Depistarea și diagnosticarea ambliopiei la copii și adulți

Prin ambliopie se înțelege o tulburare în dinamica dezvoltării vederii. În limbaj uzual, patologia mai este cunoscută sub denumirea de „ochi leneș”. Afecțiunea se datorează eșecului dezvoltării vizuale corticale de-a lungul primilor ani de viață fie a unui ochi, fie a amândurora, însă poate să se datoreze și unei patologii oculare prezente în momentul nașterii. În lipsa tratamentului de specialitate, diagnosticul de ambliopie poate avea drept rezultat pierderea permanentă a vederii la nivelul ochiului afectat, chiar dacă patologia oculară este tratată mai târziu de-a lungul vieții. În rândul copiilor și adulților tineri, este principala cauză a scăderii acuității vizuale unioculare.

Este important de reținut că fiziopatologia afecțiunii oculare se fundamentează încă primii ani de viață, întrucât capacitatea vizuală a adulților este în strânsă dependență de modul specific în care funcția vizuală s-a consolidat de-a lungul acestor ani. Un pacient cu ambliopie va prezenta un deficit de integrare vizuală la nivelul cortexului, pe fondul anumitor factori de risc sau chiar patologii oculare. Deficitul vizual unilateral duce la o competiție între rețelele neuronale de la nivelul celor doi ochi, implicate în stimularea corticală prin stimulii vizuali, iar funcții specifice neuronilor, cum sunt selectivitatea și dependența de stimuli, stau la baza fiziopatologiei bolii.

Ambliopie – cauze și factori de risc

Există mai multe tipuri ale acestei patologii, și anume:

• Forma strabismică;
• Forma ametropică;
• Forma anizometropă.

Acestea se diferențiază atât pe baza manifestărilor, cât și mecanismului care fundamentează, în cele din urmă, deficitul de vedere. Etiologia afecțiunii este multilaterală, însă, de cele mai multe ori, diagnosticul de ambliopie se asociază următoarelor situații:

• Privarea vizuală: fie ca urmare a unei patologii oculare (cataractă, lezarea retinei, patologii ale nervului optic, pierderea transparenței corneei), fie ca urmare a condițiilor de mediu (de exemplu, un copil care trăiește într-un mediu întunecat). Acest tip de ambliopie nu doar că este cel mai greu de tratat, dar implică afectarea severă a acuității vizuale unilaterale. Astfel, prognosticul afecțiunii este în strânsă dependență de momentul instaurării tratamentului.
• Defectele de aliniere ale ochilor: strabismul, de exemplu, duce frecvent la ambliopie. Faptul că ochii nu sunt aliniați duce la apariția diplopiei. Pentru a preveni acest fenomen, creierul acționează prin limitarea aportului de stimuli vizuali dintr-un ochi, iar lipsa de stimuli, drept urmare, duce la dezvoltarea condiției de ambliopie;
• Defecte de refracție: între cei doi pot exista diferențe de refracție (astigmatism, miopie sau hipermetropie), ceea ce implică un aport vizual inegal, așadar stimulare subliminală. Drept urmare, ochiul afectat va dezvolta, în timp, ambliopie.

Etiologia diagnosticului de ambliopie poate fi, așadar, multilaterală. Totuși, indiferent de cauza de bază, întotdeauna este vorba despre stimularea deficitară a unui ochi. Există o gamă variată de factori de risc care pot predispune un copil la ambliopie, cum sunt erorile de refracție, lipsa stimulării vizuale și obstrucția axei vizuale (foarte frecvente în caz de ptoză și cataractă), alături de o posibilă predispoziție genetică (cazuri de ambliopie în familie). Traumatismele oculare nu sunt o cauză obișnuită pentru ambliopie, însă nu se exclud. Intervențiile chirurgicale la nivelul ochiului, în special cele pentru tratarea cataractei, pot duce la complicații și, astfel, ambliopie.

Simptomele și manifestările ambliopiei

Deși diagnosticul de ambliopie de obicei se pune încă din perioada copilăriei timpurii, există o problemă semnificativă: un copil poate să nu realizeze că, într-adevăr, prezintă o afecțiune care îi afectează funcția vizuală. În aceste situații, rol important în ridicarea suspiciunii de ambliopie îl au părinții, care pot fi atenți la mai multe comportamente ale copilului, cum ar fi:

• Lipsa sincronizării ochilor în aceeași direcție;
• Dificultăți în a se orienta și în a aprecia distanța față de obiecte;
• Tendința de privi într-o direcție cu un singur ochi și de a-și ține capul înclinat într-o singură parte;
• Privirea fixă trădează o ușoară nealiniere a ochilor, care par a privi în direcții diferite;
• Nu poate percepe în totalitate imaginile tridimensionale, în relief;
• Are probleme în a citi și scrie, în special în momentul acoperirii ochiului sănătos;
• Copilul se împiedică și cade frecvent;
• Copilul are tendința de a fi mult activ cu o singură parte a corpului (jumătatea care implică și ochiul sănătos, neafectat de ambliopie);
• Copilul are dificultăți în a prinde o minge, chiar dacă îi este aruncată relativ de aproape, iar reacția reflexă de prindere tinde să fie întârziată.

La adulți, diagnosticul de ambliopie este mult mai ușor de certificat. Simptomele sunt aceleași, însă mult mai ușor de tradus. Cu toate acestea, situațiile în care diagnosticul de ambliopie este pus la vârstă adultă sunt mult mai rare.

Diagnosticul de ambliopie la copii și adulți

Principala modalitate de diagnostic pentru ambliopie o reprezintă evaluarea acuității vizuale și, ulterior, alte teste de specialitate. La sugari și copiii preverbali, acest lucru se realizează printr-o simplă observare a capacității de a fixa și urmări un obiect (un deget, spre exemplu), în cazul fiecărui ochi, în mod individual. Până la vârsta de 1 lună, sugarul ar trebui să își poată fixa fără probleme privirea asupra chipului cuiva. Clipirea sau închiderea ochilor sunt indicatori direcți ai faptului că există percepția luminii prin ochiul respectiv. Prezența fenomenului de constricție a pupilei presupune existența unei căi vizuale intacte către cortexul vertebral.

Până la vârsta de 3-4 luni, un bebeluș fără ambliopie ar trebui să fie capabil să fixeze, iar după aceea să urmărească un obiect în mișcare. Absența fixării directe, ineficiente și urmărirea slabă sunt indicatori ai scăderii acuității vizuale. Toate testele utile pentru diagnosticul de ambliopie se efectuează individual, la fiecare ochi. Uneori, ca o formă de autostimulare, copilul are chiar tendința de a apăsa cu mâna asupra ochiului afectat. Lipsa de răspuns la o lumină puternică, cu nistagmus evident și apăsarea asupra ochiului afectat sunt semne de deficit vizual sever, dar în rare cazuri asociate diagnosticului de ochi leneș (de obicei implică afectare bilaterală).

Deși diagnosticul de ambliopie se certifică prin examinare relativ simplă, pentru a se identifica etiologia sunt necesare teste suplimentare. Testarea stereoacuității este esențială, întrucât în caz de ambliopie această percepție este afectată sau chiar absentă. Refractometria cu cicloplegie se recomandă și în cazul copiilor, pentru a se descoperi eventuala hipermetropie subiacentă. Pe de altă parte, reflexul pupilar, testat cu lumină, este relevant îndeosebi pentru ochiul afectat, când un copil nu va putea urmări oscilațiile lanternei. Diagnosticul de ambliopie este unul clinic, iar celelalte teste utile doar pentru a evalua alte patologii care duc la scăderea acuității vizuale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Resurse bibliografice:

1. Bradfield YS. Identification and treatment of amblyopia. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):348-52. Erratum in: Am Fam Physician. 2013 Aug 1;88(3):159. PMID: 23547551, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0301/p348.html;
2. Magramm, I. (1992). Amblyopia: Etiology, Detection, and Treatment. Pediatrics in Review, 13(1), 7–14. doi:10.1542/pir.13-1-7, https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1542/pir.13-1-7;
3. Blair K, Cibis G, Gulani AC. Amblyopia. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430890/;
4. Amblyopia (Lazy Eye), National Institutes of Health(NIH) – National Eye Institute, https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/amblyopia-lazy-eye.