Aportul de vitamina D în sarcină

Rezumat:

În general, femeile însărcinate dezvoltă deficit de vitamina D, reflectat asupra valorii 25-OH vitamina D la nivel matern şi fetal. Deşi au fost identificate o serie de consecinţe ale insuficienţei vitaminei D în sarcină, există încă neclarităţi vizavi de impactul suplimentelor de vitamina D administrate de către gravide. Ce rol joacă aportul suplimentar de vitamina D în perioada prenatală şi care este doza zilnică optimă conform celor mai recente studii?

Cuvinte-cheie: vitamina D, gravidă, supliment

Abstract:

Frequently, pregnant women develop vitamin D deficiency, reflected by a low level of maternal and fetal 25-OH vitamin D. Although there have been identified a lot of consequences of vitamin D insufficiency in pregnancy, there are still some uncertainties about the impact of vitamin D supplements taken by pregnant women. What is the role played by the supplements with vitamin D in the prenatal period and what is the optimal daily dose according to the latest studies?

Keywords: vitamin D, pregnant woman, supplement

Cuprins articol

1. Introducere
2. Valori optime de vitamina D
3. Consecințele materne ale deficitului
4. Consecințele fetale ale deficitului
5. Opinii privind administrarea vitaminei D în sarcină
6. Când se impune testarea nivelului de vitamina D
7. Siguranța aportului de vitamina D
8. Concluzii
9. Bibliografie

Introducere

Insuficienţa vitaminică instalată în perioada sarcinii, când necesarul este crescut, poate avea efecte negative atât asupra mamei, cât şi asupra fătului. În speţă, deficitul de vitamină D (DVD) în sarcină se află la originea unor dezechilibre ce par să aibă implicaţii şi mai numeroase decât se credea iniţial.

Principala sursă de vitamina D provine din expunerea pielii la lumina solară. Din alimentaţie, aceasta poate fi preluată în special sub forma vitaminei D3 (colecalciferol) şi vitaminei D2 (ergocalciferol), celelalte tipuri de vitamină D (D4, D5, D7 etc.) prezentând mai puţin interes din punct de vedere nutriţional.

Studiile au arătat că o dietă echilibrată nu este suficientă pentru a acoperi cerinţele de vitamina D, fier şi folaţi ale femeii însărcinate [1]. Astfel, deşi necesarul zilnic de vitamina D se ridică la cel puţin 5 micrograme, aportul din alimentaţie nu depăşeşte de regulă 2-2,2 micrograme pe zi [2].

Acest lucru este confirmat şi de faptul că, destul de frecvent, la gravide este depistat un nivel scăzut al 25-OH vitamina D – indicatorul cu cea mai largă acceptare pentru statusul vitaminei D, indiferent de sursa acesteia. Problema carenţei vitaminei D în sarcină este o realitate inclusiv în ţările dezvoltate, unde rahitismul nutriţional (RN) apare ca având incidenţă scăzută.

Pe de altă parte, ratele de prevalență ale RN din Africa, Orientul Mijlociu și Asia le depășesc cu mult pe cele din țările occidentale și reprezintă o problemă majoră la nou-născuţi și copii [3]. „Deși RN rămâne o afecţiune relativ rară, există rapoarte recente de creștere a incidenței sale în SUA, Canada, Danemarca, Australia și Regatul Unit. (…) Cazurile nu se limitează la țările situate la latitudini nordice cu puțină lumină solară. Chiar și în țările dezvoltate, subtropicale precum cele din Australia, s-a raportat înmulţirea cazurilor de convulsii hipocalcemice și de deformări musculoscheletale din cauze de DVD”, evidenţiază Fiscaletti, Stewart şi Munns în articolul  „The importance of vitamin D in maternal and child health: a global perspective”.

După cum susțin Nowson şi Margerison, în Australia și Noua Zeelandă, prevalența deficitului de vitamina D variază, dar este recunoscută a fi mult mai mare decât s-a crezut anterior. Un studiu citat de cei doi autori în lucrarea „Vitamin D intake and vitamin D status of Australians” relevă o deficiență moderată la 23% dintre femei și o deficiență evidentă la 80% dintre femeile cu piele închisă la culoare sau la cele care poartă văl (în special în timpul sarcinii), cât şi la nou-născuţii acestora.

Totodată, conform unui studiu recent realizat în rândul femeilor cu piele deschisă la culoare din nord-vestul Angliei, 27% dintre gravide au fost depistate cu insuficienţă de vitamină D (valori sub 50 nmol/L ale 25-OHD), iar 7%, cu nivel deficitar (valori sub 25 nmol/L ale 25-OHD). În același studiu, 24% dintre nou-născuţii incluşi în studiu prezentau niveluri ale 25-OHD între 25 și 50 nmol/ L și 13%, niveluri mai mici de 25 nmol/L la vârsta de 4 luni [4].

Care sunt valorile optime ale 25-OHD

În general, se consideră că un nivel seric mai mic de 20 ng/mL (50 nmol/L) indică deficit moderat de vitamina D, iar unul sub 10 ng/mL, un deficit sever. Conform Mayo Medical Laboratories, valoarea totală a 25-Hidroxivitaminei D2 şi D3 este optimă între 20 şi 50 ng/mL, în timp ce intervalul 10-19 ng/mL arată o deficienţă uşoară spre moderată. Un nivel mai mic de 10 ng/mL semnalează deficienţă severă de vitamina D.

Aşadar, deși nu există un consens universal cu privire la un nivel optim pentru menținerea sănătății generale, de regulă, se acceptă că este necesară o valoare a 25-OHD de cel puţin 20 ng/ml (50 nmol/L) pentru a evita problemele osoase [5].

„Pe baza observațiilor privind biomarkerii activității vitaminei D, cum ar fi hormonul paratiroidian, absorbția calciului și densitatea minerală osoasă, unii experți au sugerat că deficitul de vitamină D ar trebui definit prin niveluri de 25-OHD circulante mai mici de 32 ng/mL. Un nivel optim al serului în timpul sarcinii nu a fost determinat și rămâne un domeniu de cercetare activ”, notează The American College of Obstetricians and Gynecologysts (ACOG).

Pentru femeile însărcinate, Hollis şi Wagner recomandă un nivel optim al 25-OHD circulant de cel puţin 40 ng/mL încă de la începutul sarcinii. [6] Acesta asigură, în opinia autorilor, o protecție maximă față de complicațiile sarcinii, incluzând preeclampsia, sau faţă de anumite afecţiuni precum instalarea astmului la nou-născut. De notat că nivelul 25-hidroxivitaminei D poate fi influenţat de anotimp, gradul de expunere la lumina solară şi de aportul alimentar.

Consecinţele materne ale deficitului

Numeroase studii au demonstrat faptul că femeile însărcinate şi copiii prezintă o vulnerabilitate deosebită la deficitul de vitamina D. În timpul sarcinii, au loc adaptări fiziologice multiple pentru a asigura cât mai rapid creșterea și mineralizarea scheletului fetal. „Pentru ca mama să furnizeze cele 30 g de calciu necesare dezvoltării adecvate a oaselor fetale, absorbția calciului intestinal matern și resorbția de calciu din oase sunt crescute”, explică Fiscaletti, Stewart şi Munns.

Deficitul de vitamin D, însoţit sau nu de deficit de calciu, poate duce la rahitism nutrițional, tulburări ale homeostaziei de calciu și osteomalacie. În sarcină, DVD este asociat cu un risc crescut de apariție a unor reacții adverse materne precum preeclampsia, diabetul gestaţional sau operaţia de cezariană.

Alte consecinţe materne corelate, conform unor studii, cu un nivel deficitar de vitamină D în sarcină vizează creşterea riscului de scleroză multiplă, cancer, diabet zaharat dependent de insulină și schizofrenie. De asemenea, unele cercetări recente sugerează o posibilă legătură între un nivel scăzut al 25-OHD și pierderea repetată a sarcinilor ori depresia post-partum.

Consecinţele fetale ale deficitului

Există un număr important de studii care susţin corelația puternică dintre statusul matern al vitaminei D şi nivelul 25-OHD corespunzător fătului (testat în sângele din cordonul ombilical). Datele au arătat că, la naștere, sângele din cordonul ombilical conține 50-60% din concentrația 25-OHD-ul matern. Această relație pare a fi liniară, chiar și în cazul unui aport farmacologic al vitaminei D [7].

Efectele negative ale DVD asupra fătului au fost intens studiate de-a lungul timpului. Pentru unele dintre acestea, dovezile sunt concludente, în timp ce, pentru altele, se impun studii suplimentare. Printre cele mai importante consecinţe ale DVD se numără cele de la nivel scheletal. Rolul vitaminei D în dezvoltarea adecvată a structurii scheletale şi în mineralizarea normală a oaselor este cert.

Hipovitaminoza D în timpul sarcinii poate înseamna pentru făt tulburări de osificare de tip craniotabes şi alte modificări caracteristice rahitismului congenital. Şi masa osoasă a fătului și sugarului este influențată de deficitul de vitamină D matern, consideră Barrett şi McElduff [8].

Alte semne și simptome non-osoase la sugari pot fi deosebit de grave și îngrijorătoare și includ complicații neurologice cum ar fi convulsii hipocalcemice, presiune intracraniană crescută, slăbiciune musculară și tetanie. Dovezile din studiile intervenționale și observaționale au evidențiat o asociere între statusul scăzut al vitaminei D la mamă și fosfataza alcalină crescută în sângele nou-născutului, dimensiunea fontanelei mai mare la naștere sau hipocalcemia neonatală. Mai mult, unele complicații ale hipocalcemiei pot pune viața în pericol, inclusiv cardiomiopatia dilatativă, care duce la insuficiență cardiacă, aritmie și stop cardiac, subliniază Fiscaletti, Stewart şi Munns. Autorii mai notează că, deşi dovezile sunt încă insuficiente și contradictorii, DVD ar putea altera şi antropometria de la naștere.

Un studiu norvegian realizat în rândul a aproape 30.000 de femei indică o legătură de cauzalitate între concentrația plasmatică scăzută a 25-OH D matern din ultima parte a sarcinii și probabilitatea ca viitorul nou-născut să dezvolte diabet zaharat de tip 1 în copilărie [9].

În acelaşi timp, hipovitaminoza D din graviditate ar agrava şi riscul copilului de a dezvolta scleroză multiplă la vârsta adultă, potrivit unui studiu publicat în JAMA Neurology în martie 2016 [10].

Pe de altă parte, există studii care raportează anumite efecte benefice ale suplimentării aportului de vitamina D în timpul sarcinii. Printre acestea se numără scăderea riscului de naștere prematură, greutate mai mare la naştere sau prevenirea unor afecţiuni grave ale copilului, în perioada copilăriei sau în cea de adult.  De exemplu, copiii născuţi de mame care au luat suplimente de vitamina D în timpul sarcinii ar putea fi mai puţin predispuşi la astm și infecții respiratorii, conform unui studiu publicat anul trecut în Journal of Allergy and Clinical Immunology.

Opinii privind administrarea vitaminei D în sarcină

Magneziul, mineralul care continuă să uimească

Majoritatea vitaminelor prenatale conțin de obicei 400 IU de vitamina D per tabletă. Conform recomandărilor mai vechi, se considera că o doză suplimentară de 600 UI/zi este suficientă în perioada gravidităţii pentru prevenirea problemelor materne şi fetale generate de deficitul de vitamină D.

Studiile efectuate după anii 2000 înclină balanţa în favoarea unei doze suplimentare mult mai mari pentru a obţine o îmbunătăţire semnificativă a valorii deficitare a 25-OHD. Hollis şi Wagner citează un studiu realizat de Cockburn et al., în urma căruia  administrarea a 400 UI de vitamină D în ultimul trimestru de sarcină nu a determinat creșterea în mod semnificativ a concentrațiilor de 25-OHD circulant la mame sau la sugarii la termen. Studiile care au vizat doze de 1000 de UI au dat rezultate contradictorii, cu creşteri ale 25-OHD între 50–60 ng/mL şi 5–6 ng/mL, după cum arată cei doi autori.

Nici la dozele între 800-1600 UI rezultatele nu au fost spectaculoase. Mamele care aveau deficit de vitamina D la începutul sarcinii erau încă deficitare la sfârșitul perioadei de sarcină, după ce au primit o doză suplimentară de 800-1600 UI de vitamină D/zi în timpul sarcinii. „Rezultatele acestui studiu subliniază faptul că dozele recomandate de vitamina D în timpul sarcinii sunt insuficiente, în special în cazul minorităților etnice. Datele oferite de Vieth et al. şi de Heaney et al., cât și datele noastre privind femeile care alăptează sugerează că sunt necesare doze care depășesc 1000 UI vitamină D/zi (2000-10000 UI/zi) pentru a obține o concentrație normală robustă a 25-OHD. Iar acest lucru ar trebui să devină un obiect de cercetare în acest domeniu”, susţin Hollis şi Wagner.

Aceiaşi autori sugerează în cadrul unui studiu publicat anul trecut în Bone Research că doar un aport de cel puţin 4000 de UI·de vitamina D3 pe zi este suficient pentru a răspunde capacităţilor individuale ale fiecărei persoane de a converti vitamina D în 25-OHD. Suplimentarea arbitrară cu 400 UI de vitamină D se bazează pe studii de mică amploare și este, de obicei, insuficientă pentru majoritatea femeilor care nu beneficiază de expunere adecvată la lumina solară ori au piele închisă la culoare, semnalează un alt grup de cercetători într-un articol din Australian Prescriber [11]. „Chiar şi suplimentele de 1000-1600 UI de vitamina D s-au dovedit a fi inadecvate în multe cazuri de deficiență. Suplimentarea cu 2000-10000 UI a dus de regulă la concentrații acceptabile fără efecte adverse”, mai adaugă autorii articolului. „Administrarea orală a colecalciferolului (cu o doză maximă de 4000 UI pe zi), începând de la cel puțin 16 săptămâni de gestație, s-a dovedit a fi sigură în timpul sarcinii”, arată ghidul Oxford University Hospitals “Vitamin D Supplementation in Pregnancy Guideline” [12].

Când se impune testarea nivelului 25-OHD

După cum arată ACOG, în acest moment, nu există îndeajuns de multe dovezi pentru a susține o recomandare privind screeningul tuturor femeilor însărcinate pentru deficitul de vitamina D. „În cazul femeilor gravide care ar prezenta un risc crescut de deficiență de vitamina D, poate fi luată în considerare testarea nivelului seric matern al 25-OHD și interpretarea rezultatelor acestuia în contextul circumstanțelor clinice individuale”, sunt de părere reprezentanţii asociaţiei.

Conform ghidului Oxford University Hospitals, femeile însărcinate ar trebui să beneficieze de acest screening în situaţii precum: suspiciune de osteomalacie, istoric de deficit de vitamina D, scleroză multiplă, malabsorbție din cauza bolii inflamatorii intestinale, enteropatie glutenică, intervenţii chirurgicale gastrice, afecţiuni biliare, boli reumatice inflamatorii, tratament cu preparate care afectează nivelul de vitamina D (de exemplu, steroizi, antiacide, antiepileptice, rifampicină, antiretrovirale, colestiramină, diuretice etc.), hiperparatiroidism, tulburări granulomatoase.

De asemenea, potrivit aceleiaşi surse, cele mai expuse riscului de a dezvolta deficit relevant de vitamina D în sarcină sunt femeile cu piele închisă la culoare, femeile care umblă acoperite sau părăsesc rar locuinţa, cât şi cele cu un indice de masă corporală mai mare de 30 kg/mp. Totodată, un nivel scăzut de vitamina D este mai susceptibil la gravidele care nasc în perioada noiembrie-martie ori la cele cu risc de preeclampsie.

Siguranţa aportului de vitamina D

Intoxicarea cu vitamina D este puţin probabilă în condiţiile administrării controlate a unor preparate sigure din punct de vedere al concentraţiei de vitamina D. „Nu există dovezi privind toxicitatea la dozele de colecalciferol de până la 4000 UI pe zi. Chiar și dozele de 100000 UI, la intervale mai mari de trei luni, nu au fost asociate cu toxicitate”, conform lui Joshi, Center şi Eisman.

Hollis şi Wagner susţin că datele mai vechi privind posibilul efect teratogen al vitaminei D sunt nefondate. Cercetătorii apreciază că suplimentarea aportului de vitamină D în sarcină chiar şi cu 4000 de UI pe zi este nu doar benefic, ci şi sigură. „Aceste suplimente s-au dovedit a fi sigure în cazul a mii de pacienți în ultimii 15 ani, deoarece nu s-a observat niciun eveniment advers pe fondul suplimentării aportului de vitamină D. Mai mult, acest nivel se situează în limitele celui admis ca sigur de Endocrine Society”, afirmă autorii.

În general, un nivel al 25-OHD de peste 50 ng/mL arată risc elevat de hipercalciurie, iar valorile de peste 80 ng/mL sunt considerate toxice. Hipervitaminoza D cauzează hipercalcemie, creşterea calciuriei şi fosfaturiei. Semnele clinice ale excesului de vitamina D se pot manifesta prin cefalee, oboseală, anorexie, greață, vomă, constipație, diaree, poliurie etc. Dozele toxice de vitamină D expun, de asemenea, la calculi renali, insuficiență renală, stenoză aortică și anemie.

Concluzii

Tromboza venoasă profundă în sarcină

În ultima perioadă, sunt conștientizate din ce în ce mai bine beneficiile suplimentării aportului de vitamina D în timpul sarcinii. Cercetările recente tind să demonteze eficienţa dozei de rutină de 600 de UI. În acelaşi timp, devine tot mai evidentă importanţa adaptării dozei ideale la situaţia medicală a fiecărei gravide, cu posibilitatea testării, în anumite cazuri, a nivelului 25-OHD matern, astfel încât efectul să fie cel scontat.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Erkkola M., Karppinen M., Järvinen A., Knip M., Virtanen S.M. – Folate, vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women – Eur J Clin Nutr. 1998 Oct;52(10):742-8.
2. Nowson C.A, Margerison C. – Vitamin D intake and vitamin D status of Australians – Med J Aust. 2002 Aug 5;177(3):149-52.
3. M. Fiscaletti, P. Stewart, C.F. Munns – The importance of vitamin D in maternal and child health: a global perspective – Public Health Reviews 2017, https://doi.org/10.1186/s40985-017-0066-3.
4. A. J. B. Emmerson, K. E. Dockery, M. Z. Mughal, S. A. Roberts, C. L. Tower, J. L. Berry – Vitamin D status of White pregnant women and infants at birth and 4 months in North West England: A cohort study, https://doi.org/10.1111/mcn.12453.
5. The American College of Obstetricians and Gynecologysts (ACOG), Committee Opinion – Vitamin D: Screening and Supplementation During Pregnancy – Number 495, July 2011.
6. B. W. Hollis, C.L. Wagner – New insights into the vitamin D requirements during pregnancy – Bone Res. 2017; 5: 17030.
7. B. W. Hollis, C. L Wagner – Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation – Am J Clin Nutr 2004;79:717–26.
8. H. Barrett, A.McElduff – Vitamin D and pregnancy: an old problem revisited. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010;24(4):527–39.
9. I. M. Sørensen; G. Joner; P. A. Jenum; A. Eskild; P. A. Torjesen; L. C. Stene – Maternal Serum Levels of 25-Hydroxy-Vitamin D During Pregnancy and Risk of Type 1 Diabetes in the Offspring – Diabetes. 2012;61(1):175-178.
10. K. L. Munger, J. Åivo, Kira Hongellet al – Vitamin D Status During Pregnancy and Risk of Multiple Sclerosis in Offspring of Women in the Finnish Maternity Cohort – JAMA Neurol. 2016;73(5):515-519.
11. D. Joshi, J. R. Center, J. A. Eisman – Vitamin D deficiency in adults – Aust Prescr 2010; 33:103-6.
12. L. Mackillop, OUH Maternity Department – Vitamin D Supplementation in Pregnancy Guideline – Oxford University Hospitals NHS.

Mihaela Cretu

Asistent de farmacie