Ameloblastom – tipuri și implicații clinice

Un ameloblastom se definește drept o tumoră deosebit de rară (∼1% din cazuri), de origine odontogenă, care se dezvoltă la nivelul osului maxilar (de obicei cel inferior). Formațiunea tumorală se dezvoltă de cele mai multe ori din celulele ameloblastice care formează smalțul dentar. În peste 80% din cazuri, un ameloblastom se dezvoltă la nivelul mandibulei inferioare, în mod uzual în acea zonă unde se găsește cel de-al treilea molar. Doar 20% se dezvoltă la nivelul mandibulei superioare. Clinic, un ameloblastom se prezintă drept o tumoră odontogenă agresivă, adesea asimptomatică și cu o creștere foarte lentă, fără semne evidente de tumefiere inițială, și cu recurență crescută.

Foarte rar se dovedește că un ameloblastom este malign sau metastatic (răspândindu-se în alte zone ale corpului). Aceste formațiuni tumorale au tendința de a progresa lent, dar provoacă, în timp, leziuni semnificative ale feței și maxilarului, ducând la desfigurare severă. Mai mult decât atât, creșterea și proliferarea anormală a celulelor va duce în timp la distrugerea țesutului osos din jur. Dacă un ameloblastom agresiv este lăsat netratat, se poate ajunge chiar la obstrucția și blocarea căilor nazale și bucale, făcând imposibilă respirația. Termenul de „ameloblastom” este format din doi termeni: „amel”, care însemană „smalț” și „blastos”, care înseamnă „germen”.

Ameloblastom – cauze și factori de risc

În ceea ce privește etiologia acestei tumori, aceasta rămâne enigmatică. Nu se cunosc eventuale cauze care ar duce la apariția unui ameloblastom, deși se crede că ar fi vorba mai ales despre o predispoziție genetică (susținută de cazuri familiale pozitive ale agregării afecțiunii) clară. Mai mult decât atât, ar fi vorba despre sinergia între expunerea la anumiți factori de mediu care pot crește riscul bolii (fumat, expunerea la iritanți chimici) și predispoziția genetică (tradusă, astfel, prin mutații la nivelul anumitor gene, cum ar fi BRAF, SMO). În ceea ce privește incidența, se estimează că, la nivel mondial, există aproximativ 0,92 cazuri la un milion de persoane în viață.

Diagnosticul de ameloblastom este frecvent la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30-60 de ani. Se observă o ușoară preponderență masculină a diagnosticului de ameloblastom. De obicei, se dezvoltă la nivelul mandibulei inferioare. Se pare că afecțiunea are, pe de altă parte, distribuție geografică specifică: tumora apare mult mai frecvent la persoanele care trăiesc în țări cum sunt India, Japonia, China. Diagnosticul de ameloblastom în rândul copiilor este relativ rar, însă nu exclus: dintr-o serie de 256 de cazuri de ameloblastom diagnosticate la populația indiană, doar 15% au fost copii, cu raport între persoane de sex masculin și persoane de sex feminin de 2:1.

Deși nu se cunosc cu exactitate cauzele, se certifică predispoziția rasială a tumorii. S-a observat și faptul că persoanele cu origine africană directă sunt mult mai des diagnosticate decât cei care au origini caucaziene. Ratele anuale de incidență, per milion de cazuri diagnosticate, sunt:

• 1,96% în rândul bărbaților de origine africană;
• 1,20% în rândul femeilor de origine africană;
• 0,18% în rândul bărbaților caucazieni și 0,44% în rândul femeilor caucaziene.

Diagnosticul de ameloblastom reprezintă aproximativ 1% din totalul tumorilor orale, respectiv 18% din totalul tumorilor odontogene. În mod uzual, femeile sunt în medie cu 4 ani mai tinere decât bărbații atunci când sunt diagnosticate cu ameloblastom, dar au tendința de a fi mult mai mari în dimensiune. Recidivele, în caz de ameloblastom, au fost asociate în principal cu diferite abordări terapeutice inadecvate care au dus la persistența celulelor ameloblastice reziduale. Din acest motiv, ele se tratează prin rezecția osoasă cu o marjă de siguranță de cel puțin 1 centimetru dincolo de constatările patologice vizibile pe radiografii.

Tipuri de ameloblastom și implicații clinice

Conform Organizației Mondiale a Sănătății și Agenției Internaționale de Cercetare a Cancerului (2003), ameloblastomul este o tumoră benignă, cu origine în epiteliul odontogen. O problemă, în schimb, este faptul că au evoluție agresivă și pot deveni maligne. Un ameloblastom benign, diagnosticat în fază inițială, se clasifică după cum urmează:

Ameloblastom solid/multichistic

• Un ameloblastom solid sau multichistic este o tumoră odontogenă epitelială benignă, uzual localizată la nivelul maxilarelor;
• Reprezintă aproximativ 10% din toate tumorile odontogene ale maxilarului;
• Are potențial agresiv la nivel local și creștere lentă;
• Apare ca excrescența cu origine în resturile de epiteliu odontogen, exclusiv din resturile ce provin din lamina dentară;
• Acest tip de ameloblastom se asociază cu mutații la nivelul genelor supresoare tumorale ca p53, p63, p73 (p53 joacă un rol important în diferențierea și proliferarea celulelor epiteliale odontogenice);
• Este diagnosticat la adulții tineri, cu vârstă medie de 35 de ani, fără predilecție de gen;
• Aproximativ 80% apar la nivelul mandibulei, frecvent în regiunea posterioară. Astfel, poate exista riscul de obliterare a sinusului maxilar și extindere intacraniană a celulelor tumorale;
• Acest tip se ameloblastom se diferențiază în șase subtipuri histopatologice: granular, bazal, folicular, plexiform, acantomatos, desmoplastic;
• Principala modalitate de tratament este intervenția chirurgicală. Rezecția largă este de dorit, în principal datorită ratei ridicate de recurență în caz de ameloblastom solid/multichistic. O marjă de aproximativ 1,5-2 centimetri, dincolo de limita radiologică, este recomandată mai ales pentru a se asigura că toate microchisturile sunt îndepărtate.

Ameloblastom periferic/extraosos

• Este definit ca un ameloblastom care se limitează la mucoasa gingivală sau alveolară, care se infiltrează în țesutul conjunctiv din jur (țesutul gingival), însă nu implică osul subiacent;
• Are originea în resturile laminei dentare, așa-numitele „glande Serres”, resturi odontogene ale laminei vestibulare, celule pluripotente din stratul celular bazal al epiteliului mucoasei, precum și celule pluripotente din glandele salivare mici;
• Are o creștere limitată la țesuturile moi care acoperă zonele maxilare (din acest motiv, este foarte des confundat cu epulisul fibros);
• Vârsta medie generală de diagnostic este de 52 de ani;
• Regiunea premolară mandibulară este cel mai frecvent loc în care tumora se dezvoltă;
• Histopatologic, prezintă aceleași subtipuri ca și forma solidă/multichistică;
• Poate duce la leziuni reactive periferice, cum ar fi granulomul piogen, epulisul, papilomul, fibromul, granulomul periferic cu celule gigantice, carcinomul cu celule bazale;
• Principala modalitate de tratament în caz de ameloblastom periferic este rezecția largă, din aceleași motive (rata crescută de recurență). S-au raportat cazuri de malignizare, precum și de malignizare, dar probabilitatea este destul de scăzută.

Ameloblastom desmoplazic

• Acest tip de ameloblastom a fost raportat pentru prima dată în anul 1984 și în anul 2005 s-a introdus în clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a tumorilor capului și gâtului;
• Se caracterizează printr-o histomorfologie caracteristică: colagenizare stromală extinsă sau desmoplazie (de unde și denumirea dată);
• Radiografic, se observă caracteristici tipice care fundamentează faptul că tumora aceasta se prezintă mai agresiv decât alte forme tumorale;
• Are tendința de a se infiltra în spațiile măduvei osoase (au fost găsite chiar rămășițe osoase, provenite de la osul sănătos inițial, în tumora extirpată);
• Majoritatea cazurilor raportate au fost tratate prin rezecție (probabil din cauza faptului că o astfel de tumoră nu are limitări definite), sugerând un proces de infiltrare și comportamentul biologic agresiv al tumorii;
• Recurența după enucleare și/sau îndepărtare chirurgicală a fost de 16% (în decurs de 3 ani).

Ameloblastom unichistic

• Se prezintă, din punct de vedere clinic și radiologic, precum un chist odontogen;
• În schimb, examenul histologic evidențiază prezența epiteliului ameloblastomat specific și faptul că acesta căptușește o parte a cavității chistului;
• 5-15% din totalitate ameloblastoamelor sunt de tip unichistic;
• Vârsta medie a apariției este mai mică decât în cazul ameloblastomului solid/mulchistic;
• Nu există predilecție de gen;
• Rata de recurență după îndepărtare este cuprinsă între 7-36%, în decursul următorilor 7 ani de la momentul intervenției;
• Au fost propuse 3 mecanisme prin care acest tip ar putea apărea: (1) din epiteliul deja redus al smalțului, (2) din chistul odontogen anterior netratat sau (3) din cauza degenerării (gamă variată de cauze) ameloblastomului solid;
• Există șase modele radiografice ale acestui tip de tumoră care variază de la uniloculare bine definite la multiloculare. Există o predominanță în special a configurației uniloculare și, de asemenea, s-a observat că se asociază dinților lezați și impactați;
• Clasificarea histopatologică a acestui tip de tumoră este: (1) luminală, (2) intraluminală și luminală, (3) luminală, intraluminală și intramurală, (4) luminală și intramurală;
• Tratamentul include atât excizie chirurgicală radicală, cât și conservatoare, radioterapie sau chiuretaj, electrocauterizare (uzual combinație între abordul chirurgical și radioterapie).

Chiar dacă în general sunt benigne, există riscuri de aproximativ 2% ca ameloblastomul în timp să devină malign. Drept urmare, sunt necesare tratamentul și monitorizarea periodică (întrucât există și risc de recurență).

Referințe bibliografice:

1. Masthan KM, Anitha N, Krupaa J, Manikkam S. Ameloblastoma. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Apr;7(Suppl 1):S167-70. doi: 10.4103/0975-7406.155891. PMID: 26015700; PMCID: PMC4439660. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4439660/;
2. Medina A, Velasco Martinez I, McIntyre B, Chandran R. Ameloblastoma: clinical presentation, multidisciplinary management and outcome. Case Reports Plast Surg Hand Surg. 2021 Feb 22;8(1):27-36. doi: 10.1080/23320885.2021.1886854. PMID: 33681413; PMCID: PMC7901703. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7901703/;
3. Qiao X, Niu X, Liu J, Chen L, Guo Y, Zhong M. Pathogenesis and characteristics of large ameloblastoma of the jaw: a report of two rare cases. J Int Med Res. 2021 May;49(5):3000605211014803. doi: 10.1177/03000605211014803. PMID: 34034548; PMCID: PMC8161878. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8161878/;
4. Ruslin M, Hendra FN, Vojdani A, Hardjosantoso D, Gazali M, Tajrin A, Wolff J, Forouzanfar T. The Epidemiology, treatment, and complication of ameloblastoma in East-Indonesia: 6 years retrospective study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018 Jan 1;23(1):e54-e58. doi: 10.4317/medoral.22185. PMID: 29274152; PMCID: PMC5822540. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5822540/;
5. Rastogi V, Pandilwar PK, Maitra S. Ameloblastoma: an evidence based study. J Maxillofac Oral Surg. 2010 Jun;9(2):173-7. doi: 10.1007/s12663-010-0060-5. Epub 2010 Sep 22. PMID: 22190781; PMCID: PMC3244084. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3244084/;
6. Infante-Cossio, P., Prats-Golczer, V., Gonzalez-Perez, L., Belmonte-Caro, R., Martinez-De-Fuentes, R., Torres-Carranza, E. … Gomez-Cia, T. (2013). Treatment of recurrent mandibular ameloblastoma. Experimental and Therapeutic Medicine, 6, 579-583. https://doi.org/10.3892/etm.2013.1165;
7. Ghai S. Ameloblastoma: An Updated Narrative Review of an Enigmatic Tumor. Cureus. 2022 Aug 6;14(8):e27734. doi: 10.7759/cureus.27734. PMID: 36127985; PMCID: PMC9481193. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9481193/.