Alergia la proteinele din laptele de vaca

Alergia la proteinele din laptele de vaca (PLV) este cea mai frecventa alergie alimentara intalnita la copiii mici. Aceasta afectiune se manifesta printr-o gama larga de semne si simptome datorate raspunsului imun fata de PLV, ce poate fi Imunoglobulina(Ig)E mediat sau non-IgE mediat. In majoritatea cazurilor, se obtine toleranta in copilarie. Exista teste diagnostice pentru formele IgE mediate, in timp ce pentru formele non-IgE mediate diagnosticul de laborator este limitat. Daca diagnosticul pozitiv este incert, este necesar un test de provocare orala. Dieta de eliminare reprezinta atitudinea terapeutica corecta in alergia la PLV. Noi abordari terapeutice precum imunoterapia orala si sublinguala sunt in curs de dezvoltare.

Alergia la proteinele din laptele de vaca – epidemiologie

Se estimeaza ca 11-26 milioane din populatia europeana sufera de alergii alimentare. Alergiile alimentare sunt mai frecvente la copii decat la adulti, studiile aratand ca prevalenta acestor afectiuni este de 5-8% in populatia pediatrica  cu varsta  mai mica de 4 ani. Alergia la proteinele din laptele de vaca (PLV) reprezinta cea mai frecventa alergie alimentara a copilului mic, afectand aproximativ 2-3% dintre copiii din grupa de varsta 0-4 ani. Aceasta prevalenta este chiar mai mare la sugari. [1,2]

Alergia la proteinele din laptele de vaca – fiziopatologie

Reactia alergica acuta la PLV se datoreaza productiei de imunoglobuline E (IgE) impotriva diferitelor fractiuni antigenice din lapte. Laptele de vaca contine peste 30 de proteine cu potential alergizant, cele mai implicate in reactiile alergice fiind betalactoglobulina, cazeina si alfalactoglobulina. Intre aceste proteine apare frecvent cosensibilizarea. [3] Nu sunt elucidate complet mecanismele fiziopatogenice ale alergiei la PLV  care implica procese imunologice non-IgE mediate sau  mixte – IgE si non-IgE mediate.

Tabloul clinic al alergiei la proteinele din laptele de vaca

Manifestarile clinice ale alergiei la PLV apar de obicei in primele luni de viata, cel mai adesea la cateva zile sau saptamani dupa ce a fost introdusa o formula pe baza de lapte de vaca in alimentatia sugarului. Simptomele pot aparea si la sugarii alimentati exclusiv la san, daca mama consuma produse lactate. Tabloul alergiei la PLV cuprinde un spectru larg de sindroame clinice IgE- sau non-IgE mediate. (tabel I) [1,4]

Adaptat dupa Fiocchi A and col – Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jul;21 Suppl 21:1-125

In ultimii ani, doua entitati clinice sunt mai frecvent diagnosticate: esofagita  cu eozinofile si sindromul de enterocolita indusa de proteine alimentare (SEIPA). [5]

Tabloul clinic al esofagitei cu eozinofile alergica

Tabloul clinic al esofagitei cu eozinofile alergica consta in disfagie, varsaturi, dureri toracice si abdominale, uneori impactarea alimentelor pe traiectul esofagian ce duce la refuzul alimentatiei, iar in cazurile severe falimentul cresterii sau chiar curba ponderala descendenta. Tipic, aceste simptome nu se amelioreaza sub terapie standard antireflux. Nu este inca pe deplin cunoscut mecanismul prin care alergenii alimentari determina esofagita cu eozinofile. Probabil ca limfocitele T activate si eozinofilele elibereaza mediatori proinflamatori  care stimuleaza sistemul nervos enteric, direct sau prin intermediul peptidelor active gastrointestinale. [1,5]

Alergia la proteinele din laptele de vaca si sindromul enterocolitei

In sindromul de enterocolita indusa de proteine alimentare, simptomatologia debuteaza la 1-3 ore dupa ingestia de  proteine din  laptele de vaca. Tabloul clinic consta in varsaturi repetate, explozive, hipotonie, paloare si uneori diaree. Se poate complica cu deshidratare  acuta si soc hipovolemic. SEIPA poate aparea tipic la prima tentativa de reintroducere a PLV in alimentatie. Expunerea cronica la alergen duce la falimentul cresterii si hipoalbuminemie. Acest sindrom nu a fost descris la sugarii alimentati exclusiv la san. SEIPA este o forma de alergie non-IgE mediata, in ciuda debutului precoce al simptomelor dupa ingestie. [1,5] Desi evolutia naturala a alergiei la PLV nu este inca bine cunoscuta, se pare ca majoritatea pacientilor devin toleranti la PLV in primii 3 ani de viata. Reactiile non-IgE mediate se vindeca mai repede decat cele IgE mediate. [1]

Cum poate fi diagnosticata alergia la proteinele din laptele de vaca

Diagnosticul de alergie la PLV se bazeaza pe coroborarea anamnezei cu examenul clinic si  testele de laborator. Urmatorii pasi sunt deosebit de importanti in conturarea suspiciunii de diagnostic: cunoasterea antecedentelor familiale de alergie, varsta la care a debutat simptomatologia, inventarierea semnelor digestive, cutanate si/sau respiratorii, evolutia curbei ponderale precum si anamneza alimentara (tentativele dietetice recente).  Un copil are risc atopic de 20-40% daca are  un parinte sau un frate cu istoric personal pozitiv pentru alergii, respectiv 40-60% daca ambii parinti sunt alergici. [4]

Investigatiile paraclinice cuprind dozarea IgE specifice, testele cutanate si testul de provocare orala (TPO).

TPO reprezinta metoda gold-standard pentru diagnosticul alergiei la PLV si consta in administrarea unor cantitati progresiv crescute de lapte sub supraveghere medicala, dupa o perioada de excludere. Se utilizeaza in situatiile cu dubiu de diagnostic sau pentru a confirma vindecarea. Este util indeosebi in diagnosticul formelor alergice non-IgE mediate. Tendinta actuala este de a dezvolta noi tehnici care sa reduca indicatiile TPO si sa permita, in acelasi timp, punerea unui diagnostic cu inalta probabilitate. [5]

Asocierea simptomelor sugestive pentru alergie la PLV  cu pozitivarea IgE specifice este suficienta pentru a stabili un diagnostic in formele de boala IgE mediate. Pot fi determinate atat IgE specifice pentru laptele de vaca integral, cat si pentru principalele proteine implicate in alergie (betalactoglobulina, cazeina si alfalactoglobulina). Nivelul de IgE specifice se coreleaza cu raspunsul la TPO, iar monitorizarea lor in dinamica permite  luarea deciziei de reintroducere a laptelui in alimentatie. Un nivel normal al IgE specifice in prezenta unei suspiciuni clinice inalte de alergie la PLV obliga la luarea in considerare a unei forme non-IgE mediate. [5]

Importanta testelor cutante

Testele cutanate prick studiaza reactiile de hipersensibilitate imediata si se coreleaza cu  valorile pozitive ale IgE specifice la lapte, si deci cu formele de boala  Ig E mediate.  Nu aduce un beneficiu suplimentar efectuarea ambelor investigatii la acelasi pacient: prick test si IgE specifice. [1,5]

Testele cutanate patch studiaza reactiile de hipersensibilitate de tip intarziat si pot oferi unele informatii in formele de alergie non-IgE mediate. Cand suspiciunea clinica de alergie la PLV non-IgE mediata este inalta, este indicat un regim de excludere timp de o luna in scop diagnostic. [4,5]

Tratamentul alergiei la proteinele din laptele de vaca

Alergiile alimentare nu beneficiaza de tratament curativ. Singura optiune terapeutica este regimul alimentar de excludere. Pacientii cu alergie la PLV vor elimina din dieta lor laptele si produsele lactate. Dieta de excludere are atat rol terapeutic, cat si diagnostic, asa cum am mentionat mai sus. Majoritatea pacientilor cu alergie la PLV nu tolereaza nici laptele altor mamifere. Studiile in vitro au demonstrat reactivitate incrucisata extensiva intre proteinele din laptele de vaca, capra si oaie. [1,6]

In cazul sugarilor alimentati natural diagnosticati cu alergie la PLV, alaptatul poate fi continuat daca mama  exclude din alimentatia sa laptele si derivatele de lapte. Pentru a preveni carentele nutritionale, dieta mamei va fi suplimentata cu calciu. [4]

Tratamentul alergiei la proteinele din laptele de vaca pentru sugari

Sugarii alimentati artificial  vor primi o formula pe baza de proteine derivate din zer sau cazeina extensiv hidrolizate (FEH). Formulele pe baza de aminoacizi (FAA) sunt indicate  pentru sugarii care refuza FEH (acestea au un gust mai amar decat FAA), daca nu se obtine o ameliorare clinica dupa 2-4 saptamani  de utilizare a unei FEH sau daca raportul cost-beneficiu este in favoarea FAA. Formulele pe baza de soia nu sunt recomandate sub varsta de 6 luni datorita riscului de alergie incrucisata. Pentru copiii mai mari de 1 an exista FEH sau FAA adecvate pentru varsta. [1,4]

Dieta de excludere se mentine timp de 6 luni sau pana ce pacientul are varsta de 9-12 luni, ulterior se efectueaza TPO. Pentru formele de boala IgE mediate, monitorizarea reactiei la testul cutanat prick sau a nivelului seric de IgE specifice poate ajuta in  alegerea momentului optim de reintroducere a PLV in dieta. [4]

In prezent, se desfasoara mai multe studii menite sa demonstreze rolul prebioticelor, probioticelor si al acizilor grasi polinesaturati in modularea dietei pacientilor cu alergie la PLV.

O serie de terapii experimentale imunomodulatoare se dezvolta in domeniul alergiilor alimentare. Pentru alergia la PLV se studiaza imunoterapia pe cale orala, respectiv cea sublinguala, ce au ca scop desensibilizarea pacientului si obtinerea tolerantei la PLV. Inainte de a putea fi folosite in practica curenta, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua potentialele efecte secundare: reactii adverse acute, toxicitate si implicare in aparitia bolilor autoimune. [1,5]

Concluzii

Alergia la PLV reprezinta o preocupare majora pentru specialistii pediatri, alergologi si imunologi deoarece afecteaza cel mai adesea sugarii si copiii mici, avand uneori un impact major in ceea ce priveste statusul nutritional, dezvoltarea somatica si  calitatea vietii. Desi dieta de excludere reprezinta singura masura terapeutica in prezent, imunoterapia cu lapte de vaca pe cale orala si, respectiv, sublinguala creeaza premisele unor noi oportunitati de tratament in alergia la PLV.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!   

Referințe bibliografice:

1. Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21 Suppl 21:1-125.
2. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007, 120: 638-646.
3. Wal JM Bovine Milk Allergenicity, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Nov;93(5 Suppl 3):S2-11
4. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C et al Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007;92:902–908.
5. Bidat E L’allergie aux proteines du lait de vache: nouveautes. J. pediatr puericult, 2011; 24:105-108.
6. D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M et al. Proteomic evaluation of milk from different mammalian species as a substitute for breast milk. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708–1713.

Vivisenco Iolanda

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti