Apneea în somn: factori de risc și provocări clinice

Dr. Teodora Trușcă, medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover

Rezumat:

Apneea în somn este definită printr-o serie de opriri (apnee) sau diminuări (hipopnee) ale fluxului respirator în timpul somnului, anormale ca durată si număr. În funcție de cauze, apneea în somn poate fi de trei tipuri – obstructivă, centrală si mixtă (sau apnee în somn complexă). Boala apare mai frecvent la adulți decât la copii, de sex masculin, cu vârsta peste 40 de ani, fumători, supraponderali sau obezi și care pot asocia diferite tipuri de obstructii nazale, gât larg sau hipertrofia limbii și reflux gastroesofagian. Simptomatologia este insidioasă și este deja instalată de mai mult timp, înainte ca pacientul sau familia să fie conștienți de această problemă și este caracterizată de sforăit, pauze de respirație dese, tuse, senzație de sufocare care poate trezi pacientul, somn agitat, cefalee matinală, oboseală și somnolență diurnă, senzație de gât uscat sau dureros. Uneori pot apărea afectări ale dispoziției afective după o perioadă prelungită de insomnie sau pe fondul oboselii. La copii se pot observa intârzieri în dezvoltarea psiho-motorie și deficit ponderal. Apneea în somn poate fi incriminată în câteva afecțiuni grave cum ar fi: accident vascular cerebral, infarct miocardic acut, aritmii cardiace, insuficiență cardiacă, diabet zaharat sau poate avea consecințe asupra activității zilnice, cum ar fi accidente de muncă sau rutiere. Diagnosticul este suspectat în prezența simptomatologiei descrise anterior și se confirmă cu ajutorul polisomnografiei. Tratamentul este unul de lungă durată si implică măsuri de schimbare a stilului de viață, CPAP, tratament ortodontic sau chirurgical pentru anumite cauze în special la copii.

Cuvinte-cheie: apnee, flux respirator, obstrucție nazală

Abstract:

Sleep apnea is defined as a sleep disorder that involves cessation or an important decrease of the breathing during sleep. Depending of the causes, sleep apnea can be characterized as obstructive sleep apnea, central sleep apnea or mixed sleep apnea (also called complex sleep apnea). This disease is more likely to occur in adults than children, frequently male over 40 years of age, smokers, overweight, with different types of nasal obstruction, large neck or tongue, associated with some degree of gastroesophageal reflux. The symptoms are insidious and already installed for a few years before the pacient or his family are aware of them and may include snoring, witnessed apneas which interrupt snoring, gasping, restless sleep, choking sensations that can wake the pacient during night, daytime fatigue, headache or dry /sore throat in the morning. Sometimes mood changes or depression can appear after a period of insomnias or fatigue. In children, parents can observe failure in weight gain or growing and in normal psychological development. Sleep apnea can be involved in some major health problems like – cerebral stroke, heart stroke, heart arrhythmias, congestive heart failure, diabetes or can have some consequential effect over day-to-day activity like work accidents due to fatigue or even falling asleep during normal activities. The diagnosis is suspected usually in the presence of the above symptoms and it may be confirmed with polysomnography. Treatment is a long term one involving lifechanging therapy, CPAP (continuous airflow pressure), surgery or orthodontic treatments for certain cases especially in children.

Keywords: sleep apnea, breathing, nasal obsutruction

Apneea în somn este definită printr-o serie de opriri (apnee) sau diminuări (hipopnee) ale fluxului respirator în timpul somnului, anormale ca durată și număr. Burwell este primul care menționează această afecțiune în 1956 prin descrierea sindromului Pickwick, ulterior în 1973 este definit pentru prima oară sub denumirea de sindrom de apnee în somn, iar în 1975 se înființează American Sleep Disorder Asociation.

Apneea în somn, prevalență

În lume, prevalența este de 4% la bărbați și 2% la femei cu vârste între 30-60 ani, iar la copii de cca. 0,7%.

În funcție de cauzele apariției apneei în somn, aceasta este de 3 tipuri:

Apnee în somn de tip obstructiv (SASO) – caracterizată de obstrucția completă sau incompletă a căilor respiratorii superioare cu hipoventilație, cu lipsa fluxului de aer la nivelul nasului și gurii pe o durată de minimum 10 sec./oră, la care se asociază efort respirator. Pentru SASO, un index apnee – hiponee cuprins între 5 și 15 indică o apnee ușoară; între 15 și 30, apnee moderată, iar mai mare de 30, apnee severă. Un om normal prezintă în timpul somnului sub 5 apnei/hipopnei per oră de somn.
Apnee în somn de tip central (SASC) – caracterizată de perioade de apnee cu durata de minimum 10 sec./oră în timpul somnului, fără efort respirator toracic sau abdominal.
Apnee în somn de tip mixt – caracterizată de prezența episoadelor de apnee în somn cu durata mai mare de 10 sec./oră, care încep inițial la nivel central și la care apar și fenomene obstructive.

Apneea în somn de tip obstructiv

În cazul acestui tip de apnee în somn apare o îngustare a căilor aeriene superioare în timpul somnului din cauza relaxării musculaturii locale și asocierii unor factori de risc locali sau generali, producând o reducere semnificativă a fluxului de aer cu apariția hipopneei și apneei însoțite de sforăit și efort respirator compensator. Hipopneea reprezintă reducerea cu peste 49% a fluxului la nas și gură pe o durată mai mare de 10 secunde sau reducerea cu peste 4% a saturației în oxigen. Pentru aprecierea severității apneei în somn se utilizează indexul apnee-hipopnee (numărul de episoade de apnee și hipopnee pe oră) .

Factori de risc:

retrognație, maxilar scurt, hipertrofie amigdaliană și hipertrofia limbii, anomalii ale palatului dur sau moale;
la copii – anomalii ale craniului: brahicefalie, însoțite sau nu de hipertrofie amigdaliană sau adenoidiană, maladii neuromusculare;
sexul masculin – apneea în somn este mai frecventă la barbați decât la femei. S-a constatat o creștere a frecvenței cazurilor de apnee în somn la femeile aflate la postmenopauză care au înregistrat o creștere ponderală și o creștere a diametrului gâtului secundară;
vârsta – este mai frecventă la persoanele peste 40 de ani, cu vârfuri în intervalul de vârstă 40-60 ani;
antecedente familiale – mai frecventă în cazul persoanelor care au în familie membri cu apnee în somn;
fumatul – susceptibilitatea de a face apnee în somn crește de până la 40 de ori la persoanele care fumează mai mult de 2 pachete/zi;
consumul de alcoolul;
comorbidități – obezitatea, refluxul gastroesofagian (acidul clorhidric din stomac poate produce spasme ale corzilor vocale și laringelui care duc la reducerea fluxului de aer local și asociază și edemul secundar inflamației locale postreflux, toate fiind mai accentuate în somn), diabetul zaharat (posibil din cauza asocierii cu obezitatea), ovarele polichistice (asociat cu obezitatea);

Simptome la adulți:

sforăit zgomotos, deranjant pentru cei din jur – de obicei este unul din motivele prezentării la medic;
cefalee matinală;
somnolența diurnă – senzația de oboseală și de somn nedihnitor;
tuse care trezește pacientul din somn;
nicturie;
afectarea concentrării și atenției;
schimbări ale dispoziției afective – depresie, irascibilitate;

Simptome la copii:

somnolența diurnă cu scăderea performanțelor școlare sau afectarea atenției și iritabilitate (plâns facil, agitație sau apatie);
transpirații nocturne;
enurezis;
bruxism;
ooziții anormale în somn – dormit ghemuit pe genunchi și coate, pe spate cu capul în hiperextensie;
întârzierea creșterii și dezvoltării psiho-somatice.

Apneea în somn, diagnostic

De obicei pacienții ajung târziu la medic și de cele mai multe ori din cauza partenerului sau a persoanelor din jur care sesizează pauzele respiratorii și sforăitul sonor sau din cauza efectelor oboselii și somnolenței diurne care impactează activitatea de zi cu zi a pacientului. Examenul clinic poate evidenția modificările anatomice de la nivelul extremității cefalice sau comorbiditățile de tipul obezității, refluxului gastroesofagian. Se adaugă examenul ORL care evidențiază modificările mucoasei căilor aeriene superioare sau hipertrofia amigdalelor și a limbii. De rutină se pot utiliza o serie de chestionare – scala de somnolență Stanford și scala de somnolență Epworth în care pacientul notează pe o scară de la 0-3 sau de la 0-10 momentul când apare somnolența în diferite situații, dar au o sensibilitate relativ scăzută de cca. 60-80%.

Pentru diagnostic pozitiv se utilizează polisomnografia – investigație care monitorizează următoarele:

fluxul la nas și gură (apneea/hipopneea);
SaO2 (saturația în oxigen) și pulsul (pulsoximetru);
mișcările toracelui și abdomenului (tipul de apnee);
sforăitul;
poziția corpului.

În anumite situații se folosesc aparate care pot înregistra și traseul ECG, EEG și mișcările picioarelor (se folosește pentru evidențierea sindromului picioarelor neliniștite).

Apneea în somn de tip central

Spre deosebire de cea de tip obstructiv, apneea de tip central este caracterizată de reducerea fluxului de aer la nivelul căilor aeriene superioare fără efort respirator. Este mai puțin intâlnită decât cea de tip central.

Fiziopatologie

În fazele non- REM și REM ale somnului, controlul respirației se face pe baza concentrației arteriale a CO2 care crește în mod normal față de perioada de veghe. Când concentrația CO2 scade sub pragul normal pentru perioada de somn a individului, apare apneea în somn pentru a ajunge la valorile de baza ale CO2. Ca și fenomene sunt recunoscute a fi – instabilitatea ventilatorie și deprimarea SNC cu afectarea receptorilor responsabili de controlul respirației.

Clasificare

Apnee în somn centrală primară – idiopatică;
Apnee în somn central secundară – post AVC, după infarct miocardic acut, asociată cu respirație de tip Cheyne-Stokes, în encefalite, boala Parkinson, spondilartrita cervicală severă, indusă medicamentos (deprimante ale centrului respirator – opioide, barbiturice, anestezice, droguri ca heroina, metadona, etc).

Simptomatologia este inclusa în cea a bolii de baza.

Prognostic

Pacenții cu apnee de tip central au o mai mare susceptibilitate de a dezvolta hipercapnie si hipoxie cerebrală secundară. Asocierea cu insuficiența cardiacă congestivă poate duce la o creștere a aritmiilor cardiace de tip flutter/fibrilație atrială și a ratei mortalității.

Apneea în somn de tip mixt

Cauzele sunt de obicei de tip central și se asociază cu o evoluție similară cu cea de tip obstructiv cu îngustarea căilor aeriene superioare în timpul somnului.

Complicații ale apneei în somn:

HTA – există un risc mai mare de a dezvolta HTA la pacienții cu apnee în somn netratată;
crește riscul de apariție a evenimentelor coronariene acute – infarct miocardic acut, cardiopatie ischemică;
tulburări de ritm cardiac – flutter sau fibrilație atrială;
insuficiența cardiacă – apnea în somn agravează evoluția bolii și crește rata mortalității;
hipertensiune pulmonară;
agravarea astmului și scăderea eficacității tratamentului;
epilepsie – crește riscul apariției crizelor;
sindroame migrenoase – cefalei cronice predominent matinale refractare la tratamentul clasic;
afectare oculară – glaucom, unele forme de neuropatii oculare pot fi asociate sau pot apărea secundar apneei în somn;
în sarcină – crește riscul apariției diabetului și hipertensiunii;
afectare psihologică – depresie, labilitate emoțională, afectarea partenerului și a relației de cuplu.

La copii – pe termen lung poate duce la afectarea creșterii, scăderea concentrației hormonului de creștere, tulburări ale atenției și concentrării care pot duce la diagnostic fals de ADHD și tratamente inadecvate.

Concluzii

Apneea în somn este o afecțiune care produce efecte pe termen lung asupra individului cu favorizarea apariției unor complicații cu risc crescut sau cu agravarea unora deja existente și are impact atât asupra pacientului, cât și asupra familiei cu repercusiuni la nivel psihologic. La copii tratamentul este relativ simplu, deoarece apneea în somn este, de obicei, de tip obstructiv și înlaturarea cauzei obstrucției este suficientă pentru dispariția simptomatologiei. La adult identificarea cauzei poate fi mai greoaie și asocierea cu alte boli poate îngreuna tratamentul. Deși recent evidențiată clinic și definită ca o entitate de sine stătătoare, implicațiile sunt variate și de mai multe niveluri, astfel încât necesită atenție sporită.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

www.sleepapnea.org – American Sleep Apnea Association.
www.nhlbi.nih.gov/sleep – National Center on Sleep Disorders Research.
Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine, Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009 Jun 15;5(3):263-76.
Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apn;ea and its cardiovascular consequences. 2009 Jan 3;373(9657):82-93. Epub 2008 Dec 26.
Hirshkowitz M. The clinical consequences of obstructive sleep apnea and associated excessive sleepiness. J Fam Pract. 2008 Aug;57(8 Suppl):S9-16.
Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis. Chest. 2007 Jul;132(1):325-37.