Anorexia nervosa: factori predispozanţi, diagnostic şi tratament

Psihiatria modernă consideră tulburările de alimentație drept un grup de tulburări mintale legate de comportamentul de hrănire, care are un foarte mare impact negativ asupra sănătății generale a unei persoane. Toate aceste tulburări sunt subdiagnosticate și prevalența lor este considerabil mai mare în țările dezvoltate, mai ales la adolescenți. Anorexia nervosa este una dintre tulburările psihiatrice mortale, deoarece are multe complicații medicale, din cauza depleției nutriționale severe. Toate sistemele biologice sunt sever afectate. Deoarece anorexia nervosa are fonduri culturale și sociale complicate, tratamentul său este dificil și necesită o echipă multidisciplinară; terapia familială în cazul adolescenților și terapia cognitiv-comportamentală pentru adulți au dat cele mai bune rezultate până în prezent.

Anorexia nervosa – istoric, definiție, epidemiologie, impact cultural și social

Anorexia nervosa face parte din categoria tulburărilor de alimentație. Această categorie de  tulburări psihiatrice cuprinde entități patologice ce au în comun un tipar de comportament alimentar sever alterat. Termenul pentru această tulburare, provenit din limba greacă, are semnificația lipsei de apetit, de origine non-somatică; el a fost folosit pentru prima dată de medicul britanic Sir William Withey Gull, care a prezentat unul dintre asemenea cazuri în a doua jumătate a secolului al XIX-lea; descrieri ale unor cazuri asemănătoare există încă din secolul al XVII-lea. Actualmente, anorexia nervoasă este clasificată în manualul ICD-10 cu codul F50.0, în categoria sindroame comportamentale asociate cu tulburări fiziologice și factori somatici, subcategoria tulburări ale instinctului alimentar.

În manualul american de diagnostic DSM-5, anorexia nervosa este enumerată la categoria tulburărilor de comportament alimentar, alături de sindromul Pica, tulburarea de ruminație, tulburarea de aport alimentar de tip evitant/restrictiv, bulimia nervoasă, tulburarea de alimentație compulsivă. În privința unor aspecte epidemiologice, anorexia nervosa afectează aproximativ 0,4 – 1% din populația țărilor dezvoltate, cu prevalențe mult mai mici pe restul globului. În privința repartiției pe sexe, luând în considerare adolescenții și persoanele adulte, raportul este net în favoarea femeilor, cu o prevalență de aproximativ de 10 ori mai mare; la copii, raportul este aproximativ egal, cu rate ușor mai mari în cazul băieților. Există rate mai mari de suicid și tulburare de stres posttraumatic la persoanele anorexice, comparativ cu populația generală. După unele studii, rata de mortalitate la persoanele anorexice este de 11 ori mai mare decât în populația generală, iar rata suicidului, de 56 de ori mai mare [5,10].

Persoanele cu anorexia nervosa sunt preocupate excesiv de imaginea corporală și țintesc un corp zvelt sau slab, cel mai adesea din considerente culturale. Pentru aceasta, își doresc o absorbție cât mai mică a elementelor nutritive din alimentație și recurg la o dietă restrictivă, denumită uneori impropriu post (ca traducere a termenului englezesc fasting); spunem impropriu pentru că în limba română termenul menționat are conotații religioase explicite. Față de celelalte tulburări de alimentație, persoanele cu anorexia nervosa au un aport caloric insuficient și indice al masei corporale de sub 18,5 kg/m²; la copii, pragul de diagnosticare este sub a 5-a percentilă de greutate corespunzătoare vârstei. Tipul restrictiv al acestei tulburări este caracterizat printr-un comportament axat pe un aport minimal de alimente.

Persoana cu anorexie nervoasă de acest tip mănâncă puțin, ulterior dezvoltând disconfort și repulsie față de actul hrănirii. Tipul de hrănire compulsivă cu eliminare a caloriilor (în engleză, binge eating-purging) presupune axarea comportamentului nu atât pe restricțiile alimentare, cât mai ales pe activități compensatorii, care să împiedice creșterea în greutate. La acest tip de pacienți, hrănirea normală (pe care persoana cu anorexia nervosa o trăiește cu profund sentiment de vinovăție, ca pe un fel de răsfăț culinar profund imoral) este urmată foarte adesea de comportamente prin care persoana încearcă eliminarea elementelor nutritive, prin diverse procedee: vomă autoindusă, laxative și diuretice, exerciții fizice excesive, menite a consuma caloriile dobândite prin hrănire. Acest tip de anorexie este asemănător cu bulimia nervoasă, această ultimă patologie nefiind caracterizată printr-un indice mic de masă corporală. Trecerea de la forma restrictivă la cea purgativă este frecventă, pentru un pacient dat; aceste comportamente coexistă și prevalența unuia sau a altuia are importanță pentru tratarea complicațiilor amenințătoare de viață [2,6].

Majoritatea cazurilor de anorexie nervoasă debutează în adolescență sau la vârste tinere. Există cu certitudine și factori genetici predispozanți, dar elementele de mediu social și cultural au o pondere mult mai mare decât în cazul altor tulburări psihiatrice. Se poate spune că anorexia nervosa este o boală a societății contemporane, dedicată atingerii unui ideal de frumusețe asociat neapărat cu greutatea corporală mică. Deși este bine să evităm capcana stereotipurilor, se poate spune că prototipul pacientului cu anorexia nervosa este o adolescentă din țările dezvoltate, singură la părinți, din mediul urban, preocupată de modă și evenimente mondene, care petrece o mare parte din timpul zilnic în fața ecranului, cu precădere pe rețelele de socializare. Tiparul de ideal feminin zugrăvit de mass-media este apropiat de cel propus de fotomodelele marilor case de modă: siluetă zveltă, machiaj impecabil, implicare în evenimentele mondene; trupul firav este portretizat ca echivalentul feminității vulnerabile și atractive.

Spre deosebire de generațiile trecute, în care tinerii erau obișnuiți să participe la munci fizice și să fie crescuți în familii numeroase și cu greutăți în procurarea mijloacelor de existență, societățile contemporane din țările dezvoltate sunt tributare unui model cultural în care tinerii din toate clasele sociale dedică mult timp studiului și preferă mijloace de socializare directă. În gândirea relativ imatură a unor asemenea tineri apare ideea că înfățișarea exterioară este elementul-cheie care ar contribui la bunăstarea fizică și emoțională a acestora, inclusiv la atractivitatea pentru persoanele de sex opus; din acest punct de vedere, eforturile și sacrificiile ar merita făcute pentru a atinge acest ideal. Pe fondul avansării acestei tulburări psihice, obiectivele inițiale de frumusețe și atractivitate sunt compromise chiar de fenomenele grave, generate de această luptă cu kilogramele, dar deja aceste persoane devin imune la critici și își canalizează energia în continuare spre acest tip de comportament, care devine autodistructiv [7,9].

Elementele sociale joacă și ele un rol important. Astfel, un mediu de școală sau muncă cu colegi neprietenoși, care ridiculizează defecte corporale minore, se constituie într-un important factor de risc pentru declanșarea anorexiei nervoase. De asemenea, o familie care dorește sincer să ajute, dar care nu găsește căile potrivite de comunicare cu acești pacienți, este un factor declanșator și favorizant al acestei tulburări [5].

Anorexia nervosa – diagnostic pozitiv, diagnostic diferențial

Diagnosticarea anorexiei nervosa are trei piloni principali, ce trebuie să fie prezenți concomitent. Informațiile trebuie luate și de la anturaj, deoarece acești pacienți își formează, în timp, un comportament manipulativ, prin care ascund asemenea comportamente și disimulează preocupările excesive, patologice, față de greutatea corporală, cu consecințele medicale și sociale amintite pe scurt mai sus. În primul rând, trebuie documentată reducerea aportului alimentar sub nivelul necesar, având drept urmare o greutate scăzută în raport cu vârsta și nivelul de dezvoltare. În al doilea rând, sunt prezente fie o frică intensă de obezitate sau de a lua în greutate, fie un comportament persistent care are ca scop prevenirea creșterii în greutate, chiar și când greutatea corporală este semnificativ scăzută. În al treilea rând, se constată un mod eronat în care persoana își percepe corpul sau o supraevaluare a importanței greutății corporale în ansamblul echilibrului personal, acompaniat de refuzul de a accepta pericolul medical reprezentat de faptul de a fi subponderal și malnutrit. O dată cu aceste elemente de diagnostic pozitiv, pe baza indicelui de masă corporală se specifică și gradul de severitate al tulburării: anorexie ușoară pentru IMC de peste 17 kg/m², moderată la IMC cu valori cuprinse între 16 și 17, severă la IMC cuprins între 15 și 16, iar la valori mai mici de 15 se poate vorbi de anorexie nervoasă extremă [2,8].

În afară de aceste criterii de diagnostic, există o serie de semne și simptome somatice care sprijină diagnosticul. Astfel, sunt adesea prezente dureri abdominale, constipație, frilozitate, peteșii sau echimoze la nivelul extremităților, sugestive pentru diateză hemoragică. În cazul persoanelor care abuzează de autoinducerea vomei, poate fi prezent semnul Russell, adică eroziuni sau cicatrici specifice pe partea dorsală a mâinii, la nivelul articulațiilor metacarpo-falangiene. Legat de acest comportament, prezent și la persoane cu bulimie nervoasă, poate fi prezentă parotidita bilaterală, ca urmare a secreției excesive de salivă, secundare vomei autoinduse. În semiologia acestei afecțiuni s-au mai descris apariția de lanugo, colorație portocalie a pielii, hipotensiune sau hipotensiune ortostatică. De asemenea, din cauza vomei autoinduse sau din cauza cetoacidozei determinate de înfometare apare des halitoza, adică mirosul neplăcut al gurii și respirației. De asemenea, fanerele devin uscate, friabile. Aceste semne fizice, împreună cu cele determinate de complicațiile redutabile ale acestei tulburări, fac ca persoanele cu anorexie nervoasă să eșueze în tentativa de a obține frumusețea visată; dimpotrivă, înfățișarea fizică devine respingătoare, cu aspect îmbătrânit prematur [4,8].

Investigațiile paraclinice nu sunt importante pentru diagnostic, ci pentru evaluarea generală, tratarea și prevenirea complicațiilor. Studii de imagistică cerebrală au evidențiat rezultate inconsistente de modificări la nivelul hipotalamusului, lobului parietal stâng inferior, cortexului cingulat dorsal anterior, nucleului lentiform drept. Investigațiile serologice trebuie să acopere o arie foarte vastă de complicații, descrise mai jos: hemoleucogramă completă, creatinkinază, transaminaze hepatice, glicemie, electroliți serici, teste tiroidiene și multe altele [2,7].

Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu alte afecțiuni medicale care determină scăderea ponderală. În această categorie intră o serie de afecțiuni gastrointestinale, care sunt însoțite de simptomatologie specifică: ulcer gastric, gastrită, boală celiacă, rectocolită ulcero-hemoragică etc. Trebuie cercetate cu atenție, clinic și paraclinic, posibilele neoplazii manifeste sau oculte; diverse infecții se pot manifesta prin importante scăderi ponderale, inclusiv SIDA. Unele tulburări psihiatrice au elemente comune de diagnostic; în această categorie intră tulburările consumului de substanțe, tulburarea depresivă majoră, tulburările din spectrul schizofreniei, tulburarea de simulare, bulimia nervoasă, tulburarea de aport alimentar de tip evitant/restrictiv, fobia față de hrană (cibofobia sau sitiofobia). Tulburările anxioase și depresive, tulburarea consumului de substanțe, tulburarea obsesiv-compulsivă sau personalitatea obsesiv-compulsivă sunt adesea comorbidități [6,9].

Anorexia nervosa – elemente de fiziopatologie și complicații în cursul natural al tulburării

Comportamente alimentare restrictive și purgative pot fi puse în practică pe fondul unei personalități cu trăsături de perfecționism, dispusă să ducă la capăt asemenea activități pentru a-și îndeplini scopurile. Din nefericire, aceste persoane nu sunt conștiente sau preferă să ignore comorbiditățile redutabile care se instalează treptat. Acești pacienți, cel mai adesea dar nu exclusiv adolescente, prin carența cronică a diferitelor principii alimentare, sunt la un înalt risc de a dezvolta o serie de afecțiuni; mecanismele fiziopatologice au ca numitor comun carența de elemente nutritive; deficitul cronic de aminoacizi face ca transportul, metabolizarea și absorbția principiilor alimentare să fie diminuate [1,6].

Anemia apare ca urmare a deficitului de fier. În stadiile inițiale ale afecțiunii, se instalează osteopenia. Osteoporoza se constată paraclinic ulterior, chiar de la aceste vârste tinere, cu predispoziție la fracturi, cauzată de deficitul cronic de calciu, fosfor și vitamina D₃. Hipotiroidismul se instalează pe fondul deficitului de iod și proteine; este vorba de un hipotiroidism caracterizat prin T₃ și T₄ cu valori scăzute, cu valori reduse sau normale ale TSH-ului; este vorba, probabil, de un mecanism compensator, prin care organismul încearcă să mențină un nivel minimal al metabolismului general, în condițiile unui aport scăzut cronic de nutrienți și energie. Diverse forme de dismenoree sunt frecvente; acest element este unul dintre puținele care, odată conștientizat, atrage dorința sinceră de schimbare a comportamentului. În cazuri de sarcină, se poate constata la făt restricție de creștere intrauterină sau prematuritate. Hipogonadismul este o complicație redutabilă, la ambele sexe. Crizele de encefalopatie wernicke apar din cauza depleției de vitamină B₁ din organism [6,8].

Deficitele electrolitice sunt importante; sindromul de realimentare pune, adesea, serioase probleme mai ales în sfera cardiovasculară. La realimentarea după lungi perioade de abstinență alimentară, are loc o secreție firească de insulină. Acest hormon anabolizant intră rapid în acțiune și determină sinteza de glicogen, grăsimi și proteine, atât de necesare funcționării curente a organismului. Aceste procese anabolice determină însă o depleție acută a electroliților. Hipokaliemia determină apariția undei patologice U pe EKG și risc de aritmii; adeseori, hipomagneziemia determină spasme musculare, parestezii, nistagmus, fatigabilitate, tremor. Rezervele diminuate de fosfor determină sinteza deficitară de ATP, având ca rezultat riscul de convulsii și de evenimente cardiace acute [3,4].

De asemenea, merită menționat că voma în exces, din orice cauză, prin pierderile de acid clorhidric și fluide, determină secreție reflexă de aldosteron, prin activarea sistemului renină – angiotensină – aldosteron, pentru menținerea tensiunii arteriale. Astfel, se produce o alcaloză metabolică de contracție hipocloremică și hipokaliemică, ce poate complica acut celelalte dezechilibre hidroelectrolitice deja prezente [7,8].

Complicațiile psihiatrice ale anorexiei nervoase sunt redutabile, deși este greu de spus dacă acestea sunt complicații sau comorbidități. Anxietatea este frecvent prezentă. Depleția neurotransmițătorilor predispune la labilitate emoțională, frecvent prezentă. Se descriu frecvent forme de alexitimie, inabilitatea de a identifica și descrie propriile emoții. În stadii avansate ale tulburării, s-au descris fenomene halucinatorii, cu voci comentative care apar în momentele de hrănire și care afectează foarte mult funcționarea socială a pacientului. Pe plan cognitiv, se dezvoltă în timp stimă de sine scăzută, dificultăți în gândirea abstractă și rezolvarea sarcinilor, gândire rigidă și inflexibilă, tendință de însingurare [4,9].

Anorexia nervosa – elemente de tratament medical și psihoterapie

Tratamentul este axat, în principal, pe psihoterapie. La adolescenți, cele mai bune rezultate a dat terapia familială, iar la adulți, terapia cognitiv-comportamentală. Alte abordări sunt terapia de remediere cognitivă, terapia de acceptare și angajare, terapia axată pe scheme de comportament. Tratamentul eficient al acestei tulburări necesită o echipă multidisciplinară mai mult decât alte tulburări psihiatrice. În cazuri de degradare fizică și mintală importantă, asemenea pacienți trebuie internați în spital. Rolul medicilor este mai ales acela de a evalua, preveni și trata complicațiile. Netratată, tulburarea se cronicizează; în cele mai tragice cazuri, decesul survine cel mai frecvent ca urmare a aritmiilor cardiace și a insuficienței renale. Psihoterapeuți specializați conlucrează pentru a stabili tipul de psihoterapie cel mai potrivit a fi implementat, în funcție de mediul și aderența pacientului la tratament; aceste tratamente psihoterapeutice au o durată de cel puțin câteva luni. Criteriile Morgan-Russell sunt folosite în prezent pentru a evalua eficacitatea tratamentelor psihoterapeutice [3,7].

Doze mici de antipsihotice atipice și-au dovedit eficacitatea în unele cazuri; este neclar dacă acest efect pozitiv se datorează acțiunii sedative, antipsihotice, sau acțiunii secundare de declanșare a sindromului metabolic. Tratamentul cu antidepresive necesită precauție deoarece apar efecte adverse importante, pe fondul malnutriției severe [3,9].

Obiectivele tratamentului sunt legate de restabilirea greutății corporale, diminuarea frecvenței comportamentelor patologice, tratarea și prevenirea complicațiilor; complianța și aderența pacienților la aceste tratamente sunt de foarte mare importanță. Acești pacienți sunt foarte adesea puțin cooperanți sau simulează cooperarea, având experiența anilor în care au ascuns această tulburare și au recurs la metode ingenioase de manipulare psihologică, pentru a evita presiunile bine intenționate ale apropiaților. National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders (ANAD) este cea mai veche asociație americană non-profit și are activitate importantă pentru prevenirea, conștientizarea și sprijinul pacienților și al familiilor acestora. Experiență și activitate remarcabilă au și National Eating Disorders Association (NEDA) din S.U.A., International Association of Eating Disorders Professionals. În condițiile influențelor negative crescânde din partea mass-media și ale sprijinului guvernamental redus sau inexistent pentru cei cu aceste patologii dificil de tratat, aceste asociații sunt un nod de întâlnire necesar pentru a demara o luptă informată și eficace împotriva anorexiei nervoase și a tulburărilor alimentare înrudite [1,8].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Alan B. Ettinger, Deborah Weisbrot, Casey Gallimore – Synopsis of neurology, psychiatry and related systemic disorders, Cambridge University Press, 2019;
2. American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistics Manual – 5th Edition, 2013;
3. Sue Cooper, Peggy Norton – Conquering Eating Disorders How Family Communication Heals, Seal Press, 2008;
4. Laurence Claes, Jennifer J. Muehlenkamp – Non-Suicidal Self-Injury in Eating Disorders, Advancements in Etiology and Treatment, Springer, 2014;
5. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th Edition, 2017;
6. Yael Latzer, Daniel Stein – Bio-Psycho-Social Contributions to Understanding Eating Disorders, Springer, 2016;
7. Michael Levine, Linda Smolak – The Wiley handbook of eating disorders, Wiley Blackwell, 2015;
8. Paul Robinson, Severe and Enduring Eating Disorder (SEED), John Wiley & Sons Ltd., 2009;
9. Theodore Stern, Oliver Freudenreich – Massachussets General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 7th Edition, Elsevier, 2018;
10. Frederique Smink, Daphne Hoeken, Hans Hoek – Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates, ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3409365/.

Dr. Dan-Constantin Corbeanu

Medic rezident psihiatru
Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Prof. univ. dr. Anamaria Ciubara

medic primar psihiatru
Spitalul de psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Hiperclinica MedLife Galați, Universitatea „Dunărea de Jos”