Anatomia și fiziologia lactației

Dr. Mihaela Niță, Medic Specialist Pediatru,

Consultant în lactație certificat internațional,

Președinta Asociației Consultanților în Lactație din România

Rezumat:

Sânul este glanda cu secreție lactată care ajunge la o dezvoltare completă odată cu procesul sarcinii și al nașterii. Cunoașterea anatomiei și a fiziologiei lactației este importantă pentru a înțelege mecanismul de funcționare, dar și din punctul de vedere al implicațiilor clinice și terapeutice.

Cuvinte-cheie: alăptare, anatomie, fiziologie, lactație

Abstract:

The breast is the gland that has lactation secretion and reaches complete development once with pregnancy and birth process. Knowing the anatomy and the physiology of lactation is important to understand the functioning mechanism, but also from the point of view of clinical and therapeutic implications.

Keywords: breastfeeding, anatomy, physiology, lactation

Anatomia și fiziologia lactației

Sânul – organ endocrin care trece prin procesele de creștere, diferențiere și lactație ca răspuns la schimbările hormonale și stimulare. Suferă schimbări majore de formă, mărime și funcție de la naștere până în timpul sarcinii, lactației și în timpul involuției [2].

Lactația completează ciclul matern reproductiv, etapele fiind următoarele:

1. Mamogeneza
2. Lactogeneza I – diferențierea secretorie
3. Lactogeneza II – activarea secretorie
4. Lactogeneza III – galactopoeza
5. Involuția [1].

Mamogeneza

Reprezintă dezvoltarea glandei mamare în vederea alăptării: creșterea mărimii, a greutății, proliferarea sistemului canalicular și glandular, în perioada fetală, adolescentă și în perioada adultă.

Glanda mamară trece prin 3 faze importante de creștere și dezvoltare înainte de sarcină și lactație:

• în uter;
• în primii doi ani de viață;
• la pubertate [1,2].

Discul mamar progresează până la stadiul globular

Secreția unui  lichid asemănător laptelui poate avea loc la naștere, ca rezultat al hormonilor materni ce au trecut în circulația fetală. Acest fenomen apare ca urmare a stimulării glandei mamare a nou-născutului de către aceiași hormoni produși de placentă, care pregătesc sânul mamei pentru lactație. Este contraindicată exprimarea colostrului neonatal (poate determina mastita). Nu au fost găsite diferențe între glandele mamare ale bebelușilor de gen feminin și masculin. Această activitate secretorie scade în 3-4 săptămâni, iar apoi, glandele mamare sunt inactive până la scurt timp înaintea debutului pubertății, când hormonii încep să stimuleze din nou creșterea. În timpul copilăriei (prepubertății), glanda mamară ține pasul cu creșterea fizică a organismului. Mugurii terminali, laterali și lobulii mugurilor alveolari predomină în țesutul prepubertar. În prepubertate, aceste ducte căptușite cu epiteliu vor înmuguri pentru a forma alveolele atunci când sunt stimulate de hormonii primei mesntruații.

Biologia moleculară a dezvoltării glandei mamare depinde de:

• combinație de hormoni mamotropici sistemici
• interacțiunea locală celulă-la-celulă
• o varietate de factori de creștere mediază interacțiunile celulare locale: EGF- epidermal growth factor, TGF-β transforming growth factor-β, FGF- fibroblast growth factor și familia de gene Wnt
• acești factori acționează în armonie cu hormonii sistemici [2].

Dezvoltarea pubertară

Dezvoltarea sânului uman implică două procese diferite: organogeneza și producerea laptelui. Organogeneza implică creșterea lobulară și ductală, începe înainte și continuă după pubertate, determinând creșterea parenchimului sânului cu masa de țesut gras înconjurătoare. Când fetițele au între 10 și 12 ani, chiar înaintea pubertății, arborescența ductală se extinde, ductele existente se lungesc, ramificând dihotomial capătul ductal în creștere și monopodial – prin creșterea mugurilor în părțile laterale ale ductelor [1,2].

În timpul acestei perioade de creștere rapidă, ductele pot dezvolta muguri terminali bulboși. Formarea mugurilor alveolari începe după 1 an sau 2 de la debutul menstrelor. Ramificarea în noi muguri alveolari continuă timp de câțiva ani, producând lobii alveolari [2].

Mamogeneza din sarcină (până în săptămâna 16)

Se produce proliferarea celulelor epiteliale, ramificarea ductelor, formarea lobulilor, apariția alveolelor, creșterea vascularizației, secreția celulelor este inhibată de steroizi, în special  progesteron, este transferată în plasmă prin joncțiunile  largi intercelulare.

Hormonii implicați:

• Hormonul lactogen placentar, prolactina, gonadotropina umană corionică – accelerează creșterea glandei mamare.
• 17 beta-estradiol implicat în creșterea și proliferarea epitelială.
• Glucocorticoizii cresc formarea lobulilor.
• Estrogenul – crește în sarcină, stimulează ramificarea ductelor.
• Prolactina: necesară pentru dezvoltarea completă, secretată de hipofiza anterioară, stimulează receptorii prolactinici pentru inițierea secreției lactate având un nivel crescut în sarcină și somn.
• Progesteronul: crescut în sarcină, stimulează dezvoltarea lobuloalveolară, inhibând activitatea secretorie, sensibilizează celulele mamare la acțiunea insulinei și a factorilor de creștere, poate fi implicată în lactogeneza II [1,2].

Lactogeneza I (din săptămâna 16 până la 30 h post-partum)

În această perioadă începe activitatea celulară secretorie și producerea laptelui. Se realizează sub influența HLP și a factorilor de creștere. Hormonii tiroidieni cresc răspunsul celulelor mamare la prolactină. Hormonii reproductivi necesari: estrogen, progesteron, HLP, prolactină. Hormoni metabolici suportivi: glucocorticoizi (cortizol, insulină, PTH, GH). Colostrul ante-partum arată prezența lactozei, cazeinei și a alfa-lactalbuminei. Colostrul este prezent la naștere [1,2].

Lactogeneza II (de la 30-72 h post-partum până în Z9) – instalarea secreției lactate

Este declanșată de eliminarea placentei. Eliminarea placentei scade nivelul de HLP, estrogen, progesteron și determină creșterea nivelului de prolactină. Prolactina se secretă în ritm circadian, rata de secreție a prolactinei este influențată de mesele frecvente sau de golirea frecventă a sânului.

Întârzierea instalării lactogenezei II poate fi dată de:

• folosirea fluidelor iv
• nașterea medicalizată (operație cezariană, faza a II-a lungă a travaliului)
• boli ale mamei (diabet zaharat I, obezitate, istoric de mamoplastie pentru reducție, hipoplazie, sindrom de ovare polichistice, infertilitate, disfuncții tiroidiene, sindrom Sheehan, retenție placentară)
• primipară [1,2].

Implicările prolactinei în lactogeneza II:

• Nivelul de prolactină crește după expulzia placentei, în funcție de frecvența, intensitatea și durata stimulării mamelonare. Nivelul prolactinei scade la 50% în săptămână I post-partum
• Este secretată într-un ritm circadian (cu niveluri mai crescute noaptea)
• Prolactina este necesară pentru secreția laptelui, dar nivelul prolactinei nu este direct proporțional cu volumul de lapte produs [1].

Teoria receptorilor de prolactină versus teoria nivelului de prolactină

Alăptările frecvente la începutul lactației stimulează dezvoltarea de receptori prolactinici în glanda mamară. Lactogeneza II se instalează mai devreme la multipare, ca urmare numărului crescut de receptori de prolactină [1].

Lactogeneza III (din Z9 până la involuție)

Este faza de menținere a lactației. Depinde de un mecanism local, autocrin.

Sinteza laptelui – controlată prin 2 mecanisme:

1. proteina FIL (feedback inhibitor of lactation) este o proteină secretată de lactocite, ce exercită un efect de feedback – al secreției lactate. Cu cat sânul se va goli mai mult, cu atât se va produce mai mult lapte.
2. teoria receptorilor de prolactină: distensia alveolelor scade preluarea prolactinei care necesită să se lege de receptorii de prolactină.

Conținutul de grăsime al laptelui matern

Colostru – 67 kcal/dl

Lapte matur – 75 kcal/dl

Conținutul de lipide variază la fiecare masă, în funcție de momentul zilei, în funcție de metabolismul matern, greutatea mamei, dieta mamei, vârsta gestațională, durata alăptării [1].