Alăptarea în condițiile secției de terapie intensivă nou-născuți

Dr. Mihaela Niţă, medic specialist pediatru , consultant în lactaţie certificat internaţional IBCLC, preşedinte Asociaţia Consultanţilor în Lactaţie din România

Prezentare de caz II

Mama Z.D., provenind din mediul urban, cu o stare generală bună, se internează în secția de terapie intensivă nou-născuți (TINN) la 8 zile după nașterea copilului, la 5 zile după transferul nou-născutului în secția de TINN. Din antecedentele fiziologice reținem că sarcina a fost obținută după 3 ani. Anterior sarcinii, mama prezenta cicluri menstruale neregulate, la mai mult de 35 de zile. În timpul sarcinii a existat risc de avort. Nașterea la 35-36 de săptămâni prin operație cezariană indicată medical din cauza miopiei mamei și a unei disproporții făt-bazin. Copilul internat în secția de terapie intensivă nou-născuți este primul copil. Instalarea lactogenezei III a avut loc în ziua a treia. Mama nu a muls sânii. La 5 zile după naștere a primit Dostinex pentru întreruperea lactației, în total 2 capsule. Motivul ablactației medicamentoase – mama avea răni mamelonare și sânii angorjați după transferul nou-născutului în secția de terapie intensivă, iar ablactarea a fost recomandată ca metodă de rezolvare a angorjării și a rănilor la sân. La examinare sânii erau de dimensiuni normale, ușor tensionați, mameloanele erau ieșite, au prezentat durere și răni în trecut care erau în curs de vindecare. Nou-născutul a fost transferat la câteva zile după naștere cu diagnosticul de sepsis. Începând cu ziua a treia de viață a fost protezat respirator și ventilat mecanic. Din cauza problemelor infecțioase nou născutul nu a supt niciodată la sân și a fost separat de mamă. La prima consultație i s-au oferit mamei informații despre posibilitatea reluării alăptării. Decizia de a relacta a fost ușurată de recomandarea și de către medicul curant al nou-născutului. Mama a dorit să folosească pompa electrică dublă și s-au exprimat primii ml de lapte matern, cu aspect de colostru. Aceștia au fost strânși cu o seringă și dați nou-născutului în gură, lucru încurajator pentru mamă. Reevaluarea după o săptămână: mama se mulge de 6-7 ori pe zi, cantitatea de lapte a crescut ușor, aproape de 100 ml/zi. Reevaluarea după două săptămâni: muls a 30-50ml de lapte matern/muls de 6 ori pe zi. Cantitatea per 24 de ore depășește 200 ml.

Ulterior cantitățile de lapte matern au crescut ușor. O perioadă nou-născutul a primit cantități mici de lapte matern, ceea ce i-a permis mamei să crească lactația și să ajungă foarte repede să stocheze lapte matern. În vederea trecerii sugarului la sân în viitor este important ca mama să stimuleze și să întrețină secreția lactată prin pompări frecvente. La mometul punerii sugarului la sân este important ca secreția lactată să fie stimulată peste nevoile lui pentru ca acestuia să îi fie ușor să primească cantitatea necesară până își exersează suptul. În paralel cu stimularea lactației, este indicat ca mama să stimuleze reflexul de supt al copilului, chiar și în perioada de intoleranță digestivă sau de gavaj prin supt nenutritiv – suptul degetului curat sau cu mănușă sau suzeta. Până la vârsta de 40 de săptămâni suptul este considerat imatur.

Tehnici care pot ajuta eficiența nou-născutului la sân:

Se poate mulge sânul înainte de masă până la stimularea reflexului de ejecție al laptelui și apoi se poate atașa copilul. Această tehnică ar reduce timpul de supt nenutritiv și ar crește eficiența alăptării.
În timpul suptului se poate mulge celălalt sân. Deși este un procedeu mai anevoios care necesită antrenament (pe de o parte mama poziționează nou-născutul la un sân și în același timp menține și pompa la celălalt sân) crește eficiența suptului prin declanșarea reflexelor de ejecție ale laptelui care sunt prezente la ambii sâni în același timp. Poate fi utilă în această situație folosirea unei bustiere care să țină pompa în contact cu sânul.
În timpul suptului este indicat ca mama să fie instruită să urmărească și să identifice transferul laptelui către copil. Mama poate folosi tehnica compresiilor sânului atunci când suptul copilului nu mai este eficient pentru a crește transferul de lapte matern.
După supt este indicat ca mama să se mulgă pentru a menține o producție mai mare decât nevoia copilului ei.

Când starea sugarului a permis s-a făcut trecerea către suptul la sân. Inițial suptul la sân a fost completat de către biberon, apoi cantitățile și frecvența suplimentării cu lapte muls la biberon a scăzut. În cadrul cazurilor spitalizate se poate efectua și proba cântarului folosind echipamente performante pentru a estima cantitatea de lapte consumată la sân. Există situații în care suplimentarea la sân se face cu alte metode decât biberonul pentru a evita riscul confuziei între sân și tetină și riscul de a învăța un mecanism diferit de supt la biberon față de sân. Metode alternative prin care se pot suplimenta nou-născuții prematuri sau la termen sunt baby cup și fingerfeeding. Acestea sunt metode simple care pot să fie învățate și de către părinții copilului pentru a-l alimenta.

În România se folosesc foarte puțin, sunt mai puțin cunoscute, de obicei suplimentarea făcându-se cu biberonul. Externarea copilului s-a făcut când acesta era alăptat exclusiv și a continuat și apoi timp îndelungat.

Concluzii prezentare de caz II

Decizia de ablactare a unei mame care se confruntă cu probleme de alăptare în contextul în care nou-născutul fusese transferat într-o secție de terapie intensivă nou-născuți cu diagnosticul de sepsis arată o lipsă mare de informare a cadrelor medicale cu privire la alăptare.

Situația mamei era una clară, în care se recomandă menținerea secreției lactate pentru a crește șansele de supraviețuire ale nou-născutului prematur grav bolnav. În aceste situații, mama ar trebui să fie transferată împreună cu copilul.

Despărțirea de copil, mai ales când acesta este într-o stare critică este un stres foarte mare pentru mamă care simte că este neputincioasă și nu își poate ajuta copilul cu nimic. Întreținerea alăptării și chiar găsirea de metode prin care laptele matern să ajungă la nou-născut este indicată atât pentru copil, cât și pentru mamă.

Chiar și în situațiile în care mama nu este lângă copil, acesta poate beneficia de alimentația cu lapte matern. Dacă acest lucru nu este posibil, este important ca mama să nu arunce colostrul, ci să-l păstreze pentru a i-l putea da ulterior nou-născutului.

Dostinexul, carbegolina, este un agonist al receptorilor de dopamină, având ca efect scăderea nivelului de prolactină, hormonul care produce secreția lactată.

Folosirea dostinexului pentru ablactare se face doar în situații foarte rare, când alte metode sunt epuizate, nu ca primă măsură. Decizia de înțărcare trebuie să fie o decizie informată, în care mama să înțeleagă beneficiile și riscurile.

Există posibilitatea ca după folosirea dostinexului, reluarea alăptării să nu mai fie posibilă și mama să regrete acest lucru. [2]

Dostinexul poate avea și posibile reacții adverse: amețeală, cefalee, hipotensiune ortostatică, sângerări nazale.

În același timp nu există studii randomizate care să stabilească doza necesară de dostinex pentru ablactare. [1]

Soluția aleasă nu este recomandată de niciun protocol oficial, ablactarea ca metodă de rezolvare a problemelor lactației arată o lipsă a cunoștințelor din domeniu, o lipsă de informare a mamei cu privire la riscurile și beneficiile ablactării și ale alimentației cu lapte matern, mai ales în cazul unui nou-născut prematur diagnosticat cu sepsis.

Propunerea relactării este importantă, indiferent de motivul întreruperii lactației. Există situații în care mama regretă oprirea lactației, dar nu știe că s-ar putea relua. Mult mai des decât de obicei aceste situații apar în secțiile de terapie intensivă.

Pentru reluarea lactației, avantajul a fost că oprirea lactației s-a produs aproape de momentul nașterii, perioadă în care nivelurile de prolactină sunt foarte ridicate. [2]

În plus, faptul că de la prima extragere de lapte s-au obținut 2 ml, este un semn bun pentru reluarea lactației.

Motivarea mamei pe tot parcursul procesului de extragerea a laptelui este importantă. Cantitățile de lapte matern extrase au crescut, dar nu de la o zi la alta, ci au necesitat săptămâni penru a se vedea progresul. Ritmul de mulgere de 6-7 ori pe zi poate fi epuizant pentru o mamă cu nou-născut internat în secția de terapie intensivă.

În secțiile de terapie intensivă din țara noastră nu există o practică uzuală în care să se poată efectua îngrijirea de tip kangaroo pentru nou-născuții prematuri. Și în situația prezentată, dar și în alte situații, mama se deplasează între domiciliul personal, gazdă sau un alt etaj al spitalului și boxa în care se află copilul ei unde se poate mulge. Menținerea unui ritm de muls la 3-4 ore este grea în timp, cu atât mai mult cu cât la aceste intervale se adaugă și drumurile făcute la spital. Situația mamelor cu copii în Secția de terapie intensivă este una specială, mamele fiind mult mai predispuse către depresie. Cu atât mai important este acest aspect, cu cât o mamă deprimată găsește foarte greu resurse pentru a putea continua procesul de menținere a lactației.

Bibliografie studiu de caz I:

Hagit Hauschner, Nurit Rosenberg, Uri Seligsohn, Rafael Mendelsohn, Aryeh Simmonds, Yakov Shiff, Yaakov Schachter, Shraga Aviner, Nechama Sharon, Blood 2015, 126:661-664.

Bibliografie studiu de caz II:

http://www.seslhd.health.nsw.gov.au/rhw/Manuals/documents/Lactation/ Suppression%20of%20Lactation%20or%20Weaning.pdf.
http://www.news-medical.net/drugs/Dostinex.aspx.
Mahmoud A. Mohammad, Darryl L. Hadsell, Morey W. Haymond, Gene regulation of UDP-galactose synthesis and transport: potential rate-limiting processes in initiation of milk production in humans, American Journal of Physiology – Endocrinology and Metabolism, Published 1 August 2012 Vol. 303 nr. 3, E365-E376.