Alăptarea și administrarea medicamentelor

Sensibilizarea

Se produce în situaţia administrării de antibiotice. Deşi doze mici ajung în laptele matern, acestea sunt suficiente pentru a determina modificări ale florei intestinale ale nou-născutului/sugarului. Sensibilizarea se poate produce şi din cauza consumului de carne/lapte de la animalele aflate sub diverse tratamente antibiotice [1].

Raportul Lapte Matern/Plasmă (M/P ratio) al medicamentelor

Este influenţat de :

• nivelurile medicamentului şi durata tratamentului;
• variaţiile materne în fluctuaţiile dozelor;
• interacţiunile cu alte medicamente cu căi comune de metabolizare şi legare faţă de proteinele plasmatice;
• variaţiile rasiale ale metabolizării medicamentelor [1].

Un raport M/P mic sugerează cantităţi mici de medicament care ajung în laptele matern, însă valori mari ale raportului M/P pot sau nu să indice niveluri crescute ale medicamentului în laptele matern deoarece acest aspect depinde de nivelul plasmatic al mamei [1,3].

Exemple:

• Medicamentele liposolubile M/P ratio ≥ 1;
• Medicamentele care se leagă de proteinele serice M/P ratio < 1;
• Medicamentele hidrosolubile mici M/P ratio = 1;
• Acizii slabi M/P ≤ 1;
• Bazele slabe M/P ≥ 1;
• Medicamentele cu transport activ M/P > 1 [1].

Calcularea dozei copilului

• D (doza copilului) = concentraţia medicamentului din lapte x volumul de lapte ingerat;
• Relative infant dose (RID) – Doza copilului/Doza mamei – se exprimă ca procent din doza maternă
• Limita de siguranţă pentru RID este de 10% [1].

Factori unici care ţin de copil în analizarea siguranţei administrării unui medicament mamei:

1. vârsta sugarului;
2. doar 1% dintre agenţii terapeutici au indicaţii ale dozelor pentru nou-născut sau prematur;
3. tractul gastrointestinal este caracterizat de aclorhidie. Din acest motiv medicamentele care sunt acizi slabi (fenobarbitalul) pot avea o absorbţie scăzută, iar cele care sunt baze slabe pot prezenta o absorbţie crescută;
4. biodisponibilitatea medicamentelor:

• funcţia biliară este scăzută, steatoreea prematurului;
• procentul de apă din organism;
• legarea de proteine este scăzută la nou-născut, capacitatea oxidativă şi de conjugare a ficatului este scăzută la nou-născuţi;
• capacitatea metabolică a ficatului o egalează pe cea a adultului în jurul vârstei de 9-12 luni [1].

Substanțe de evitat de către mamele care alăptează nou-născuţi şi prematuri:

• acebutolol – risc de hipotensiune la copil;
• inhibitori ai enzimei de conversie – risc de hipotensiune la nou-născut, de aşteptat câteva săptămâni post-partum;
• amfetamine – stimularea nou-născutului;
• agenţi anticancerigeni – citotoxicitate, imunosupresie;
• cocaină – niveluri mari în laptele matern, intoxicaţie, stimularea nou-născutului;
• marijuana – poate scădea prolactina şi secreţia lactată;
• demerol – sedare, întârziere neuro-comportamentală;
• dostinex – reduce secreţia lactată prin scăderea prolactinei;
• estrogeni – pot reduce secreţia lactată;
• fluoxetin – colici, plâns, hipotonie;
• iod – niveluri crescute în laptele matern, poate inhiba funcţia tiroidiană;
• litium – niveluri crescute în laptele matern, risc crescut dacă nu este monitorizat strict;
• parlodel – reduce secreţia lactată prin scăderea prolactinei;
• progesteron – folosirea timpurie post-partum poate scădea secreţia lactată;
• pseudoefedrină – poate inhiba secreţia lactată;
• sulfonamidele – înlocuiesc bilirubina de la nivelul situsurilor de legare, posibilă hiperbilirubinemie, nu se folosesc în deficienţa de G6PD [1].

Medicamente contraindicate mamelor care alăptează:

• amiodarona – T1/2 mare, risc de acumulare, volum de distribuţie mare, riscuri cardiovasculare mari, supresie tiroidiană mare;
• agenţi antineoplazici;
• cloramfenicolul – discrazii sangvine, anemie aplastică;
• doxepină – sedare periculoasă, bloc respirator;
• ergotamina, carbegolina, alcaloizi ergot – otrăvire cu varsături şi diaree, pot inhiba secreţia de prolactină, reduce producţia de lapte, în special carbegolina;
• metotrexatul şi imunosupresivele – supresia sistemului imunitar;
• litium – RID mare 18-23%, potenţial toxic mare, de monitorizat nivelurile plasmatice şi funcţia tiroidiană regulat;
• radiofarmaceuticele – întreruperea alăptării este recomandată;
• ribavirin – folosirea cronică poate determina anemie hemolitică;
• tetraciclinele folosite cronic – să nu se folosească mai mult de 3 săptămâni;
• pseudoefedrina poate reduce secreţia lactată [1].

Minimizarea efectelor medicaţiei materne prin:

1. Reducerea folosirii formele cu acţiune lungă, deoarece sugarul are dificultate în a le excreta, necesitând de obicei detoxifiere hepatică.
2. Programarea dozelor încât cantităţi minime să ajungă în laptele matern. Administrarea medicamentului, imediat după alăptare este cel mai sigur mod pentru sugar.
3. Supravegherea sugarului în legătură cu semne sau simptome ciudate: modificări ale obiceiurilor alimentare, de somn, iritabilitate, erupţii etc.
4. Alegerea, când este posibil, a medicamentului cu cele mai mici concentraţii în laptele matern [1,2,3].

Sisteme de clasificare

National Swedish Board of Health (1978) a clasificat medicamentele în patru grupe:

• grupul I – ingredientele active nu pătrund în laptele matern;
• grupul II – ingredientele active pătrund în laptele matern în cantităţi atât de mici încât nu există risc pentru sugar;
• grupul III – ingredientele active pătrund în laptele matern în cantităţi suficiente încât să reprezinte un risc pentru sugar chiar la dozele terapeutice;
• grupul IV – nu se cunoaşte dacă ingredientele active ajung în laptele matern.

Din 960 de medicamente înregistrate şi revizuite:

• 5% erau în grupul I;
• 32% în grupul II;
• 12% în grupul III;
• 50,8% în grupul IV [1].

Academia Americană de Pediatrie a descris şapte categorii:

1. medicamente citotoxice care interferează cu metabolismul celular al sugarilor;
2. medicamente de abuz;
3. compuşi radioactivi care necesită întreruperea temporară a alăptării;
4. medicamente ale căror efecte asupra sugarilor sunt necunoscute, dar care ar putea pune probleme;
5. medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative asupra sugarilor şi ar trebui administrate mamelor care alăptează cu prudenţă;
6. medicamente materne compatibile în mod normal cu alăptarea;
7. alimente şi agenţi din mediu care au efect asupra alăptării [1,3].

Thomas Hale, expert mondial în acest domeniu recomandă următorul sistem:

• L1 cel mai sigur;
• L2 mai sigur;
• L3 moderat sigur;
• L4 posibil periculos
• L5 contraindicat [1].

Concluzii

Numeroase studii au confirmat faptul că unul dintre factorii care determină înţărcarea precoce este legat de expunerea nou-născutului/sugarului la medicamentele transmise prin laptele matern [3]. Deşi multe informaţii sunt disponibile în acest moment, unele cadre medicale preferă să întrerupă alăptarea în aceste situaţii, deşi nu este întotdeauna necesar. Multe din informaţiile disponibile în prospectele medicamentelor sunt inconsistente [3].

Baze de date gratuite care se pot studia pentru documentarea efectelor diverselor terapii administrate mamei care alăptează:

• LactMed, bază de date a U.S. National Library of Medicine (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm);
• Infant Risk Center, bază de date cu informaţii despre siguranţa medicamentelor în sarcină şi lactaţie (http://www.infantrisk.com/);
• E-lactancia, bază de date dezvoltată de medici pediatri şi farmacişti din Asociaţia Apilam (Association for Promotion and Cultural and Scientific Research of Breastfeeding).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Ruth Lawrence, Robert Michael Lawrence, Breastfeeding: A guide for the medical profession, 7th edition, 2011, pg.364-394.
2. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, International Lactation Consultant Association (ILCA), 2012, pg 428-433.
3. Roberto G. Chaves, Joel A. Lamounier, Breastfeeding and maternal medications, J. Pediatr. (Rio J.) vol.80 no.5 suppl. Porto Alegre Nov. 2004.

Dr. Mihaela Niţă

medic specialist pediatru
consultant în lactaţie certificat internaţional IBCLC, preşedinte Asociaţia Consultanţilor în Lactaţie din România