Alopecia non-cicatriceală: caracteristici, diagnostic, tratament

Alopecia sau căderea părului reprezintă un grup heterogen de afecțiuni, cu etiologii, caracteristici clinice și histopatologice diverse. Alopecia poate apărea ca urmare a unor afecțiuni inflamatorii ce afectează foliculul pilos, a alterării ciclului de creștere sau a unor afecțiuni congenitale sau dobândite ale firelor de păr. În principiu, alopeciile se clasifică în alopecii cicatriceale și non-cicatriceale. Alopeciile cicatriceale sunt afecțiuni ce duc la întreruperea permanentă și ireversibilă a ciclului de creștere a firelor de păr, ca urmare a distrugerii celulor stem de la nivelul foliculilor piloși. În cazul alopeciilor non-cicatriceale, foliculii piloși nu sunt afectați iremediabil, de aceea există posibilitatea regenerării spontane sau induse medicamentos a firului de păr.

Alopecia areata

Alopecia areata este o afecțiune cronică, autoimună, ce afectează foliculii piloși aflați în faza anagenă de creștere. Această alopecie este de tip non-cicatriceal. Astfel, foliculii piloși nu sunt distruși, iar părul poate crește din nou. Etiologia alopeciei areata este necunoscută. Poate afecta atât copii, cât și adulții.

Se caracterizează prin apariția unor plăci alopecice la nivelul scalpului, sau în anumite situații, și la nivelul altor zone acoperite de păr, precum sprâncenele, genele, barba sau extremitățile.

Tablou clinic

Caracteristicile clinice principale sunt reprezentate de apariția unor plăci alopecice, de obicei la nivelul scalpului sau a altor zone acoperite de păr, a firelor de păr în formă de „semn de exclamare” și a distrofiei unghiale. Plăcile alopecice sunt fine, circulare și se dezvoltă pe parcursul a mai multor săptămâni. Acestea pot avea dimensiuni variate, uneori putând fi relativ extinse, iar în cazul plăcilor multiple, pot conflua. Pierderea părului este de obicei asimptomatică, rareori putând fi însoțită de prurit.

Clasificare în funcție de localizarea și extensia bolii

• Alopecia areata – plăci unice sau multiple, ce poate apărea la nivelul oricărei zone acoperite cu păr.
• Alopecia areata totalis – pierderea în totalitate a părului de la nivelul scalpului.
• Alopecia areata universalis – pierderea în totalitate a părului de la nivelul scalpului, dar și de la nivelul corpului.
• Ofiază – o zonă de alopecie sub forma unei benzi la nivelul regiunii occipitale.

În alopecia areata, la bărbați poate fi afectată barba, cu apariția leziunilor și la acest nivel. Firele de păr în formă de „semn de exclamare” sunt fire de păr scurte, rupte, ce au capătul proximal mai îngust decât capătul distal. Se întâlnesc frecvent și sunt patognomonice pentru alopecia areata [1]. De obicei, se găsesc la marginea plăcilor alopecice.

Modificările unghiale se întâlnesc la 10 – 20% dintre pacienții cu alopecie areata [1]. Cel mai frecvent se observă pittingul unghial, dar se pot întâlni și trahionichia (aspectul rugos al suprafeței unghiale), onicorexis (fisurarea longitudinală a lamei unghiale), onicoliză (desprinderea lamei unghiale distale de patul unghial), onicomadeză (desprinderea lamei unghiale proximale de patul unghial). Afectarea unghială este asociată cu formele mai severe de alopecia areata.

Diagnostic

În cele mai multe cazuri, diagnosticul se poate pune pe baza anamnezei și a examenului clinic. În cazurile în care diagnosticul de alopecia areata nu este cert, se poate efectua biopsia. Aceasta se recoltează din marginea unei plăci alopecice și este recomandat să includă câteva fire de păr. Zonele cu leziuni acute prezintă infiltrat inflamator limfocitar, peribulbar, ce înconjoară foliculii piloși în faza anagenă. Se pot remarca și semne de afectare foliculară, precum edem, necroză celulară, microveziculație sau incontinență pigmentară. Zonele cu leziuni cronice prezintă reducerea dimensiunii foliculilor și predominanța foliculilor în faza catagenă sau telogenă.

Tratament

Tratamentul alopeciei areata se adaptează în funcție de gradul de afectare.

Astfel:

• leziuni unice sau afectare limitată – corticoterapia topică sau injectarea intralezională de corticoizi este de primă intenție. Apariția unor noi fire de păr se observă de obicei după 6 – 8 săptămâni de tratament [2]. Lipsa răspunsului terapeutic după 6 săptămâni impune oprirea corticoterapiei topice/intralezionale și abordarea unei alte terapii [2];
• afectare extinsă – se pot administra glucocorticoizi sistemici. De asemenea, imunoterapia topică sau fotochimioterapia poate fi o opțiune terapeutică. Pentru formele refractare la tratament, se pot administra agenți imunosupresori (ciclosporină, metrotrexat, sulfasalazină).

Evoluție și prognostic

În formele limitate de alopecia areata, în aproximativ 50% din cazuri, poate apărea remisiunea spontană, mult mai rar însă în formele de alocia areata totalis sau universalis. Aproximativ 10% dintre pacienții cu alopecia areată progresează spre formele totalis și universalis. Există cazuri în care boala poate persista pe parcursul mai multor ani, cu recurențe frecvente după întreruperea tratamentului. Factorii de prognostic negativi sunt: debutul precoce în copilărie, evoluție de peste un an, prezența afectării unghiale, istoric familial de alopecia areată, terenul atopic sau prezența formelor totalis sau universalis.

Alopecia androgenetică

Alopecia androgenetică este un tip de alopecie androgen-dependentă, cu predispoziție genetică, ce se caracterizează prin transformarea firelor de păr terminale în fire de păr de tip vellus, cu dispoziție sub diverse tipare. Severitatea acestei afecțiuni se corelează cu vârsta pacienților. Există două tipare – tiparul masculin și tiparul feminin de cădere a părului.

Alopecia androgenetică la bărbați

Alopecia androgenetică este tipul de alopecie cel mai frecvent întâlnit la bărbați. Se caracterizează prin pierderea firelor de păr de tip terminal de la nivelul scalpului anterior, temporal și de la nivelul vertexului. Apare după pubertate și evoluează odată cu înaintarea în vârstă. Acest tip de alopecie este androgen-dependentă și apare la persoanele predispuse genetic. Dihidrotestosteronul este un metabolit potent al testosteronului, cu afinitate crescută pentru receptorii androgenici, fiind principalul hormon implicat în dezvoltarea alopeciei androgenetice [4].

Tablou clinic

Alopecia androgenetică este caracterizată prin reducerea numărului de fire de păr de tip terminal, subțierea firelor de păr și instalarea alopeciei la nivelul scalpului, în regiunea frontală, bitemporală și a vertexului. Scala Hamilton-Norwood este folosită pentru a clasifica gradul de severitate și tiparul alopeciei. Aceasta prezintă 7 grade de severitate. Diagnosticul se poate pune pe baza anamnezei și examenului clinic.

Tratament

Tratamentul alopeciei androgenice la bărbați este reprezentat în principal de aplicarea topică a spray-ului sau spumei pe bază de minoxidil 5% [5]. Acesta se aplică, pe termen lung, de două ori pe zi pe părul de tip terminal. În anumite cazuri, se poate utiliza finasteridă topic sau sistemic, un compus ce inhibă conversia testosteronului în dihidrotestosteron. Pentru cazurile refractare la tratament, se poate opta pentru transplantul de păr [3]. Evoluția alopeciei este continuă, aceasta progresând lent, pe parcursul mai multor ani.

Alopecia androgenică la femei

Alopecia androgenetică la femei este o formă de pierdere progresivă a firelor de păr de tip terminal de la nivelul regiunii frontale și a vertexului. Spre deosebire de alopecia androgenetică la bărbați, etiologia acestei afecțiuni nu este complet elucidată.

Tablou clinic

Alopecia androgenică cu tipar feminin este un tip de alopecie non-cicatriceală, caracterizată prin pierderea progresivă a firelor de păr de tip terminal de la nivelul regiunii frontale și a vertexului. Subțierea firelor de păr, mai ales în regiunea vertexului, și pierderea difuză a firelor de păr sunt, de asemenea, caracteristice alopeciei androgenetice la femei. Alopecia androgenică poate însoți alte afecțiuni medicale, precum: stări de hiperandrogenism (tumori ovariene sau suprarenale, sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie suprarenaliană) [6]. Această afecțiune are impact emoțional și social major, majoritatea pacientelor asociind stimă de sine scăzută, efecte psihosociale negative și scăderea calității vieții [6]. Femeile tinere cu alopecie androgenetică trebuie examinate suplimentar pentru prezența semnelor de virilizare (hirsutism, acnee), iar dacă acestea sunt prezente, se recomandă investigarea suplimentară pentru excluderea unei stări de hiperandrogenism, asociată unei afecțiuni endocrinologice subiacente. Scala Ludwig este folosită pentru evaluarea gradului de severitate al acestui tip de alopecie. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei și a examenului clinic.

Tratament

Tratamentul alopeciei androgenice la femei include terapia topică cu minoxidil 2% sau 5% pe termen lung, la care se poate adăuga terapia orală cu un agent antiandrogenic de tipul spironolactonei sau a finasteridei [7].

Efluviu telogen

Efluviul telogen este o cauză frecventă de pierdere difuză, acută sau cronică, a părului, cauzată de trecerea bruscă a numeroși foliculi piloși din faza anagenă în faza telogenă de creștere. De obicei, această afecțiune apare ca urmare a unei reacții la diverși factori de stres, precum: deficite nutriționale, afecțiuni endocrinologice (hipo- și hipertiroidism), postpartum, scădere ponderală rapidă, infecții acute sau cronice, stări febrile, postintervenții chirurgicale, șocuri emoționale sau idiopatic. Intoxicațiile cu arsenic sau mercur pot determina, de asemenea, efluviu telogen [3,9]. Pierderea părului se observă la 2 – 3 luni după evenimentul critic.

Tablou clinic

Reducerea densității părului la nivelul scalpului este principalul semn clinic al acestei afecțiuni. În general, se poate pierde până la 50% din păr, dar nu mai mult de atât, motiv pentru care nu apare o alopecie completă [9]. Căderea părului are loc difuz, la nivelul întregului scalp, totuși se poate să fie mai accentuată la nivelul regiunilor temporale. Structura firului de păr și suprafața scalpului sunt normale. Efluviul telogen acut apare la 2 – 3 luni după un eveniment precipitant și se poate ameliora dacă factorul incriminat este tratat sau îndepărtat [9]. Efluviul telogen cronic este caracterizat prin persistența căderii părului pe parcursul a 4 – 6 luni [9].

Diagnostic

Diagnosticul de efluviu telogen se poate stabili pe baza anamnezei, examenului fizic și testului de smulgere a părului (hair pull test). Testul smulgerii părului constă în prinderea a 50 – 60 de fire de păr și tracționarea acestora dinspre capătul proximal spre cel distal. Smulgerea a mai mult de 6 fire de păr sugerează un proces activ de cădere a părului.

În cazul în care din anamneză nu reiese un eveniment precipitant pentru efluviul telogen, se recomandă efectuarea unui bilanț clinico-biologic, pentru identificarea unei posibile cauze sistemice. Testele de laborator relevante pentru această patologie sunt hemograma – pentru excluderea unei anemii, biochimia – pentru evaluarea unei posibile afecțiuni subiacente, hormonii tiroidieni, feritina și vitamina D – nivelurile scăzute ale acestora pot contribui la căderea părului. În funcție de anamneză și examenul clinic al pacientului, se pot efectua și alte tipuri de analize.

Tratament

În cazul identificării unei cauze tratabile, tratamentul acesteia duce la stoparea efluviului telogen și creșterea părului în decurs de 6 – 12 luni. Se mai pot administra suplimente alimentare pe bază de vitamine și minerale și aplicarea topică de minoxidil 2% sau 5% pentru menținerea firelor de păr și stimularea creșterii unor fire de păr noi. Rezultatele devin vizibile după 6 – 12 luni de tratament.

Efluviu anagen

Efluviul anagen este un tip de alopecie asociată chimioterapiei cu agenți alchilanți sau radioterapiei la nivelul regiunii craniene. De asemenea, se poate manifesta ca urmare a intoxicației cu metale grele (mercur, plumb, taliu) sau a malnutriției proteice severe. Odată cu înlăturarea cauzei, părul începe să crească la loc, cu excepția situației în care celulele stem ale foliculilor piloși sunt afectate ireversibil [10].

Agenții citotoxici afectează celulele cu ciclu de diviziune rapid, precum celulele de la nivelul matricei foliculului pilos. Activitatea mitotică a acestora este inhibată, iar firele de păr încep să se rupă de la nivelul bulbului pilos.

Tablou clinic

Alopecia este difuză și extensivă, cuprinde întregul scalp, sprâncenele, genele, barba și deseori și părul de pe suprafața corpului. Părul începe să cadă la 2 – 3 săptămâni de la începerea chimioterapiei și dispare în totalitate până la finalul celei de-a doua cură de chimioterapie [10].

Tratament

Nu există un tratament pentru efluviul anagen. Oprirea administrării agenților citotoxici duce de cele mai mult ori la oprirea căderii părului și reluarea procesului de creștere. Printre măsurile de prevenție este citată inducerea hipotermiei la nivelul scalpului, pentru reducerea fluxul sangvin la nivelul foliculilor piloși, ceea ce duce la diminuarea cantității de chimioterapice de la acel nivel.

Alopecia sifilitică

Sifilisul secundar prezintă numeroase manifestări sistemice. Printre acestea, se numără și un tip de alopecie non-cicatriceală, difuză, așa-numita alopecie cu aspect „mâncat de molii” sau „în luminișuri”. Apare ca urmare a unor leziuni de tip vasculitic, cu infiltrat inflamator limfocitar la nivelul capilarelor peribulbare, induse de boala de bază [8]. Leziunile de alopecie apar cu precădere la nivelul scalpului, dar pot fi afectate și sprâncenele, în special în treimea laterală. Tratamentul sifilisului duce la remiterea leziunilor de alopecie.

Alopecia indusă prin presiune (postoperator)

Alopecia indusă prin presiune sau postoperator este o cădere tranzitorie de păr, ce apare în regiunile scalpului, ce au fost supuse unei presiuni pentru timp îndelungat, cum se poate întâmpla în cazul procedurilor chirurgicale de lungă durată. Alopecia apare la câteva săptămâni de la intervenția chirurgicală și este reversibilă în aproape toate cazurile [11].

Alopecia de tracțiune

Alopecia de tracțiune apare după perioade cu tensiune prelungită și repetitivă asupra firelor de păr. Leziunile apar cel mai frecvent la nivelul regiunii frontale și temporale a scalpului, ca urmare a utilizării unor metode de prindere a părului ce implică tracțiune [11].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Alopecia areata: Clinical manifestations and diagnosis – Andrew G Messenger, MD, FRCP;
2. Alopecia areata: Management – Andrew G. Messenger, MD, FRCP;
3. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7^th Edition – Klaus Wolff, Richard A. Johnson, Arturo P. Saavedra;
4. Androgenetic alopecia in males: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis – Jeff Donovan, MD, PhD; Beth G. Goldstein, MD; Adam O. Goldstein, MD, MPH;
5. Treatment of androgenetic alopecia in men – Jeff Donovan, MD, PhD; Beth G. Goldstein, MD; Adam O. Goldstein, MD, MPH;
6. Female pattern hair loss (androgenetic alopecia in females): Pathogenesis, clinical features, and diagnosis – Amy McMichael, MD;
7. Female pattern hair loss (androgenetic alopecia in females): Management – Amy McMichael, MD;
8. Syphilitic alopecia: uncommon trichoscopic findings – Linda Tognetti, ¹Elisa Cinotti, Jean-Luc Perrot, Marco Campoli, and Pietro Rubegni;
9. Telogen effluvium – Wilma Bergfeld, MD;
10. Alopecia related to systemic cancer therapy – Hope S. Rugo, MD; Mario E. Lacouture, MD;
11. Evaluation and diagnosis of hair loss – Jerry Shapiro, MD; Maria Hordinsky, MD.

Andreea Diana Anghel

Medic rezident dermatovenerologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr.Carol Davila”