Aspectele clinico-terapeutice ale cancerului de limbă

Dr. Victor Burloiu, Medic rezident chirurgie maxilo-facială , Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”

Cancerul oral reprezintă al 15-lea cel mai frecvent tip de cancer la nivel mondial, având o rată a incidenței de 2,1%. Cele mai frecvente localizări ale tumorilor maligne orale sunt la nivelul porțiunii orale a limbii și a planșeului bucal. Carcinomul lingual reprezintă 22% până la 49% din toate tumorile maligne orale, cea mai frecventă formă a sa fiind cea cu celule scuamoase. Tumorile maligne ale limbii sunt mai frecvente la sexul masculin comparativ cu sexul feminin, aflându-se într-un raport de 3:1. Incidența cancerului lingual crește și odată cu vârsta, fiind mai frecvent după 50 de ani. În funcție de regiunea geografică, populația asiatică ocupă primul loc în ceea ce privește patologia tumorală malignă a limbii, din cauza obiceiurilor vicioase cum sunt mestecatul nucilor de betel și a tutunului (tutun fără fum).

Cancer de limbă – introducere [1,2,3]

Porțiunea orală a limbii cuprinde cele 2/3 anterioare ale acesteia, fiind localizată anterior de V-ul lingual. Aceasta prezintă 4 zone: vârful limbii, marginile laterale, fața dorsală și fața ventrală a limbii. Limba este o structură musculară compusă din mușchi intrinseci și mușchi extrinseci (mușchii genioglos, hioglos, stiloglos și palatoglos). Vascularizația limbii este asigurată în principal de artera linguală, iar sângele venos este drenat de vena linguală dorsală și venele linguale profunde. Inervația motorie a limbii este asigurată de nervul hipoglos, iar cea senzitivă de către ramurile linguale ale nervului trigemen.

Cancer de limbă – factori de risc [1,2]

Principalul factor de risc în apariția cancerului de limbă este tutunul (fumatul țigărilor, trabucurilor sau pipelor, precum și mestecatul tutunului și a nucilor de betel). Deși este mai puțin cancerigen decât tutunul, alcoolul reprezintă de asemenea un factor de risc important în dezvoltarea tumorilor maligne ale limbii. Tabagismul și etilismul cronic cresc de 6 ori riscul apariției cancerului lingual, din cauza efectului sinergic dintre cei doi factori de risc. Statusul edentat al pacienților și igiena orală deficitară constituie și ei factori de risc pentru dezvoltarea carcinomului lingual. Alți factori predispozanți s-au dovedit a fi malnutriția și o dietă lipsită de vitamine chimice protectoare (A, C, E). HPV nu este un factor bine stabilit pentru apariția tumorilor maligne ale limbii.

Diagnostic clinic [1,2,4]

Examinarea clinică reprezintă cea mai bună modalitate de a detecta leziunile tractului aerodigestiv superior. Uneori, evaluarea inițială indică severitatea și cronicitatea bolii. Tumorile maligne ale limbii duc la apariția unor simptome legate de porțiunea superioară a tractului aerodigestiv, cum ar fi: durere la nivelul limbii, ulcerație linguală care nu se vindecă, precum și dificultăți în deglutiție, masticație și fonație. În cadrul examenului clinic, vor fi evaluate localizarea și dimensiunea formațiunii tumorale, extinderea către posterior (baza limbii), către lateral și profunzimea tumorii, relația cu linia mediană, cu mandibula și osul hioid, gradul de anchiloză linguală, gradul de paralizie a nervului hipoglos și prezența adenopatiilor cervicale.

Tumorile maligne de la nivelul porțiunii orale a limbii reprezintă 75% din toate tumorile linguale, în timp ce restul de 25% afectează parenchimul lingual situat posterior de V-ul lingual. De asemenea, pentru neoplasmele localizate în cele 2/3 anterioare ale limbii, cel mai frecvent sunt afectate marginile laterale ale limbii, în proporție de 50%, șanțul pelvilingual și fața ventrală. Fața dorsală și vârful limbii sunt vizate mai rar de procesele tumorale.

În faza de debut, tumorile maligne ale limbii pot îmbrăca mai multe forme:

formă nodulară – de obicei, legată de tumorile glandelor salivare minore;
formă vegetantă;
formă ulcerativă – apare cel mai frecvent pe un fond leucoplazic. Ulcerațiile de la nivelul limbii pot asocia o serie de factori iritativi mecanici, cum sunt obturațiile neregulate și ascuțite, fiind în primă fază nedureroase. Ulterior, durerea apare ca urmare a suprainfectării leziunii ulcerative.

În perioada de stare, cancerul lingual poate apărea sub trei forme: formă ulcero-distructivă, infiltrativă sau ulcero-vegetantă. Spre deosebire de forma infiltrativă, care apare doar la nivelul parenchimului lingual, având o evoluție lentă și un prognostic rezervat, tumorile ulcero-distructive și ulcero-vegetante pot apărea atât la nivel lingual, cât și la nivelul planșeului bucal, însă mai rar. O situație aparte este reprezentată de tumorile pelvilinguale, care sunt localizate atât la nivelul feței ventrale a limbii, cât și la nivelul planșeului bucal. Astfel de leziuni apar sub forma unei „cărți deschise”. Cancerul porțiunii orale a limbii prezintă un marcat caracter limfofil. Astfel, apariția metastazelor cervicale locoregionale este în strânsă corelație cu localizarea și dimensiunile tumorii primare.

Cancer de limbă – diagnostic diferențial [4]

Diagnosticul diferențial al tumorilor maligne din cele 2/3 anterioare ale limbii se poate face cu ulcerațiile cauzate de factori iritativi mecanici, ce se remit după îndepărtarea agentului cauzal, cu aftele bucale ce dispar în 7 – 10 zile, cu leziunile ulcerative din sifilisul primar și cu ulcerațiile de origine tuberculoasă ce se dezvoltă cel mai adesea la nivelul suprafeței dorsale a limbii. De asemenea, elemente de diagnostic diferențial pot fi și infecțiile orale, cum ar fi abcesul limbii și abcesul submandibular cu evoluție în recessus. Formele nodulare ale unor tumori benigne constituie element de diagnostic diferențial al carcinoamelor porțiunii orale a limbii.

Cancer de limbă – explorări imagistice [1,2]

Investigațiile imagistice completează examenul clinic prin evaluarea extinderii leziunii primare și stabilesc, de asemenea, implicarea limfoganglionilor. Astfel, investigațiile radiologice pot indica prognosticul și sunt utile în stabilirea conduitei terapeutice adecvate, în evaluarea tiparului de rezecție și planificarea reconstrucției defectului postexcizional.

Dintre metodele imagistice, cele mai utilizate sunt examinarea computer tomograf (CT) și explorarea prin rezonanță magnetică nucleară (RMN). Tomografia computerizată este probabil metoda care oferă cele mai multe informații cu privire la evaluarea tumorilor localizate la nivelul limbii. În ceea ce privește evaluarea tumorii primare, atât CT-ul, cât și RMN-ul oferă informații despre epicentrul și dimensiunile tumorii în cele trei planuri (cranio-caudal, transversal și sagital), în vederea stabilirii stadiului T al tumorii. De asemenea, un alt element de diagnostic imagistic îl reprezintă extinderea tumorii. Aceasta se va analiza în primul rând în raport cu linia mediană. Ulterior, se vor aprecia implicarea mușchilor extrinseci ai limbii, invazia pachetului neurovascular lingual și a mușchilor planșeului bucal. Extinderea către posterior a formațiunii tumorale la nivelul bazei limbii, amigdalelor, restului orofaringelui, spațiului preepiglotic și osului hioid, vizualizate imagistic, constituie contraindicații relative pentru intervenția chirurgicală. Totodată, evaluarea radiologică este deosebit de importantă în decelarea implicării și extinderii tumorii la nivelul osului mandibular și pentru stabilirea tiparului de rezecție. În această situație, a detectării eroziunii osoase, examinarea CT este superioară celei RMN, având sensibilitate de 100% și specificitate de 85%. În cadrul analizei imagistice a limfoganglionilor loco-regionali, CT-ul și RMN-ul oferă informații cu privire la dimensiunea și numărul acestora, implicarea ipsilaterală, contralaterală sau bilaterală, prezența ariilor de necroză, dovada răspândirii extracapsulare și invazia structurilor și vaselor adiacente.

Biopsia leziunii se realizează în vederea confirmării diagnosticului de tumoră malignă și pentru stabilirea tiparului histopatologic. Aceasta se efectuează fie prin puncție din zona cea mai reprezentativă, evitând zonele de necroză tumorală, fie prin biopsie incizională pentru leziuni submucoase, verucoase, atunci când biopsia prin puncție nu este fezabilă [1,2].

Cancer de limbă – tratament [1,2]

Stabilirea conduitei terapeutice se bazează pe stadializarea clinico-radiologică a tumorii. Este important ca de la început să se stabilească intenția tratamentului, care ar trebui să fie curativ pentru stadiile I – IV A sau paliativ în stadiile IV B – tumoră malignă avansată loco-regional și IV C – boală metastatică. Într-un procent redus, tumorile în stadiu IV B pot răspunde la terapie neoadjuvantă (radioterapie), oferind ulterior criterii de operabilitate.

În stadiile incipiente (stadiile I și II), se poate opta pentru tratament chirurgical sau radioterapie radicală, însă intervenția chirurgicală rămâne de elecție. Pentru tumorile în stadiu avansat (stadiile III și IV), se realizează tratament combinat – intervenție chirurgicală urmată de radioterapie.

Tratamentul chirurgical

Pentru tumorile de la nivelul limbii, tratamentul va consta în îndepărtarea formațiunii tumorale la nivel macroscopic, ținând cont de posibilitatea extinderii microscopice, respectând astfel principiile chirurgiei oncologice. Pentru obținerea unei piese de rezecție în bloc cu margini libere negative, abordul chirurgical adecvat este esențial, acesta putând fi pe cale orală, prin mandibulotomie paramediană, cu conservarea nervului mental, și prin tehnica „pull-through” – abord combinat, intraoral și cervical.

Evaluarea afectării tumorale a osului mandibular se bazează atât pe criterii clinice, cât și radiologice. Astfel, se indică efectuarea mandibulectomiei marginale atunci când nu există invazie directă, dar tumora este aderentă de osul mandibular și se contraindică post-radioterapie din cauza riscului de osteoradionecroză. Mandibulectomia segmentară se realizează atunci când osul mandibular este infiltrat tumoral și în cazul afectării țesuturilor moi paramandibulare, care pot compromite marginile de rezecție.

În ceea ce privește managementul ganglionilor limfatici, la pacienții în stadiu clinic N0 care vor fi supuși tratamentului chirurgical se indică efectuarea evidării ganglionare latero-cervicale supraomohioidiene. Având în vedere că există dovezi ale infiltrării tumorale doar la nivelul IV ganglionar, unii autori recomandă evidare ganglionară latero-cervicală supraomohioidiană extinsă până la nivelul IV. Deoarece riscul de metastazare în nivelul V este sub 1%, nu este necesară și eliminarea sa. Disecția bilaterală a gâtului se indică în momentul în care formațiunea tumorală este în apropierea liniei mediane sau a depășit-o.

Radioterapia

Radioterapia cu intenție curativă presupune un tratament zilnic, desfășurat pe parcursul a 6 – 7 săptămâni, cu o doză totală de 60 – 70 Gy. Deși în cazul radioterapiei nu există o pierdere de țesut, așa cum se întâmplă în cazul tratamentului chirurgical, pot apărea o serie de complicații, cum ar fi: uscăciunea gurii, fibroză tisulară, trismus, necroză osoasă și disfagie. Radioterapia adjuvantă reduce rata de recidivă locală și regională, fiind indicată după excizia formațiunilor tumorale cu margini pozitive, în cazul existenței ganglionilor limfatici pozitivi, pentru ganglionii pozitivi ce prezintă extensie extracapsulară, în cazul invadării spațiului limfovascular și răspândirii perineurale.

Cancer de limbă – concluzii

Carcinomul lingual reprezintă 22% până la 49% din toate tumorile maligne orale.
Cea mai frecventă formă histopatologică este carcinomul cu celule scuamoase.
Principalul factor de risc în apariția cancerului de limbă este tutunul (fumatul țigărilor, trabucurilor sau pipelor, precum și mestecatul tutunului și a nucilor de betel).
Tumorile pelvilinguale sunt localizate atât la nivelul feței ventrale a limbii, cât și la nivelul planșeului bucal, apărând sub forma unei „cărți deschise”.
În detectarea eroziunii osoase, examinarea CT este superioară celei RMN, având sensibilitate de 100% și specificitate de 85%.
Tratamentul de elecție pentru tumorile maligne ale porțiunii orale a limbii este cel chirurgical.
Radioterapia adjuvantă reduce rata de recidivă locală și regională.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Rodrigo Arrangoiz, Fernando Cordera, David Caba, Eduardo Moreno, Enrique Luque de León and Manuel Muñoz, Oral Tongue Cancer: Literature Review and Current Management, Sociedad Quirúrgica S.C., American British Cowdray Medical Center, Mexico, May 14, 2018;
V.M. Katoch, Consensus document for management of tongue cancer, Indian Council of Medical Research, Ansari Nagar, New Delhi – 110029, 2014;
Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite, Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, London: BC Decker Inc., 2004;
Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II, București: Q Med Publishing, 2009.