Anemia la bolnavii cu insuficienta cardiaca

Dr. Camelia Diaconu, Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca , Medic primar boli interne, specialist cardiologie

Rezumat:

Simptomele induse de eliberarea redusa de oxigen catre tesuturi din cauza anemiei apar în general numai în cazul unor anemii severe, dar pot aparea si la un nivel al hemoglobinei mai putin scazut. La pacientii cu insuficienta cardiaca, eliberarea de oxigen poate fi afectata datorita scaderii debitului cardiac si astfel simptomele pot aparea la un nivel mai mare al hemoglobinei la pacientii cu anemie si insuficienta cardiaca. Evaluarea anemiei la pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie sa cerceteze etiologiile posibile legate de insuficienta cardiaca, dar si alte cauze.

Testele initiale trebuie sa includa o hemograma serica (indici eritrocitari, numarul de reticulocite, frotiu de sânge periferic), fierul seric, transferina, feritina, testele functiei renale (creatinina serica, clearance-ul la creatinina), proteina C reactiva si VSH-ul, nivelul seric al vitaminei B12 si acidului folic. La bolnavii cu insuficienta cardiaca, prezenta anemiei se asociaza cu mortalitate crescuta. Nu se cunoaste inca daca anemia este un predictor independent al evolutiei sau reflecta un stadiu de boala mai avansat si comorbiditati mai grave.
Cuvinte-cheie: anemie, insuficienta cardiaca, hemoglobina.

Abstract:

Symptoms induced by the reduced release of oxygen to tissues due to anemia generally occur only in cases of severe anemia. In patients with heart failure, release of oxygen can be affected due to decreased cardiac output and thus symptoms may occur at a higher level of hemoglobin in patients with anemia and heart failure.

Evaluation of anemia in patients with heart failure should investigate possible etiologies related to heart failure, and other causes. Initial tests should include serum blood counts (red blood cell indices, reticulocyte count on peripheral blood smear), serum iron, transferrin, ferritin, renal function tests (serum creatinine, creatinine clearance), CRP and ESR, serum levels of vitamin B12 and folic acid. In patients with heart failure, the presence of anemia is associated with increased mortality. Not yet known is whether anemia is an independent predictor of evolution or reflect a more advanced stage of disease and serious comorbidities.
Keywords: anemia, heart failure, hemoglobin.

Anemia, introducere

Anemia este un sindrom intalnit frecvent la pacientii cu insuficienta cardiaca, cu prevalenta variabila in functie de populatia studiata. Simptomele anemiei sunt rezultatul eliberarii scazute de oxigen catre tesuturi si, la pacientii cu hemoragie acuta, severa, al hipovolemiei. Simptomele induse de anemie, ca dispneea si fatigabilitatea, pot fi dificil de diferentiat de simptomele insuficientei cardiace. Simptomele induse de eliberarea redusa de oxigen catre tesuturi datorita anemiei apar in general numai in cazul unor anemii severe, dar pot aparea si la un nivel al hemoglobinei mai putin scazut.

La indivizii sanatosi, scaderea acuta izovolemica a concentratiei hemoglobinei induce o varietate de modificari compensatorii: cresterea alurii ventriculare, a debitului cardiac, a indexului cardiac, in paralel cu cresterea extractiei tisulare de oxigen. Efectul acestora este ca eliberarea de oxigen poate fi mentinuta in repaus la o concentratie a hemoglobinei mai mica de 5 g/dL (echivalenta cu un hematocrit de 15%) daca volumul intravascular este mentinut. La pacientii cu insuficienta cardiaca, eliberarea de oxigen poate fi afectata din cauza scaderii debitului cardiac si astfel simptomele pot aparea la un nivel mai mare al hemoglobinei la pacientii cu anemie si insuficienta cardiaca. Numai o anemie severa (hemoglobina < 5 g/dL) poate determina aparitia insuficientei cardiace in absenta unei boli cardiace subiacente.

Evaluarea initiala a pacientului cu anemie – anemia este unul dintre semnele majore de boala, detectarea sa impunand intotdeauna cautarea cauzei sale. Evaluarea anemiei la pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie sa cerceteze etiologiile posibile legate de insuficienta cardiaca, dar si alte cauze.

Testele initiale trebuie sa includa o hemograma serica (indici eritrocitari, numarul de reticulocyte, frotiu de sange periferic), fierul seric, transferina, feritina, testele functiei renale (creatinina serica, clearance-ul la creatinina), proteina C reactiva si VSH-ul, nivelul seric al vitaminei B12 si al acidului folic.

Cauzele anemiei din insuficienta cardiaca

Factorii care contribuie la aparitia anemiei la bolnavii cu insuficienta cardiaca sunt:
1. Un nivel crescut al citokinelor circulante si anemia din inflamatii. Inflamatia poate contribui la aparitia anemiei in insuficienta cardiaca cronica. Acest lucru este sustinut de decelarea unui nivel crescut al citokinelor circulante, ca TNF-alfa si interleukina-6, la pacientii cu insuficienta cardiaca, ca si un nivel crescut al reactantilor de faza acuta (proteina C reactiva, VSH, feritina serica)^1-7. Aceste modificari sunt similare celor gasite la pacientii cu anemie si boli inflamatorii cronice, ca si celor din anemiile neexplicate gasite la varstnici. In timp ce hepcidina joaca un rol central in anemia din bolile inflamatorii, rolul sau in anemia pacientilor cu insuficienta cardiaca nu este bine cunoscut^7-9.
2. Anemia dilutionala. Intr-un studiu pe 37 de pacienti cu insuficienta cardiaca si anemie la care volumul plasmatic a fost determinat direct utilizand albumina marcata cu iod-131, 17 pacienti au prezentat anemie datorata hemodilutiei10. Pacientii cu hemodilutie au avut un prognostic mai prost.
3. Deficitul de fier – deficitul de fier poate fi frecvent la pacientii cu insuficienta cardiaca. Un studiu pe 37 de pacienti cu insuficienta cardiaca cronica avansata (cu fractia medie de ejectie a ventriculului stang de 22%) si anemie a gasit o prevalenta a deficitului de fier de 73%¹¹. Nivelul feritinei serice, totusi, a fost scazut numai la doi dintre pacientii cu deficit de fier, indicand ca feritina serica nu este un marker de incredere al deficitului de fier la aceasta populatie⁴.

Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie, aflat in ghidurile de tratament al insuficientei cardiace, poate determina aparitia anemiei la aceasta categorie de pacienti. Impactul inhibitorilor enzimei de conversie a fost evaluat in studiul SOLVD, in care pacientii cu disfunctie ventriculara stanga au fost randomizati la enalapril sau placebo¹¹. La un an de zile dupa randomizare, incidenta anemiei nou diagnosticate (Ht < 39% la barbati si < 36% la femei) a fost semnificativ mai mare in grupul tratat cu enalapril (11.3% versus 7.9% la placebo). Diferenta nivelului hematocritului intre cele 2 grupuri a fost evidenta la 6 saptamani de la inceputul studiului¹¹.

Efectul inhibitorilor enzimei de conversie asupra hematocritului poate fi mediat de Ac-SDKP (goralatida), o tetrapeptida care inhiba eritropoieza. Ac-SDKP este metabolizata de enzima de conversie, nivelul sau crescand dupa administrarea unui inhibitor al enzimei de conversie, ceea ce inhiba eritropoieza. Aceasta ipoteza a fost confirmata de un studiu pe 10 pacienti anemici cu insuficienta cardiaca stabila avansata, tratati cu inhibitor al enzimei de conversie, la care nu s-a gasit nicio alta explicatie pentru anemie¹². Acesti pacienti au prezentat o reducere semnificativa a activitatii enzimei de conversie si un nivel semnificativ mai mare al Ac-SDKP in comparatie cu subiectii non-anemici de control, tratati de asemenea cu un inhibitor al enzimei de conversie¹².

Disfunctia renala si alti factori – nivelul creatininei serice a fost gasit crescut intr-un numar de studii pe pacienti anemici cu insuficienta cardiaca, inclusiv cei cu sindrom cardio-renal^4,13.

Alti factori care pot contribui la aparitia anemiei sunt tulburarile nutritionale datorate insuficientei cardiace drepte, scaderea perfuziei maduvei osoase, efectele medicamentelor folosite pentru tratamentul insuficientei cardiace. Din cauza varstei inaintate a acestor pacienti, trebuie luata in considerare si prezenta mielodisplaziei ca posibila cauza a anemiei.

La bolnavii cu insuficienta cardiaca, prezenta anemiei se asociaza cu mortalitate crescuta. Nu se cunoaste inca daca anemia este un predictor independent al evolutiei sau reflecta un stadiu de boala mai avansat si comorbiditati mai grave. Semnificatia prognostica independenta a anemiei la bolnavii cu insuficienta cardiaca a fost sugerata de un review a 1.061 pacienti cu insuficienta cardiaca clasa III sau IV NYHA si cu o fractie de ejectie a ventriculului stang < 40%, la care s-au constatat urmatoarele¹:
– un nivel mai mic al hemoglobinei s-a asociat cu tulburari hemodinamice mai severe, o concentratie mai mare a ureei si creatininei si un nivel mai mic al albuminei.
– pacientii cu o hemoglobina mai mica (<13.6 g/dL) au prezentat o frecventa mai mare a clasei NYHA IV.
– o concentratie mai mica a hemoglobinei a fost un predictor independent de mortalitate.

Intr-un studiu mai mare, anemia nu a fost un predictor independent al evolutiei la peste 50.000 de pacienti cu varsta peste 65 ani, internati in spital cu un diagnostic principal de insuficienta cardiaca, nou diagnosticata sau cronica14. Desi anemia a fost un predictor semnificativ de mortalitate la 1 an, s-a asociat de asemenea cu o gama larga de alte comorbiditati cardiace sau noncardiace. Intr-o analiza multivariata a acestor variabile, nu s-a gasit nicio diferenta a mortalitatii la 1 an intre pacientii cu hematocrit normal (40-44%) si cei cu anemie severa (<24%)¹⁴.

Policitemia, ca si anemia, se asociaza cu mortalitate crescuta la pacientii cu insuficienta cardiaca. Acest fapt a fost ilustrat de un studiu pe 3.044 pacienti care au intrat in trialul ELITE II. Relatia dintre hemoglobina si supravietuire a fost in forma literei “U”, cea mai buna supravietuire la 2 ani (83%) avand pacientii cu hemoglobina de 14 – 15 g/dL¹⁵. Pacientii din subgrupurile cu hemoglobina mai mare sau mai mica (<12.5 g/dL si respectiv > 15 g/dL) au avut cea mai mica supravietuire la 2 ani (75%, respectiv 78%)15. Explicatia asocierii dintre un nivel crescut al hemoglobinei si mortalitate nu este clara.

Tratamentul

Atunci cand cauza anemiei este identificata (deficit de fier, vitamina B12, folat), se poate efectua tratament specific. Datele despre utilitatea transfuziilor la pacientii cu insuficienta cardiaca sunt limitate. Studiile cu agenti eritropoietici la pacientii cu insuficienta cardiaca nu au gasit beneficii. Fierul intravenos poate oferi beneficii simptomatice la pacienti selectati cu insuficienta cardiaca.

Atunci cand este necesara transfuzia de masa eritrocitara la un pacient cu insuficienta cardiaca, este importanta monitorizarea statusului volemic, inclusiv ajustarea ratei transfuziei si suplimentarea cu diuretice. In general, ghidurile internationale recomanda transfuziile restrictive de masa eritrocitara (la o valoare a hemoglobinei de 7-8 mg/dL) la pacientii spitalizati cu boala coronariana si insuficienta cardiaca¹⁶. De asemenea, ghidurile nu recomanda administrarea de agenti de stimulare a eritropoiezei la pacientii cu anemie usoara sau moderata si insuficienta cardiaca sau boala coronariana¹⁶.

Bibliografie:

Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1780;
Torre-Amione G, Kapadia S, Benedict C, et al. Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 1996; 27:1201;
Anand IS. Anemia and chronic heart failure implications and treatment options. J Am Coll Cardiol 2008; 52:501;
Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2485;
Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361:2436;
Toblli JE, Lombraña A, Duarte P, Di Gennaro F. Intravenous iron reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1657;
Jankowska EA, Malyszko J, Ardehali H, et al. Iron status in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2013; 34:827;
Matsumoto M, Tsujino T, Lee-Kawabata M, et al. Iron regulatory hormone hepcidin decreases in chronic heart failure patients with anemia. Circ J 2010; 74:301;
Divakaran V, Mehta S, Yao D, et al. Hepcidin in anemia of chronic heart failure. Am J Hematol 2011; 86:107;
Androne AS, Katz SD, Lund L, et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation 2003; 107:226;
Ishani A, Weinhandl E, Zhao Z, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005; 45:391;
van der Meer P, Lipsic E, Westenbrink BD, et al. Levels of hematopoiesis inhibitor N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline partially explain the occurrence of anemia in heart failure. Circulation 2005; 112:1743;
Comín-Colet J, Ruiz S, Cladellas M, et al. A pilot evaluation of the long-term effect of combined therapy with intravenous iron sucrose and erythropoietin in elderly patients with advanced chronic heart failure and cardio-renal anemia syndrome: influence on neurohormonal activation and clinical outcomes. J Card Fail 2009; 15:727;
Kosiborod M, Curtis JP, Wang Y et al. Anemia and outcomes in patients with heart failure: a study from the National Heart Care Project. Arch Intern Med 2005;165:2237;
Sharma R, Francis DP, Pitt B et al. Hemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure: a substudy of the ELITE trial. Eur Heart J 2004;25:1021;
Quaseem A, Humphrey LL, Fitterman N et al. Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2013;159:770.