Anatomia și fiziologia lactației

Dr. Mihaela Niţă, medic specialist pediatru , consultant în lactaţie certificat internaţional IBCLC, preşedinte Asociaţia Consultanţilor în Lactaţie din România

Involuția

Se produce când sistemul de producere al laptelui nu mai este folosit. Duce la apoptoza celulelor epiteliale secretorii. Variază ca durată, apare la cca. 40 de zile după oprirea completă a alăptării. Depinde de tipul înțărcării, dacă este abrupt sau gradual. Cu cât durează alăptarea mai mult, cu atât și involuția durează mai mult [1].

Dezvoltarea glandei mamare poate fi influențată de:

boli ale mamei
medicamente/tratamente urmate de mamă (chimioterapie, radioterapie)
traumatisme
chirurgia toracică [1].

Producerea laptelui

Se produce conform legii cererii și ofertei. Femeile multipare prezintă o creștere a sensibilității receptorilor de prolactină. Influențată de dezvoltarea glandei mamare (de ex. hipoplazie, obezitate, boli ale mamei, rata metabolismului, medicația mamei) [1,2].

Sinteza laptelui

Se realizează prin mecanisme locale, autocrine care controlează sinteza, prin intermediul proteinei FIL. Este controlată separat în fiecare sân. Capacitatea de stocare variază între femei, crește cu dimensiunea sânilor/producția pe 24 de ore este aceeași. Rata de sinteză a laptelui este variabilă, între 17-33 ml/h. Stocarea laptelui are loc în alveole și ductele din apropiere [1].

Sinteza în lactocite se realizează prin 5 mecanisme:

secreția proteinelor – cazeina, lactoferina, alfa-lactalbumina, lizozimul
secreția lactozei
sinteza grăsimilor
secreția ionilor monovalenți- Na, K, Cl
secreția proteinelor plasmatice- Ig [1].

Eliberarea laptelui se realizează printr-o componentă neuroendocrină:

calea aferentă este declanșată de stimularea mamelonului. Calea aferentă ajunge la nivelul hipotalamusului care comunică cu hipofiza posterioară de unde se eliberează oxitocină.
poate fi declanșată de stimuli vizuali, auditivi, stimuli cerebrali.

Unele femei simt reflexul de ejecție a laptelui (REL), simt contracții uterine în primele zile post-partum, simt senzație de sete [1]. Cantitatea de lapte transferată este corelată cu numărul de REL, nu de timpul petrecut la sân.

Efecte ale eliberării oxitocinei:

efect calmant
scade tensiunea arterială
scade nivelul de cortizol, anxietatea, comportamentul agresiv
stimularea atașamentului [1].

Producerea eliberării laptelui se realizează prin contracția celulelor mioepiteliale din jurul alveolelor și scurtarea ductelor.

Poate fi inhibată de :

durere
alcool
practici de naștere cu folosire de oxitocină sintetică [1]

Anatomia sânului

Parenchimul sânului este format din 8-10 regiuni ductale care drenează către mamelon. Ductele migrează prin grăsimea mamară în timpul sarcinii cu creșterea progesteronului, estrogenilor și a hormonului lactogen placentar, prolactinei și oxitocinei. Ductele care se formează se canalizează în primul și al doilea trimestru de sarcină, terminându-se în ciorchini lobulo-alveolari, căptușiți de epiteliul alveolar, locul în care se produce laptele. Unitatea alveolară este căptușită de o celulă epitelială specializată, numită lactocit. La unitatea alveolară ajung capilarele, limfaticele și terminațiile nervoase. În imediata apropiere a membranei bazale sunt capilarele, aceasta fiind sursă de imunoglobuline, grăsimi și alte componente necesare producerii laptelui matern. În sarcină, secreția lactată este inhibată de niveluri mari de progesteron, care dispar din plasmă odată ce placenta este eliminată, moment în care lactocitul trece prin niște schimbări. În timpul fazei colostrale, lactocitele sunt mici ca dimensiune iar spațiile intercelulare sunt mari, facilitând trecerea medicamentelor, a limfocitelor, imunoglobulinelor, proteinelor. Scăderea progesteronului determină creșterea lactocitului, îngustarea spațiilor intercelulare. Astfel au loc modificările laptelui de la colostru, la laptele de tranziție și apoi la lapte matur. Închiderea spațiilor intercelulare determină scăderea semnificativă a transferului de medicamente și proteine de la mamă în laptele matern [1]. Sânul este localizat în fascia superficială, între coasta a doua și spațiul intercostal șase. Poate prezenta și prelungire în axilă, denumită coada lui Spence. Dimensiunea sânului nu este corelată cu funcția, dar poate sugera capacitatea de stocare a glandei mamare. Dimensiunea sânului depinde de compoziția în grăsime [1].

Coada lui Spence

Este țesutul glandular care se proiectează în regiunea axilară. Este diferit față de țesutul mamar supranumerar pentru că este conectat cu sistemul ductal. Este o zonă cu risc de mastită mai mare [1].

Mamelonul

Are un diametru mediu de 1,6 cm și o lungime de 0,7 cm. Prezintă deschiderea a 5-10 canale de lapte la nivelul lui. Prezintă fibre ale mușchilor netezi, ce previn laptele să curgă continuu. Este foarte bine inervat. Erecția mamelonului este dată de contracția stratului intern muscular longitudinal și a stratului extern circular. Mamelonul devine mai mic, mai ferm, mai proeminent ajutând atașarea. Venostaza scade suprafața mamelonului.

Variante de mamelon

Există o incidență a unei protractilități scăzute la primipare, între 10-35%. Protractilitatea se îmbunătățește în sarcină. Există mameloane pseudo-ombilicate, plate și retractile. Alte variante: mamelon bulbos, bifurcat, mameloane multiple [1]. Areola este elastică, cu un diametru mediu de 6,4 cm. Este formată din musculatură netedă, fibre de țesut conjunctiv, elastic și colagen în așezare circulară. De obicei se mărește și colorează în sarcină [1]. Tuberculii Montgomery conțin deschideri ale glandelor sebacee, lactifere și sudoripare. Se măresc în sarcină, seamănă cu coșurile, secretă o substanță care protejează și lubrifiază sânul. Poate produce o cantitate mică de lapte. Ajută nou-născutul să localizeze sânul [1].

Structura glandei mamare

Glanda mamară este formată din 15-20 de lobi. Fiecare lob conține între 10 și 100 de alveole. Există conexiuni între lobi. Ductele lactifere se termină în 5-10 deschideri la nivelul mamelonului. Stroma glandei mamare este formată din țesut conjunctiv, țesut gras, vase de sânge, nervi, vase limfatice, ligamentele lui Cooper. Cercetări recente ultrasonografice realizate de Ramsay și colaboratorii săi au schimbat modul în care s-a crezut că este alcătuit parenchimul glandei mamare:

numărul de terminații ductale la nivelul mamelonului au fost în jur de 9, față de peste 10 descrise anterior, fără a exista diferențe semnificative statistic între cei doi sâni
ductele se ramifică sub areolă, foarte aproape de mamelon
nu au dilatațiile cunoscute sub numele de sinusuri lactifere
ductele nu sunt dispuse radial și există anastomoze multe și ramificații ale ductelor, existând conexiuni între lobi
țesutul glandular mamar este în majoritatea lui în proximitatea mamelonului, în primii 3 cm de mamelon
raportul de țesut glandular/țesut adipos descoperit în acest studiu este de 1:1 [3].

Alveola mamară

Este formată din celule secretorii, lactocite, responsabile de producerea laptelui. Lactocitele absorb nutrienți, imunoglobuline și hormoni. Lactocitele prezintă receptorii de prolactină de la nivelul membranei bazale. Celulele mioepiteliale sunt responsabile de ejecția laptelui ca răspuns la oxitocină [1].

Vascularizația glandei mamare

Provine în procent de 60% din artera mamară internă, și în procent de circa 30% din artera toracică laterală [1].

Inervația glandei mamare

Provine din ramuri ale nervilor intercostali IV, V, VI. Nervul intercostal IV penetrează aspectul posterior al glandei mamare și inervează areola la care ajunge la ora 4 la nivelul sânului stâng și la ora 8 la nivelul sânului drept, apoi se divide în cinci ramuri. Dintre acestea, ramura inferioară la ora 5 la sânul stâng și la ora 7 la sânul drept poate fi afectată de traumatisme sau chirurgia mamară [1].

Sistemul limfatic

Colectează excesul de fluide, bacterii și resturi celulare. Drenează, în special, în ganglionii axilari [1].

Variații

Există variații de formă, mărime, culoare și localizare pe peretele toracic. Greutatea glandei mamare crește de la 200 g înainte de sarcină, la 400-600 g în sarcină, iar în lactație ajunge la 600-800 g. Asimetriile între sâni sunt frecvente, sânul stâng fiind mai mare [1].

Anomalii anatomice congenitale

Hipermastia: țesut mamar glandular pe linia laptelui (poate asocia malformații renale).
Hipertelie: mamelon în plus pe linia laptelui.
Hipertrofie: glandă mamară anormal de mare.
Hipomastie: glandă mamară anormal de mică.
Amastia: absența congenitală a unui sân sau a mamelonului.
Amazia: prezența mamelonului fără țesut glandular mamar.
Hiperadenia: țesut mamar pe lina laptelui fără mamelon.
Simmastia: legătură între sâni.
Sindromul Poland: descris prima dată în 1841, se caracterizează prin absența mușchiului pectoral, deformarea peretelui toracic și anomalii ale sânului.
Hipoplazia: sân nedezvoltat. 90% din sânii hipoplazici sunt asociați cu hipoplazia mușchiului pectoral, dar 92% din femeile cu anomalii ale mușchiului pectoral au sâni normali.

Clasificarea sânilor hipoplazici:

Tip 1 – sâni normali
Tip 2 – hipoplazie a cadranului medial inferior
Tip 3 – hipoplazie a cadranelor inferioare medial și lateral
Tip 4 – hipoplazie severă, baza sânilor minimă [1,2].

Implicații ale noii structuri anatomice demonstrate

Este foarte importantă atașarea copilului la sân, deoarece doar mici presiuni pot întrerupe fluxul de lapte la nivelul ductelor
Ultrasonografia poate evalua calitativ, dar nu cantitativ sânul, putând fi folosită ca metodă non-invazivă de evaluare a mamelor cu secreție lactată scăzută sau cu asimetrii ale glandei mamare
Mamele care trec prin mamoplastii dacă li se conservă țesutul glandular din proximitatea mamelonului, păstrează mult din țesutul glandular mamar [3].

Mituri

Pregătirea mameloanelor în timpul sarcinii nu mai este recomandată. Sunt situații în care stimularea mamelonară poate determina contracții uterine dureroase și risc de naștere prematură. Stimularea secreției lactate din maternitate prin folosirea ceaiurilor de stimulare a lactației nu este necesară. Cel mai important este ca sânul să fie stimulat prin suptul copilului sau în lipsa acestuia, de golirea sânului prin muls manual sau cu pompa. Mărimea sânilor (sâni mici sau mari, dar nu hipoplazici) nu influențează cantitatea de lapte produsă.

Bibliografie:

Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, Third Edition, 2013, pg 287-301.
Ruth Lawrence, Robert Lawrence, Breastfeeding 7^th Edition, a Guide for the Medical Profession.
DT Ramsay, JC Kent, RA Hartmann, PE Hartman, Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging, J Anat. 2005 Jun; 206(6): 525–534.