Alăptarea și administrarea medicamentelor

Rezumat:

Medicaţia mamei este una dintre cele mai frecvente probleme medicale, care apar în timpul alăptării. Pentru a evita situaţiile în care întreruperea alăptării nu este necesară, este foarte importantă cunoașterea substanțelor medicamentoase permise și interzise în această perioadă.

Cuvinte-cheie: alăptare, medicamente, lapte matern

Abstract:

Mother’s medication is one of most frequent medical conditions that can occur during breastfeeding. To avoid situations when disrupting breastfeeding is not necessary, it is very important to know the drugs allowed and prohibited during the process, because of the transfer through human milk.

Keywords: breastfeeding, drugs, human milk

Între 90 și 99% dintre femeile care alăptează primesc cel puţin un medicament în prima săptămână post-partum. Studiile indică faptul că majorității femeilor li se administrează, în medie, 3,3 medicamente, în special din clasa analgezicelor şi anestezicelor  [1].

Criterii generale

A. În momentul în care se optează pentru un medicament ce poate fi administrat mamei care alăptează, se analizează dacă este neapărat nevoie de el sau nu [2]. Sunt situaţii în care medicamentele se pot înlocui.

De exemplu:

• Analgezicele – prin tehnici de relaxare, masaj, băi calde;
• În viroze se pot folosi spray-uri cu apă de mare, aburi, aerosoli;
• Antihistaminicele – prin evitarea expunerii la factorii favorizanți;
• Antiacidele – prin evitarea alimentelor care balonează;
• Laxativele – cu ajutorul unei diete care să conțină fibre, fructe cu efect laxativ;
• Antidiareicele – prin regim alimentar şi consum de lichide [2].

B. Întârzierea terapiei

Sunt situaţii în care terapia mamei poate fi întârziată până la momentul înţărcării copilului. Nu se poate realiza acest lucru în cazul mamelor cu boli psihice (depresie, manie și altele). Sănătatea mamei este prioritară, aceasta fiind o etapă temporară la care se poate recurge în situaţii bine stabilite de către cadrele medicale [2].

Factorii implicaţi în transferul substanțelor medicamentoase prin laptele matern

Pot să se refere la:

• medicament;
• mamă;
• sugar

Factori ce ţin de medicamentul în sine

1. Calea de administrare:

• orală;
• intravenoasă;
• intramusculară;
• transdermică.

2. Rata de absorbţie;
3. Timpul de înjumătăţire şi timpul în care ajunge la nivelul seric maxim;
4. Constanta de disociaţie;
5. Volumul de distribuţie:

• mărimea moleculei;
• gradul de ionizare;
• pH-ul substratului (pH plasmatic 7,4/pH lapte matern 6,8).

6. Solubilitatea:

– în apă;

– în lipide.

7. Legarea faţă de proteinele din plasmă şi faţă de proteinele din laptele matern [1,2,3].

Legarea de proteine

Medicamentul se află în plasmă sub două forme:

• una legată de proteine;
• cealaltă liberă. Cele două forme se află în echilibru. Majoritatea medicamentelor ajung în laptele matern prin forma liberă [1,3].

Procesele prin care medicamentele ajung în laptele matern sunt:

• pinocitoză;
• paracelular (prin spaţiile dintre celulele alveolare, importante pentru schimburile de fluide şi pentru substanţele hidrosolubile).

Spaţiile intercelulare sunt deschise la naştere (în perioada colostrală a secreţiei lactate), iar în următoarele zile se îngustează. Cantitatea de medicament care poate ajunge în lapte în prima zi post-partum este mai mare decât în ziua a treia sau mai târziu, iar compoziţia laptelui se schimbă, de la colostru la lapte matur, acesta modificându-şi cantitatea de proteine, grăsimi şi apă care pot influenţa nivelul substanței medicamentoase din lapte [1].

Ionizarea

Medicamentele neionizate sunt excretate în laptele matern în cantitate mai mare decât cele ionizate, deoarece membrana alveolară este o membrană celulară cu încărcătură electrică. Plasma şi lichidele interstiţiale sunt uşor alcaline (pH 7,4), iar laptele matern este uşor acid, cu un pH de 7,0-7,1. Astfel, compuşii de tip acizi slabi se găsesc în cantitate mai mare în plasmă decât în laptele matern, iar compuşii uşori alcalini sunt în cantităţi egale sau mai mari în laptele matern decât în plasmă [1,3].

Greutatea moleculară

Trecerea moleculelor în laptele matern depinde şi de mărimea moleculei, de greutatea moleculară. Porii membranelor permit trecerea moleculelor mai mici de 100 mol wt. De exemplu, insulina şi heparina nu se găsesc în laptele matern, ca urmare a mărimii moleculei [1].

Solubilitatea

Solubilitatea unui compus în apă sau lipide este un factor care determină transferul în laptele matern. Transferul substanţelor hidrosolubile şi al ionilor este inhibat de bariera hidrofobică a membranei alveolare. Transferul acestor substanţe se face prin porii de apă de la nivelul membranei alveolare sau paracelular. Substanţele liposolubile pot trece mai uşor prin membrana alveolară, deoarece aceasta are un strat bifosfolipidic ce facilitează trecerea acestor substanţe [1,3].

Timpul de înjumătăţire

Cu cât este mai mare, cu atât se menţin niveluri circulante mari şi la nivel seric şi, implicit, în laptele matern [1,3].

Mecanismul de transport

Transportul medicamentelor în laptele matern se poate realiza prin:

• difuziune simplă sau pasivă (în direcţia gradientului de concentraţie, de la concentraţie mare la concentraţie mică);
• difuziunea cu ajutorul unui purtător (în direcţia gradientului de concentraţie);
• transport activ (invers gradientului de concentraţie);
• endocitoză;
• exocitoză.

Transportul medicamentelor se realizează în ambele sensuri: din plasmă în laptele matern, dar şi invers [1].

Rezumat al paşilor trecerii medicamentelor în laptele matern:

1. Epiteliul alveolar mamar reprezintă o barieră lipidică cu pori de apă şi este cea mai permeabilă pentru medicamente în perioada de colostru a secreţiei lactate.
2. Excreţia medicamentelor în laptele matern depinde de gradul de ionizare al medicamentului, de greutatea moleculară, de solubilitatea în lipide şi în apă, de relaţia dintre pH-ul plasmei şi cel al laptelui matern.
3. Medicamentele trec în laptele matern preferenţial sub forma neionizată, fracţia liberă, nelegată de proteinele plasmatice, prin difuziune sau transport activ.
4. Medicamentele hidrosolubile, cu greutate mai mică de 200 mol wt traversează membrana prin porii membranari cu apă.
5. Medicamentele trec de la nivelul celulelor alveolare mamare apicale prin difuziune sau transport activ.
6. Medicamentele pot ajunge în laptele matern prin spaţiile intercelulare.
7. Majoritatea medicamentelor ingerate ajung în laptele matern, de obicei, în cantităţi ce nu depăşesc 1% din doza ingerată.
8. Medicamentele se leagă mai uşor de proteinele laptelui, decât de cele serice.
9. Capacitatea de metabolizare a epiteliului mamar nu este cunoscută deocamdată [1].

Factori care ţin de sugar

Absorbţia de la nivelul tractului gastrointestinal este un factor major în stabilirea riscului vizavi de sugar. Medicamentele care se pot transfera în laptele matern ajung la sugar la nivelul tractului gastrointestinal. De biodisponibilitatea orală sau absorbţia medicamentului de la acest nivel depinde doza care ajunge la nivel seric [1].

Absorbţia depinde de:

• toleranţa substanţei chimice la pH-ul stomacului şi la activitatea enzimatică a tubului digestiv;
• cantitatea de lapte consumată [1].

Unele medicamente nu sunt absorbite bine în paralel cu alimentaţia. Pentru a ajunge în sistemul circulator, un medicament trebuie să treacă prin intestin, ficat şi plămâni. Multe medicamente administrate mamei prin injecţii nu au biodisponibilitate orală (insulina, heparina).

Medicamente cu biodisponibilitate orală scăzută şi risc scăzut:

• heparină;
• proteine cu greutate moleculară mare;
• insulină;
• etanercept;
• interferon;
• antibiotice aminoglicozide;
• cefalosporine de generaţia a treia;
• omeprazol, lansoprazol;
• corticoizi inhalatori;
• agonişti beta-adrenergici inahalatori [1].

Capacitatea de detoxifiere şi excreţie

Este caracterizată de funcţionarea limitată a sistemului de detoxifiere hepatic neonatal. Există şi sisteme alternative de conjugare, cum este sistemul de conjugare sulfhidril [1,3].

Legarea medicamentului de proteinele plasmatice

Este o caracteristică importantă. Sunt medicamente care intră în competiţie cu bilirubina în legarea faţă de proteinele serice în primele săptămâni de viaţă, cum ar fi:

• sulfadiazina;
• acidul acetilsalicilic, furosemidul;
• fenilbutazona

În cazul acestor medicamente creşte riscul de kernicterus, prin creşterea fracţiei libere de bilirubină, din cauza lipsei de situri de legare proteice [1].

Vârsta gestaţională

Este importantă datorită:

• imaturităţii diferitelor sisteme ale organismului;
• diferenţei în compoziţia organismului:

– conţinutul în apă şi proporţia de apă în compartimentul extracelular;

– procentul de proteine este acelaşi, dar cantitatea absolută de proteine şi capacitatea de legare este mai mică cu cât prematuritatea este mai mare; cantitatea de grăsime a organismului este mai mică, atât ca procent din greutate, cât şi ca valori absolute [1,3].

Nou-născuţii prematuri sunt caracterizaţi prin:

• lipsa relativă a siturilor de legare proteice ce determină niveluri plasmatice libere active mai mari, lucru agravat de prezenţa acidozei şi a hipoxiei.
• metabolizarea ficatului şi clearance-ul renal mai puţin eficient vor determina creşterea riscului acumulării medicamentelor;
• de obicei, cantitatea de lapte consumată este mai mică [1,3].

Compoziţia laptelui diferă:

• colostru, lapte de tranziţie, lapte matur;
• lapte de început, lapte de sfârşit.

Exemplu: sulfonamidele cu liposolubilitate mică sunt în fracţia apoasă şi proteică a laptelui, iar barbituricele se concentrează în fracţia lipidică [1].

Siguranţa faţă de sugar

Thomas Hale a clasificat copiii în funcţie de vârstă în:

• risc scăzut (între 6-18 luni);
• risc moderat (mai puţin de 6 luni);
• risc crescut (prematuri, nou-născuţi, copii instabili sau cu funcţie renală afectată). [3].