Afecțiunile mucoasei bucale – diagnostic şi tratament

Leziunile de la nivelul mucoasei bucale reprezintă o provocare diagnostică și terapeutică pentru mulți dintre clinicieni, ca urmare a spectrului larg de afecțiuni posibile, cu unele aspecte clinice asemănătoare. Cheia unui diagnostic corect este examinarea minuțioasă a întregii cavități orale și obținerea unui istoric medical complet. La nivelul cavității bucale, pot fi întâlnite diferite tipuri de tumori maligne, precum carcinomul spinocelular oral sau melanomul, leziuni premaligne, de tipul leucoplaziei sau eritroplaziei, boli inflamatorii cu atingerea mucoaselor, precum lichenul plan oral, lupusul eritematos sistemic sau lupusul eritematos discoid oral, boala Behçet sau pemfigusul vulgar, infecții de tipul candidozei orale, infecția cu herpesvirus, sifilisul sau leucoplazia păroasă orală. 

Mucoasa bucală: carcinomul spinocelular oral

Carcinomul spinocelular oral reprezintă 90% din cazurile de cancer întâlnite la nivelul cavității bucale. Frecvent, acesta se dezvoltă pe zone de mucoasă cu leziuni preexistente, de tipul leucoplaziei, eritroplaziei, lichenului plan oral, lupusului eritematos discoid oral sau cheilitei actinice. Factorii de risc principali sunt fumatul și consumul cronic de alcool.

Din punct de vedere clinic, carcinomul scuamos oral apare ca o ulcerație, cu marginile drepte și indurate, sau ca o leziune ce nu se vindecă. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul limbii, pe fețele laterale și pe cea ventrolaterală, urmată de planșeul bucal și de mucoasa bucală.

Pentru leziunile de la nivelul cavității orale, ce persistă mai mult de 3 săptămâni, a fost propus acronimul RULE, pentru facilitarea diagnosticării timpurii a cancerului spinocelular oral [4]:

• red (roșu/roșu și alb);
• ulcer (ulcerație);
• lump (nodul);
• especially when in combination, or if indurated (în special, dacă primele 3 criterii sunt întrunite simultan sau dacă leziunea este indurată) [4].

Leziunile care sunt caracterizate printr-unul sau mai multe dintre criteriile RULE trebuie considerate suspecte și biopsiate. Tratamentul SCC oral este adaptat în funcție de stadializarea bolii. Pentru stadiile I și II, excizia chirurgicală și radioterapia sunt terapiile de elecție. În cazurile în care tumora este inoperabilă sau pacienții refuză cura chirurgicală, se optează pentru radioterapie [5]. Pentru stadiile III și IV, în care exisă invazie locoregională, se impune o schemă de tratament combinată, alcătuită din excizie chirurgicală, radioterapie și chimioterapie [6]. Decizia terapeutică se ia în cadrul unei echipe multidisciplinare.

Leziunile premaligne de la nivelul cavității bucale

Unele cazuri de cancer oral sunt precedate de leziuni premaligne, numite și leziuni orale cu potențial malign. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt: eritroplazia, leukoplazia, leziunile lichenoide/lichenul plan, lupusul eritematos discoid oral, cheilita actinică sau fibroza submucoasă. Leziunile precanceroase se prezintă ca zone eritematoase sau albicioase, uneori eritemato-albicioase, de dimensiuni mici, nu asociază durere sau alte simptome și sunt greu de diferențiat de cancerul oral în stadiu incipient. Cel mai înalt risc de transformare malignă îl au leziunile de eritroplazie.

Eritroplazia

Eritroplazia este o leziune eritematoasă, bine delimitată, localizată pe planșeul bucal, fața ventrală a limbii sau palatul moale. Aceasta se întâlnește cel mai frecvent la vârstnici, la fumători și consumatorii cronici de alcool. Aproximativ 75 – 90% dintre leziunile de eritroplazie sunt carcinoame in situ sau prezintă displazie severă, cu risc crescut de transformare într-un carcinom spinocelular oral [4]. Din acest considerent, excizia acestora este tratamentul de primă intenție, urmat de controale periodice, pentru a evalua posibilele recidive.

Leucoplazia

Leucoplazia apare ca o pată albă la nivelul mucoasei bucale, ce nu poate fi îndepărtată prin fricțiune. Există două forme clinice: omogenă și neomogenă, cea de-a doua prezentând un risc mai mare de transformare malignă.

• Leucoplazia omogenă se prezintă ca o placă subțire, cu suprafață uniformă și margini bine delimitate.
• Leucoplazia neomogenă se prezintă ca o placă neuniformă, cu arii eritematoase și albicioase, suprafață cu aspect granular, nodular sau verucos.

Se recomandă eliminarea factorilor de risc, precum fumatul și consumul de alcool. Tratamentul preferat este excizia chirurgicală. Totuși, aceasta nu poate preveni transformarea malignă. Se efectuează examenul histopatologic, pentru determinarea gradului de displazie sau detectarea carcinomului in situ. După cura chirurgicală, se recomandă urmărirea pacienților cu leucoplazie, o dată la 3 luni, în primul an, apoi o dată pe an [7]. Orice nouă leziune suspectă (heterogenă, cu arii eritematoase sau ulcerate, mucoasă indurată sau limfadenopatie asociată) se biopsiază și se examinează histopatologic [7].

Lichenul plan oral și leziunile lichenoide

Lichenul plan oral este o afecțiune inflamatorie, ce se poate prezenta sub mai multe forme clinice: LP oral reticular – plăci și placarde albicioase, LP oral eritematos/atrofic – atrofie mucoasă ori plăci eritematoase sau LP oral eroziv – leziuni erozive sau ulcerative. Ultimele două forme se asociază cu durere și disconfort la nivel bucal. Riscul de transformare malignă spre un carcinom scuamos oral variază de la 0,4 la 5%. Cel mai mare risc îl prezintă LP oral eritematos sau eroziv, cu evoluție îndelungată [8].

Tratamentul de primă linie în lichenul plan oral este reprezentat de corticoterapie topică, inhibitori de calcineurină sau infiltrații locale cu corticosteroizi. Terapia sistemică este rezervată pacienților non-responsivi la terapia locală sau la cei în cazul cărora există leziuni de lichen plan și la nivelul altor regiuni.

Lupusul eritematos discoid oral

Leziunile mucoase din cadrul lupusului eritematos discoid includ: plăci albe, plăci cicatriceale și eroziuni sau ulcerații cu eritem perilezional, de obicei nedureroase. În cazul pacienților cu lupus eritematos discoid, mucoasa bucală este afectată în aproximativ 5 – 20% din cazuri; uneori, poate fi singura manifestare a bolii. Diagnosticul se face pe baza examenului histopatologic.

Riscul pentru transformarea malignă este estimat la 2 – 3%, fiind în strânsă legătură cu inflamația cronică de la acel nivel [9]. Carcinomul spinocelular, dezvoltat pe leziunile de lupus, se asociază cu un prognostic nefavorabil.

Leziunile de lupus răspund la terapia locală, cu corticoizi sau inhibitori de calcineurină, și la terapia sistemică, cu medicație antimalarică. Dacă leziunile sunt refractare la această schemă de tratament, se pot încerca terapii sistemice mai complexe, utilizate în tratamentului lupusului eritematos cutanat.

Cheilita actinică

Cheilita actinică este o afecțiune cronică, inflamatorie, a vermilionului, cu potențial de transformare malignă, cauzată de expunerea cronică la soare. Caracteristic, apare la nivelul buzei inferioare, la pacienții cu fototip de culoare deschisă sau la pacienții care sunt expuși perioade îndelungate la soare (persoane care lucrează în agricultură sau desfășoară alte activități exterioare).

Leziunile de cheilită actinică se caracterizează prin apariția și persistența unor zone de xeroză și descuamare, la nivelul buzelor, cu precădere la cea inferioară. Pe măsură ce afecțiunea evoluează, în stadiile avansate apar modificări de tip atrofic, eritem, edem, leziuni de tip leucoplazie, ulcerații și cruste.

Se recomandă utilizarea produselor cu factor de protecție și purtarea pălăriilor cu boruri mari, pentru reducerea expunerii solare. Tratamentul este adaptat în funcție de gradul afectării labiale. Pentru cazurile ușor-moderate și leziuni focale, se poate utiliza crioterapia, iar pentru leziuni multifocale sau difuze, se poate apela la terapia topică cu fluorouracil sau imiquimod. În ambele cazuri, se recomanda reevaluarea la 3 – 6 luni, pentru evaluarea rezultatelor și monitorizarea posibilelor recidive.

Pentru cazurile severe, cu afectare difuză și prezența leziunilor hiperkeratozice, de tip leucoplazie, a ulcerațiilor sau fisurilor, se recomandă tratamentul chirurgical sau ablația laser. Gradul de displazie orientează decizia terapeutică. Astfel, cazurile de cheilită actinică severă, fără displazie înaltă, pot beneficia de tratamentul laser (CO2, Er:Yag), pe când în cazul celor de cheilită actinică severă, cu displazie înaltă, se recomandă vermilectomie cu reconstrucție per primam sau prin lambou de avansare al mucoasei.

Mucoasa bucală – leziuni pigmentare 

Leziunile pigmentare de la nivelul mucoasei bucale sunt reprezentate de leziunile melanocitare și de cele pigmentare non-melanocitare (tatuajul amalgamic).

Leziunile melanocitare

Maculele melanotice orale

Maculele melanotice sau lentiginele sunt leziuni pigmentare, plane, rotund-ovalare, simetrice, cu margini bine delimitate, variabile ca număr și dimensiune, ce apar cel mai frecvent la nivelul buzelor și al mucoasei oralei, în special pe gingii și pe mucoasa palatină. Frecvent, apare o singură leziune, la persoanele adulte, cu precădere la cele cu fototip de culoare închisă.

Prezența mai multor macule melanotice, apărute de la naștere sau din prima copilărie, distribuite la nivelul mucoasei bucale, a buzelor, dar și la nivelul regiunii peribucale, poate orienta diagnosticul spre sindromul Laugier-Hunziker sau sindromul Peutz-Jeghers. Tratamentul maculelor melanotice orale nu este necesar, ci se poate adresa doar în cazul formelor inestetice.   

Pigmentarea indusă de medicamente

Unele medicamente pot induce pigmentare la nivelul tuturor mucoaselor, dar cel mai frecvent sunt afectate mucoasa palatină, limba și gingiile. Hiperpigmentarea se realizează fie prin depozitarea directă a substanței, stimularea sintezei de melanină, fie prin acumularea medicamentului sau a metaboliților săi la acel nivel. Dintre medicamentele care pot cauza hiperpigmentări, cele mai frecvente sunt: clorhexidina (prezentă în apa de gură), clorochina, hidroxiclorochina, chinidina, tetraciciclina, monociclina, contraceptivele orale, ciclofosfamida, bleomicina și fluorouracilul.

Melanoza fumătorului

Melanoza fumătorului se caracterizează prin apariția unor macule sau a unor pete  pigmentare, neregulate, la nivelul mucoasei bucale, gingiilor sau mucoasei palatine, la persoanele fumătoare. Nicotina stimulează melanocitele de la nivelul mucoasei, crescând astfel cantitatea de melanină sintetizată. Gradul de pigmentare este direct proporțional cu frecvența, cantitatea și durata fumatului. Oprirea fumatului duce la remiterea graduală a leziunilor, pe parcursul mai multor luni sau chiar ani.

Melanoacantomul oral

Melanoacantomul oral este o leziune rară. Clinic, apare ca o maculă pigmentară, asimptomatică, cu creștere rapidă, ce apare cu precădere la pacienții cu pielea mai închisă la culoare. Se recomandă biopsia și examinarea microscopică, pentru a exclude diagnosticul de melanom al mucoasei orale. Din punct de vedere histopatologic, este o leziune benignă, compusă din keratinocite și melanocite.

Nevii melanocitari  

Nevii melanocitari de la nivelul cavității bucale sunt rari și se prezintă ca o leziune maculară sau nodulară, unică, bine delimitată, de culoare brună sau albăstruie. Biopsia este recomandată pentru a exclude un posibil melanom.

Melanomul mucoasei orale

Melanomul mucoasei orale este un neoplasm foarte rar, dar și foarte agresiv. Se localizează cel mai frecvent pe mucoasa palatului dur sau la nivelul alveolelor maxilare. În stadiul incipient, poate apărea ca o maculă sau pată pigmentară, asimetrică, cu margini neregulate, având arii de pigment neuniform distribuite, cu mai multe nuanțe de culori pe suprafață, și creștere rapidă. În stadiile avansate, leziunile pot fi nodulare, ulcerate, friabile și sângerânde. Diagnosticul de certitudine se face pe baza examenului histopatologic. În general, se recomandă biopsia leziunilor pigmentare suspecte de la nivelul cavității orale.

Tratamentul chirurgical este de primă intenție pentru tumorile rezecabile, cu margini negative. Nu se recomandă excizia chirurgicală la pacienții cu metastaze ganglionare sau la distanță, cu excepția situațiilor în care este nevoie de controlul local al bolii [10]. Radioterapia poate fi folosită ca terapie adjuvantă, după excizia chirurgicală, sau ca terapie primară, în cazurile în care tumora este inoperabilă sau nu s-ar putea obține margini de rezecție libere. În ciuda tratamentului chirurgical cu margini negative, recidivele locale sunt frecvente [10]. Prognosticul este prost, rata de supraviețuire la 5 ani fiind de 12 – 30% [10].

Mucoasa bucală – leziunile pigmentare non-melanocitare 

Tatuajul amalgamic

Tatuajul amalgamic este reprezentat de macule de culoare albăstruie, localizate la nivelul mucoasei gingivale sau bucale, adiacente unei obturații din amalgam. Amalgamul dentar este o compoziție alcătuită din mercur și alte metale, precum argintul, cuprul, staniul sau zincul. Confirmarea diagnosticului se poate face prin vizualizarea histologică sau radiologică a particulelor de amalgam la nivelul leziunii. Tratamentul nu este necesar, întrucât leziunea nu prezintă niciun risc.

Leziunile albe ale mucoasei bucale

Candidoza orală

Candidoza orală este o infecție frecvent întâlnită, cauzată de diverse specii de fungi, în special de Candida albicans. Apare cu precădere la pacienții tratați cu antibiotice și la pacienții imunodeprimați, precum cei tratați cu radio- sau chimioterapie sau la cei cu infecție HIV [1]. Pacienții cu xerostomie sau secreție salivară redusă și cei ce utilizează corticoizi inhalatori sunt, de asemenea, predispuși la infecția candidozică.

Diagnosticul este de cele mai multe ori unul clinic, aspectul tipic este de plăci și placarde albicioase, confluente, ce pot fi îndepărtate cu ușurință, expunând o bază eritematoasă. Tratamentul antifungic se alege în funcție de severitatea bolii și gradul de imunosupresie al pacientului.

Leucoplazia păroasă orală

Leucoplazia păroasă orală este o leziune indusă de virusul Epstein-Barr, care apare aproape exclusiv la pacienții HIV-pozitivi, dar și la pacienții cu alte forme de imunosupresie –  precum afecțiuni maligne, transplant de organe și măduvă osoasă sau pacienți care urmează tratament prelungit cu corticoterapie sau alte imunosupresoare. Rareori au fost raportate cazuri și la pacienți imunocompetenți.

Clinic, se manifestă prin prezența unor plăci albicioase, cu suprafață neregulată, rugoasă, nedureroase, localizate cel mai frecvent pe marginile laterale ale limbii, dar pot fi întâlnite și la nivelul feței dorsale sau ventrale a limbii, pe mucoasa bucală sau pe cea palatină [3]. Leziunile sunt aderente și nu pot fi îndepărtate prin fricțiune.

De cele mai multe ori, tratamentul nu este necesar. Din considerente estetice, se pot aplica topice precum antivirale topice, retinoizi, violet de gențiană sau podofilină, ce duc la ameliorarea aspectului clinic [2]. Terapia sistemică cu antivirale duce la ameliorarea leziunilor de leucoplazie păroasă orală, dar acestea recidivează la scurt timp după oprirea tratamentului. Tratamentul bolii de bază duce la remiterea leziunilor de leucoplazie păroasă orală, în special în cazul pacienților HIV-pozitivi, cărora le este inițiată terapia antiretrovirală.

Leziunile ulcerative, erozive și buloase de la nivelul cavității bucale

Leziunile erozive, ulcerative și buloase de la nivelul cavității bucale sunt frecvent întâlnite, cu diverse etiologii posibile: infecțioasă, autoimună sau inflamatorie.

Stomatita aftoasă sau aftele bucale

Aftele sunt leziuni ulcerative de mici dimensiuni, rotund-ovalare, superficiale, dureroase, ce prezintă un exsudat de culoare gălbuie. Ulcerațiile aftoase pot apărea posttraumatic, în cazul unor carențe de minerale sau vitamine, la fumători, sau în contextul unor boli sistemice, cum ar fi boala Behçet, boala Crohn, boala celiacă, lupus eritematos sistemic, sau la pacienții HIV-pozitivi. Evoluția este autolimitată. Uneori, se pot prescrie creme cu antibiotice, antiinflamatoare sau antiseptice pentru ameliorarea simptomatologiei.

Stomatita aftoasă recurentă

Stomatita aftoasă recurentă este o afecțiune caracterizată prin apariția unor ulcerații rotund-ovalare, dureroase, la nivelul cavității orale, iar uneori poate fi afectată și mucoasa genitală. De obicei, se vindecă în aproximativ 7 – 14 zile. Frecvența apariției leziunilor diferă de la caz la caz – unii pacienți pot experimenta episoade sporadice, pe când alți pacienți pot avea leziuni aproape continuu.

Clasificarea stomatitei aftoase recurente:

• aftoză simplă (minoră) – prezența a 1 – 3 ulcerații, exclusiv la nivelul mucoasei bucale, ce se vindecă după 2 săptămâni, cu o frecvență bi- sau trianuală;
• aftoză complexă (majoră) – prezența continuă a mai multor ulcerații, mai dureroase și mai mari, la nivelul mucoasei bucale (dar și la nivelul mucoasei genitale), ce se vindecă în aproximativ 4 – 6 săptămâni.

Traumatismele sau intervențiile stomatologice pot precipita leziunile la pacienții cu această afecțiune.

Tratamentul în stomatita aftoasă recurentă se bazează, în primul rând, pe menținerea unei igiene orale, evitarea traumatismelor locale, a factorilor precipitanți și pe reducerea durerii și a disconfortului oral. Pentru aftoza simplă, aplicații de lidocaină vâscoasă pentru ameliorarea durerii, tratamentul topic cu corticosteroizi și igiena corectă a cavității orale sunt liniile principale de tratament.

În cazul stomatitei aftoase recurente complexe, pe lângă măsurile adoptate în cazul celei simple, este nevoie de terapie sistemică. De primă intenție este corticoterapia, urmată de tratamentele de linia a doua, cu colchicină sau dapsonă. Prognosticul este foarte bun în aftoza simplă. În cazul aftozei complexe, evoluția sub tratament este bună, însă grevată de efectele adverse ale terapiei sistemice pe termen lung.

Boala Behçet

Boala Behçet este o afecțiune inflamatorie multisistemică. Manifestările principale sunt ulcerațiile aftoase orale și ulcerațiile genitale, precum și iridociclita și uveita posterioară, eritemul nodos, artrita, ulcerațiile intestinale, leziunile vasculare sau leziunile de la nivelul sistemului nervos central.

Ulcerațiile orale sunt prezente la aproape toți pacienții cu boala Behçet. Frecvent, sunt prima manifestare a bolii și din punct de vedere clinic se aseamănă cu aftele bucale. Totuși, cele din boala Behçet sunt mai mari și mai numeroase, se vindecă spontan în 1 – 3 săptămâni, dar tind să apară recurent.

Ulcerațiile genitale apar la aproximativ 3/4 dintre pacienți, sunt specifice bolii Behçet, iar morfologic seamănă cu cele de la nivelul cavității orale. Sunt foarte dureroase, iar unele leziuni pot lăsa cicatrici la nivel genital. Tratamentul leziunilor orale se ajustează în funcție de gravitatea simptomatologiei și a afectării altor organe. Astfel, pentru aftele orale se recomandă corticoterapia topică, aplicații zilnice de sucralfat sau inhibitori de calcineurină. Pentru prevenirea recurențelor, se poate utiliza terapia sistemică cu colchicină, aceasta având rezultate satisfăcătoare.

Infecția cu virusul Herpes simplex

Frecvent, virusurile Herpes simplex tip 1 și 2 infectează mucoasa bucală și regiunea periorală. Primoinfecția se manifestă printr-o gingivostomatită, cu vezicule ce se sparg și se transformă în eroziuni, eritem gingival, edem, durere severă, ce asociază febră și limfadenopatie locală.

Herpesul recurent apare la aproximativ o 1/3 dintre pacienți. Se manifestă prin apariția unor vezicule grupate în buchet, pe o bază eritematoasă, ce ulterior evoluează în eroziuni, acoperite de cruste sero-hematice. Nu se asociază cu simptomatologie sistemică.

Factorii precipitanți ai recurențelor sunt: imunodepresia, stresul, expunerea la radiații UV sau menstruația. În cazul recurențelor, leziunile apar de obicei la nivelul buzelor, pe vermilion.

Mulți pacienți experimentează simptome prodromale de tipul durerii, senzație de arsură sau prurit la locul apariției herpesului, cu aproximativ 24 de ore înainte. Tratamentul se bazează pe antiviralele topice și sistemice. Terapia topică cu unguent cu aciclovir are eficacitate limitată. În cazul primoinfecției, tratamentul sistemic se poate administra pentru ameliorarea simptomatologie și reducerea duratei infecției. Pentru un rezultat mai eficace, se recomandă inițierea terapiei în primele 72 de ore de la debutul simptomelor.

În principiu, herpesul recurent nu necesită tratament sistemic cu antivirale, cu excepția pacienților care experimentează peste 6 episoade/an sau leziuni extensive, cu durere intensă, sau recurențe asociate cu eritemul polimorf.

Sifilisul

Sifilisul este o infecție cauzată de bacteria Treponem pallidum, ce se poate manifesta printr-o varietate de simptome, în funcție de stadiul bolii (primar, secundar sau terțiar).

La nivelul cavității bucale, sifilisul primar se manifestă prin prezența unui șancru, o leziune ulcerativă, nedureroasă, cu margini indurate. Sifilisul secundar este caracterizat prin prezența unor macule sau a unor eroziuni orale, ce se asociază erupției papuloscuamoase de la nivelul trunchiului și a regiunilor palmo-plantare. Tratamentul sifilisului se bazează pe antibioterapie, iar schema administrării se ajustează în funcție de stadiul evolutiv al sifilisului, statusul imun al pacientului și toleranța sa la antibioticele țintă.

Pemfigoidul membranei mucoase

Pemfigoidul membranei mucoase este o boală buloasă autoimună, caracterizată prin apariția bulelor subepiteliale la nivelul mucoaselor (orice mucoasă poate fi afectată), dar cel mai frecvent se manifestă la nivelul mucoasei bucale.

Clinic, se evidențiază leziuni erozive și ulcerative, la nivelul cavității bucale, sau o gingivită descuamativă, un element caracteristic al acestei afecțiuni.

Diagnosticul se pune pe baza rezultatului histopatologic și a imunofluorescenței directe, care evidențiază depozite liniare de IgG și/sau IgA și/sau C3, la joncțiunea dermoepidermică [11]. Tratamentul formelor ușoare se face cu corticosteroizi sau inhibitori de calcineurină.

Pentru formele moderat-severe, se apelează la terapia sistemică, bazată pe corticosteroizi, daposnă sau, în cazul formelor refractare, la medicația imunosupresoare, precum azatioprină, micofenolat mofetil sau ciclofosfamidă. Se mai poate încerca terapia biologică cu rituximab sau cu imunoglobuline, intravenos.

Pemfigusul vulgar

Pemfigusul vulgar este o afecțiune buloasă autoimună, caracterizată prin apariția unor bule intraepiteliale, fragile, cu conținut clar, la nivelul mucoaselor și la nivel cutanat. Bulele se rup cu ușurință și astfel determină apariția unor eroziuni, acestea fiind, de cele mai multe ori, singurele leziuni prezente la momentul examinării.

Mucoasa orală și mucoasa palatină sunt frecvent afectate, uneori boala debutând la acest nivel. Durerea asociată poate fi foarte intensă, accentuată de masticație și deglutiție, ceea ce poate duce în timp la malnutriție și pierdere în greutate. Diagnosticul se pune pe baza criteriilor clinice, a examenului histopatologic și a imunofluorescenței directe, care demonstrează depozitarea intercelulară a IgG sub forma unei rețele la nivelul epidermului suprabazal.

Tratamentul pemfigusului vulgar este reprezentat de glucocorticoizii sistemici, la care se pot adăuga imunosupresanți, precum azatioprină sau micofenolat mofetil. Recent, a fost introdusă în schema de tratament și terapia biologică cu rituximab.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Oral lesions – Giovanni Lodi, DDS, PhD;
2. Oral hairy leukoplakia – Vasile Benea¹, Mircea Tampa^1,2, Diana Leahu¹, Vitalie Neamțu¹, Cristina Răileanu¹, Mihaela Anca Benea¹, Simona Roxana Georgescu^1,2. ¹Clinica de Dermatologie, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Victor Babeș, București; ²Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București;
3. Clinical manifestations and treatment of Epstein-Barr virus infection – John L. Sullivan, MD;
4. Mouth Cancer for Clinicians Part 6: Potentially Malignant Disorders – Nicholas Kalavrezos, Crispian Scully;
5. Treatment of stage I and II (early) head and neck cancer: The oral cavity – Neil D. Gross, MD, FACS, Nancy Y. Lee, MD, Scott Okuno, MD, Shyam S. D. Rao, MD, PhD;
6. Treatment of locoregionally advanced (stage III and IV) head and neck cancer: The oral cavity – Nancy Y. Lee, MD, Neil D. Gross, MD, FACS, Scott Okuno, MD, Shyam S. D. Rao, MD, PhD;
7. Oral leukoplakia – Giovanni Lodi, DDS, PhD;
8. Oral lichen planus – Ginat W. Mirowski, DMD, MD;
9. Overview of cutaneous lupus erythematosus – Joseph F. Merola, MD, MMSc, FAAD, FACR;
10. Mucosal melanoma – Richard D. Carvajal, MD, Omid Hamid, MD, Charlotte Ariyan, MD, PhD;
11. Mucous membrane pemphigoid – M. Holtsche, D. Zillikens, E. Schmidt.