Anestezia locala, de la cocaina la carticaina

Anestezia este, din punct de vedere farmacologic, o amnezie temporara, o analgezie, o pierdere a sensibilitatii si a reflexelor, si scaderea raspunsului la stres sau toate simultan. Anestezia poate fi locala, regionala, generala sau anestezie disociata. Anestezia locala inhiba perceptia senzoriala in diverse zone ale corpului precum cavitate bucala sau vezica urinara.

Inca din Antichitate se cunosteau specii de plante cu proprietati anestezice din familia Solanacee sau specii de Datura. Se foloseau opiacee pentru inducerea starii de inconstienta si combinatii de alcaloizi pentru mentinerea efectului anestezic. Mestecarea frunzelor de coca era utilizata in operatiile la nivelul craniului, iar alcoolul era cunoscut pentru efectul vasodilatator. Primul anestezic local eficient a fost cocaina. A fost izolata in 1859 si a fost folosita prima data de Karl Koller la sugestia lui Sigmund Freud in 1884 intr-o operatie oftalmologica.

Analgezia

Nicolae Racoviceanu-Pitesti (1860–1942) a fost primul roman care a folosit cocaina pentru analgezie intratecala. Au aparut apoi alti anestezici derivati de cocaina precum eucaina (1900), amilocaina (1904), procaina (1905) sau lidocaina (1943). Lignocaina (xilocaina) a revolutionat controlul durerii in cabinetele medicale stomatologice, fiind urmata apoi de alte amide anestezice locale (mepivacaina, prilocaina, bupivacaina si etidocaina). Acestea au o durata de actiune de la douazeci de minute in cazul mepivacainei pana la doua-trei ore in cazul bupivacainei si etidocainei in combinatie cu epinefrina. In 1976, in Germania, cea mai noua amida anestezic locala, carticaina hidroclorica (articaina, numele generic) a inlocuit rapid lignocaina.

Anestezicele locale produc analgezie reversibila. In general, sunt aminoamide sau aminoesteri. Anestezicele locale, derivati sintetici de cocaina, nu au potential de abuz deoarece nu actioneaza asupra sistemului nervos adrenergic, nu produc hipertensiune, nici vasoconstrictie (cu exceptia ropivacainei si mepivacainei).

Mecanism de actiune si proprietati fizico-chimice

Toate anestezicele sunt stabilizatoare de membrana. Ele scad reversibil rata polarizarii si a depolarizarii membranelor excitabile. Anestezicele locale inhiba influxul de sodiu prin canalele ionice in membranele neuronale, asa-numitele canale voltaj-dependente. Cand influxul de sodiu este intrerupt, conducerea semnalului este inhibata si apare astfel analgezia. Anestezicele locale se leaga mai usor de canalele de sodiu activate, iar blocada este mai rapida la nivel neuronal.

In general, anestezicele locale sunt baze slabe hidroclorice solubile in apa. La punctul de echilibru, forma protonata si cea neprotonata exista in echilibru si pot difuza usor prin membrane. In contact cu anestezicul se formeaza forma protonata care nu mai trece prin membrana celulara. La nivel celular, formele protonate legate de anestezic se “prind” de canalele ionice din interiorul acestora, langa terminatia lor citoplasmatica.

Preparatele de anestezie locala sunt folosite numai in combaterea durerii la nivel local. Unele substante, prin efectul vasoconstrictor, intarzie resorbtia anestezicului. Astfel sunt adrenalina, noradrenalina sau fenilefrina. Acestea produc cresterea duratei anesteziei prin constrictie si reduc hemoragia.s9t
Mentolul, eugenolul, saxitoxina si tetrodoxina sunt substante naturale cu efect anestezic local. Spre deosebire de cocaina si derivatii sintetici ai acesteia, saxitoxina si tetrodoxina se leaga de canalele de sodiu in zona extracelulara.

Teoretic, fiecare parte a organismului poate fi anesteziata, insa exista un numar limitat de tehnici. Anesteziile locale efectuate frecvent sunt cele din interventii stomatologice (anestezie de suprafata, infiltratii sau anestezii intraligamentare), in interventii oftalmologice (retrobulbara) sau in interventii dermatologice.s4t

Anestezia, proprietati si structuri chimice

Anestezicele locale esteri sunt metabolizate de pseudocolinesteraza, in timp ce amidele sunt metabolizate la nivel hepatic. Astfel, esterii pot fi alternativa la persoanele cu insuficienta hepatica. Anestezicele locale esteri sunt procaina, benzocaina, cocaina, propoxicaina, novocaina, propacaina, tetracaina, dimetocaina. Anestezicele locale amide sunt lidocaina, articaina, bupivacaina, cincocaina, etidocaina, mepivacaina, prilocaina, ropivacaina, trimetacaina. Se folosesc frecvent anestezice locale in amestec precum lidocaina/prilocaina.

Articaina, cel mai nou anestezic local

Articaina (carticaina) a fost aprobata in 2000 de Food and Drug Administration ca anestezic local, articaina clorhidrat 4% in combinatie cu epinefrina 1:100000 sau 1:200000. Se foloseste si ca atare, fara adrenalina.
Are structura amidica, continand un nucleu tiofenolic si o grupare esterica. Acest fapt ii permite metabolizarea de catre esterazele tisulare cu un timp de injumatatire de douazeci de minute. Este hidrolizata rapid in sange, riscul de toxicitate sistemica fiind marcant scazut. Este folosita cu succes in stomatologie si este eficienta chiar si la pacientii cu hipersensibilitate senzoriala datorita hipokalemiei, stare in care lidocaina nu este eficienta.

Este contraindicata la pacientii cu alergie la anestezice amidice, la metabisulfit si antibiotice cu sulf in compozitie. Studiile clinice au demonstrat eficacitate cu latenta mica si difuziune tisulara mai buna decat a lidocainei, complicatii postinterventionale foarte rare si o rata mai scazuta a durerilor locale dupa interventie. Un studiu simplu orb a aratat ca anestezia pulpara cu articaina 4% in combinatie cu epinefrina 1:100000 la 86 de pacienti la acelasi molar mandibular la infiltrari repetate la 25 de minute este mult mai eficienta decat o singura administrare.s7t

Anestezia, reactii adverse

Efectele adverse care pot aparea in urma unei anestezieri locale sunt neurovasculare, precum anestezia prelungita, parestezia (senzatie de intepaturi de ace) si se datoreaza afectarii nervului. Riscul distrugerii nervului depinde de locatie si de modul efectuarii anesteziei. Riscul distrugerii permanente a nervului este rar. Simptomele trec de obicei in cateva saptamani in 92-97% din cazuri, iar 99% dintre cazuri isi revin pe parcursul unui an. Exista riscul ca 1:5000 dintre cazuri sa dezvolte distrugere permanenta a nervului.

Alte evenimente manifestate ca reactii adverse pot fi neurotoxicitatea, care se datoreaza unei reactii alergice, presiunea crescuta in zona anesteziei, sectionarea nervului cu cateterul/acul, hematom la locul injectarii, care poate produce inflamatie si presiune asupra nervului, si, mai rar, necroza.

Reactiile adverse sistemice se datoreaza efectelor farmacologice. Rareori pot aparea probleme legate de conducerea impulsului nervos. Dependent de concentratia anestezicului, acesta poate produce excitatie sau deprimarea sistemului nervos.

Alte reactii secundare pot fi legate de conducerea cardiaca; aceasta este sensibila la anestezice, si pot aparea palpitatii si aritmii. In afectarea cardiaca in urma anesteziei se administreaza o emulsie lipidica intravenos pentru a impiedica cardiotoxicitatea anesteziei.

Alte reactii sunt cele de tip alergic. Acestea se datoreaza, de obicei, metabolitilor anestezicului (acidului para-aminobenzoic), nefiind o reactie incrucisata la amide (daca anestezicul are structura amidica). S-a mai inregistrat methemoglobinemie la prilocaina datorita metabolitului sau, ortotoluidina, insa in anestezia locala acest risc poate fi exclus datorita cantitatii mici de anestezic folosita.

Un aspect nedorit care poate aparea este reducerea actiunii anestezicului de catre acizii produsi in inflamatie. Acest lucru se datoreaza, in mare parte, faptului ca anestezicul este ionizat si este inapt de a traversa membranele celulare pentru a ajunge la terminatia citoplasmatica a canalului de sodiu.

Bibliografie:

Oertel R, Ebert U, Rahn R, Kirch W. Clinical pharmacokinetics of articaine. Clin Pharmacokinet. 1997 Dec;33;
Malamed SF. Handbook of local anaesthesia, p. 71, 5th ed. St. Louis,Mosby; 2004;
Segal MM, Rogers GF, Needleman HL, Chapman CA (2007). „Hypokalemic sensory overstimulation”. J Child Neurol 22 (12): 1408–10;
Becker, DE; Reed, KL: Essentials of Local Anesthetic Pharmacology. Anesth Prog 53:98-109 2006;
Haas DA, Lennon D Local anaesthetic use by dentists in Ontario. J Can Dent Assoc. 1995 Apr;61(4):297-304;
Malamed SF. Local anesthetics: dentistry’s most important drugs, clinical update 2006. J Calif Dent Assoc. 2006 Dec;34(12):971-6;
Haas DA (2006). „Articaine and paresthesia: epidemiological studies”. J Am Coll Dent 73 (3): 5–10;
Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 198-202;
Yagiela JA (1995). „Vasoconstrictor agents for local anesthesia”. Anesth Prog 42 (3-4): 116–20.