens cu ocazia imunizării. Totodată, dacă vaccinul este administrat neintenționat unei femei gravide sau dacă în termen de 28 de zile de la vaccinare se instalează o sarcină, femeia în cauză trebuie consiliată cu privire la riscul teoretic pentru făt. CDC consideră însă că vaccinarea neintenţionată cu aceste vaccinuri în timpul gravidităţii nu trebuie să reprezinte un motiv pentru a întrerupe o sarcină.

Vaccinarea antivaricelică şi antizosteriană

Virusul varicelo-zosterian prezintă riscuri mai scăzute pentru făt comparativ cu virusul rubeolic. Întrucât virulența virusului atenuat utilizat în vaccin este mai mică decât cea a virusului sălbatic, riscul pentru făt ar trebui să fie net inferior în cazul vaccinării. Cu toate acestea, şi pentru vaccinul împotriva varicelei este valabilă contraindicaţia de administrare la femeile însărcinate şi la cele care vor să rămână însărcinate. După fiecare dintre cele două doze necesare, sarcina trebuie evitată timp de o lună de zile.

Dacă o femeie primeşte vaccin antivaricelic înainte de a afla că este însărcinată sau rămâne însărcinată în mai puţin de patru săptămâni după vaccinare, aceasta trebuie informată în legătură cu riscurile teoretice pentru făt. Vaccinarea antivaricelică în timpul gravidităţii nu trebuie totuşi considerată un motiv pentru o întrerupere de sarcină, potrivit CDC.

Şi vaccinul împotriva Zonei zoster este contraindicat femeilor gravide. În plus, acesta nu este autorizat pentru grupurile de vârstă care includ femeile de vârstă fertilă.

Vaccinarea contra HPV

O bună parte dintre studiile realizate în rândul femeilor care au fost expuse în perioada sarcinii la vaccinul împotriva infecţiei cu HPV înclină balanţa în favoarea siguranţei acestui tip de imunizare. Totuşi, recomandările internaţionale menţin, din prudenţă, contraindicaţia de administrare a vaccinului contra HPV la gravide.

Dacă se constată că o femeie este însărcinată după inițierea seriei de vaccinare, restul de doze trebuie amânate până după sfârşitul sarcinii. În situaţia în care, înainte de confirmarea sarcinii, a fost administrată deja o doză de vaccin, nu este necesar să se intervină în vreun fel.
Vaccinarea BCG

Vaccinul BCG are contraindicaţie în perioada de graviditate. Chiar dacă nu s-au observat efecte nocive ale vaccinării materne cu BCG asupra fătului, este nevoie de studii suplimentare pentru a demonstra siguranța acestuia.

Vaccinări cu precauţii speciale

În condiții normale, imunizarea cu aceste vaccinuri trebuie amânată postpartum sau vaccinul trebuie administrat numai atunci când beneficiile depășesc riscurile.

Vaccinarea antihepatitică A

Datele privind incidența și consecinţele infecției cu virusul hepatitei A (VAH) în timpul sarcinii sunt puţine. În ansamblu, infecția cu VAH nu este asociată cu consecinţe severe asupra gravidei sau fătului. „Cu toate acestea, datele disponibile indică o relație cauzală infecţia cu VAH și travaliul prematur, în special dacă infecția apare în al doilea sau în al treilea trimestru. Infecția cu virus hepatitic A a fost, de asemenea, raportată ca fiind asociată cu alte complicații gestaționale, precum intensificarea contracțiilor uterine premature, dezlipire de placentă și ruptură prematură a membranelor”[5].

Siguranța vaccinării împotriva virusului hepatitei A în timpul sarcinii nu este clar determinată. Totuşi, după cum menţionează CDC, vaccinul împotriva hepatitei A conţine VHA inactivat, ceea ce face ca riscul teoretic pentru fătul în curs de dezvoltare să fie unul redus. Riscul asociat vaccinării trebuie evaluat în raport cu riscurile infecţiei cu hepatita A la femeile gravide expuse la HAV.

Vaccinarea pneumococică

Pneumonia în sarcină, deşi este relativ rară, poate genera complicaţii materne, dar şi fetale. Referitor la siguranţa imunizării pneumococice la gravide, datele sunt reduse, mai ales pentru vaccinul de tip conjugat. În general, se consideră că vaccinarea trebuie făcută doar în anumite situaţii medicale. American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) este de părere că vaccinul pneumococic PCV 13 se impune în sarcină dacă există un factor de risc specific pentru boala pneumococică (de exemplu, diabetul zaharat). Siguranța vaccinului pneumococic polizaharidic PPSV 23 în timpul primului trimestru de sarcină nu a fost evaluată temeinic, deși nu s-au raportat efecte nedorite la nou-născuții ale căror mame au fost vaccinate neintenţionat în timpul sarcinii, apreciază şi CDC.

Vaccinarea antipoliomielitică

În general, nu au fost documentate efecte adverse ale imunizării în rândul femeilor însărcinate sau al fetușilor lor. De aceea, atât SAGE (Strategic Advisory Group of Experts din cadrul OMS) cât şi alte entităţi din domeniul imunizării recomandă vaccinarea femeilor însărcinate cu risc crescut de expunere endemică sau epidemică. Aşadar, atunci când o femeie gravidă necesită protecție imediată împotriva poliomielitei, vaccinul poate fi administrat în conformitate cu programele recomandate pentru adulți.

Vaccinarea împotriva febrei galbene

Vaccinul contra febrei galbene se administrează numai în situaţii speciale gravidelor. Astfel, când riscul de expunere la infecţie depășeşte riscurile vaccinării, vaccinul ar trebui administrat. Dacă riscurile vaccinării sunt superioare celor expunerii la boală, nu se recomandă imunizarea în sarcină. Totodată, o femeie care a primit vaccin împotriva febrei galbene trebuie să aștepte patru săptămâni înainte de a concepe un copil.

Vaccinarea antirabică

Având în vedere potențialele consecințe ale expunerii la rabie, sarcina nu este considerată o contraindicație pentru profilaxia postexpunere. În cazul în care riscul de expunere este substanțial, se poate indica inclusiv profilaxia pre-expunere în timpul sarcinii, conform recomandărilor ACIP. De menţionat că anumite studii au relevat o incidență crescută a avortului, a nașterilor premature sau anomaliilor fetale, asociată cu vaccinarea antirabică.

Concluzii

Este de preferat ca vaccinurile să fie administrate înainte de concepție ori postpartum, exceptând, fireşte, imunizările recomandate strict în sarcină. Merită totodată subliniat că unele infecții din perioada de gestaţie pot avea consecinţe grave nu doar asupra mamei, ci şi asupra produsului de concepţie, pornind de la anomalii congenitale şi ajungând până la pierderea fătului. În concluzie, decizia de a administra un vaccin trebuie luată după punerea în balanţă a riscurilor expunerii la boală şi a beneficiilor vaccinării, mai ales când acestea din urmă depăşesc potenţialele riscuri ale vaccinului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Global Advisory Committee on Vaccine Safety, World Health Organization, Safety of Immunization during Pregnancy. A review of the evidence, 2014.
Center for Disease Control and Prevention – Guidelines for Vaccinating Pregnant Women – www.cdc.gov.
Lakshmi Sukumaran, Natalie L. McCarthy, Elyse O. Kharbanda, Gabriela Vazquez-Benitez, Heather S. Lipkind, Lisa Jackson, Nicola P. Klein, Allison L. Naleway, David L. McClure, Rulin C. Hechter, Alison T. Kawai, Jason M. Glanz, Eric S. Weintraub – Infant Hospitalizations and Mortality After Maternal Vaccination – Pediatrics, February 2018.
Helen Y. Chu, Janet A. Englund – Maternal Immunization – Clin Infect Dis. 2014 Aug 15.
Shahnaz A. Chaudhry, Gideon Koren – Hepatitis A infection during pregnancy – Can Fam Physician. 2015 Nov.