Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare

Simptome și semne

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare determină apariția claudicației intermitente, a durerii la nivelul membrelor inferioare și a disconfortului la mers.

Conform clasificării Leriche – Fontaine, AOMI este clasificată în patru stadii și are valoarea de prognostic, contribuind la stabilirea tratamentului [9].

• Stadiul I este caracterizat de lipsa simptomelor. De cele mai multe ori, afecțiunea este descoperită întâmplător, în urma examenului clinic.
• Stadiul II, numit și ischemia de efort este împărțit în două subgrupuri. Stadiul IIa include pacienții cu claudicație, care apare la distanțe de peste 200 de metri de mers. Stadiul IIb se referă la pacienții cu claudicație care apare la distanțe de mers mai mici de 200 de metri și care împiedică desfășurarea activităților zilnice.
• Stadiul III, durerea apare în repaus și se ameliorează în poziție declivă.
• Stadiul IV, este ultimul stadiu, în care durerea apare în repaus, nu se ameliorează în poziție declivă și produce tulburări trofice importante.

O altă stadializare clinică a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este clasificarea Rutherford, care împarte această afecțiune în patru grade și șase categorii [10], astfel:

• Categoria 0: asimptomatic
• Categoria 1: claudicație ușoară
• Categoria 2: claudicație moderată
• Categoria 3: claudicație severă
• Categoria 4: durere ischemică în repaus
• Categoria 5: pierdere minoră de țesut
• Categoria 6: pierdere majoră de țesut

Diagnostic

Examinarea pacientului cu claudicație intermitentă trebuie sa includă o verificare atentă a membrelor inferioare și observarea modificărilor de temperatură și culoare a tegumentelor, diminuarea sau lipsa pulsului arterial periferic, tulburările trofice. De obicei, simptomele, precum senzația de durere și disconfort la mers ridică suspiciunea de AOMI. Cu toate acestea, este o afecțiune subdiagnosticată în rândul persoanelor vârstnice din cauza sedentarismului sau a manifestărilor atipice.

Analize de laborator

O serie de analize de laborator, cum ar fi profilul lipidic și funcțiile renale pot sugera o arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare asimtomatică.

Măsurarea indicelui gleznă-braț

Măsurarea indicelui gleznă-braț (IGB) este o metodă de diagnostic neinvazivă, de primă intenție, cu un cost redus și care confirmă diagnosticul de AOMI. Se calculează raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei și tensiunea arterială sistolică la nivelul brațului. Adesea, pacienții asimptomatici sunt diagnosticați în urma unui examen fizic, prin absența pulsului periferic sau în urma obținerii unor valori scăzute ale indicelui glenză-braț. Boala arterială periferică este definită printr-o valoare scăzută a IGB ( ≤0.9 mmHg). Incidența AOMI a persoanelor din grupa de vârstă 55-74 de ani este de aproximativ 10 % [11].

Evaluarea imagistică

Următoarele investigații imagistice sunt recomandate în evaluarea AOMI:

1.Angiografia este criteriul standard în stabilirea diagnosticului de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare. Se recomandă ca acest tip de investigație să fie efectuată în cazul persoanelor care necesită investigații chirurgicale.

2.Angiografia prin rezonanță magnetică se utilizează în evaluarea imagistică a AOMI. Cu toate acestea, este necesară completarea cu computer tomograf pentru a putea obține imagini sugestive.

3.Ultrasonografia Duplex color evaluează statusul pacientului cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare și oferă informații cu privire la hemodinamică. Este o metodă non-invazivă și nu necesită administrarea unei substanțe de contrast.

Management

Tratamentul pacienților cu claudicație intermitentă urmărește ameliorarea simptomelor prin controlul factorilor de risc cardiovasculari și tratament farmacologic. În cazul în care aceste metode conservatoare nu au un rezultat favorabil, se recomandă tratamentul endovascular [12].

Managementul factorilor de risc cardiovasculari:

• Renunțarea la fumat
• Efectuarea exercițiilor fizice regulat
• Controlul profilului lipidic, a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat.

Farmacoterapia

Următoarea terapie medicamentoasă este recomandată în managementul AOMI:

• Antiagregante plachetare, doza recomandată fiind de 75-325 mg zilnic de aspirină sau 75 mg de clopidogrel zilnic. Se recomandă pentru reducerea riscului unui eveniment cardiovascular (infarct miocardic, accident vascular) la pacienții cu AOMI simptomatică
• Statine (ex. simvastatină, atorvastatină) pentru atingerea unei valori ținte a LDL-colesterol ≤ 100 mg/dL. Tratamentul cu statine poate ameliora simptomele de claudicație.

De asemenea, controlul optim al valorilor tensiunii arteriale este important în managementul acestei patologii, deoarece valorile crescute ale tensiunii arteriale favorizează evoluția leziunilor de ateroscleroză, determinând apariția unui eveniment cardiovascular. Pentru ameliorarea simptomelor de claudicație se administrează pentoxifilină 1200 mg pe zi sau cilostazol 200 mg pe zi. Aceste substanțe contribuie la oxigenarea tisulară, creșterea fluxului sangvin în regiunile afectate [13].

Revascularizarea

În prezent, revascularizarea este o procedură chirurgicală recomandată pacienților care prezintă manifestări severe și care nu raspund la tratamentul neinvaziv. Tratamentul chirurgical al pacienților cu claudicație intermitentă urmărește ameliorarea simptomelor, evitarea amputației și vindecarea ulcerațiilor.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Wildman RP, Muntner P, Chen J, Sutton-Tyrrell K, He J. Relation of inflammation to peripheral arterial disease in the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2002. Am J Cardiol. 2005;96:1579–1583.
2. The epidemiology of peripheral arterial disease: Importance of identifying the population at risk. Vasc Med. 2: 1997; 221-226.
3. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115–126.
4. Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96:44–49.
5. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 326: 1992; 381-386.
6. Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral arterial occlusive disease. The Limburg PAOD Study. Peripheral Arterial Occlusive Disease. Scand J Prim Health Care. 16: 1998; 177-182.
7. Leg symptoms commonly reported by men and women with lower extremity peripheral arterial disease: Associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA. 286: 2001; 1599-1606.
8. Galkina E, Ley K. Vascular adhesion molecules in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:2292–2301.
9. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33:S1-S75.
10. Rutherford R B, Baker J D, Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517–538.
11. Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Nieto K, Levy D, Wilson PW. Theankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease and death: the Framingham Study.Arch Intern Med. 2003;163:1939–1942.
12. Cardiovascular risk prevention in peripheral artery disease. J Vasc Surg. 41: 2005; 1070-1073.
13. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med. 109: 2000; 523-530.

Dr. Oana M. Stanciu

medic specialist geriatrie și gerontologie
Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon