Atitudini neurochirurgicale contemporane în suferințele coloanei vertebrale

Rezumat:

În patologia vertebrală neurochirurgicală, generația actuală de practicieni se bucură de materiale și tehnologii care au transferat în domeniul minim-invaziv proceduri altădată irealizabile, fără ample riscuri și concesii pe planul stării de bine a pacientului. Începând de la prezervarea mobilității și a funcțiilor neurologice fundamentale și mergând până la aptitudinea de a retrăi precoce o viață normală, așa cum și-o definește liber fiecare individ, inclusiv cu efort fizic și inclusiv sportiv, conflictul pe care îl genera anterior chirurgia spinală cu aceste deziderate legitime apare mai mult decât oricând reductibil.

Cuvinte-cheie: neuroendoscopie spinală, chirurgie ambulatorie, tratament minim-invaziv

Abstract:

The current generation of neurosurgical practitioners benefits from such advanced materials and technologies that previously extensive risky and detrimental interventions are about to be rebranded into minimally invasive ones. Either for the concerns of remaining able to walk and to preserve one’s fundamental neurological functions, but especially about being able to live an active – physically charged life according to each one’s individual definition –, there was a historical gap between such legitimate patient’s desires and spinal surgery, one that seems to be finally filled.

Keywords: spinal neuroendoscopy, ambulatory surgery, minimally invasive treatment

Context medical, economic, socio-cultural

Problemele medicale ale spatelui sunt unele despre a căror frecvență cifrele vorbesc cu atâta forță, încât se justifică sublinierea în câteva exemple de la bun început a importanței acestui subiect major de sănătate publică.

Studiul internațional Global Burden of Disease 2010 concluziona că durerea de spate și fenomenele asociate reprezintă, la nivel mondial, de departe, cauza numărul I de invaliditate și una dintre cele mai frecvente cauze pentru absențele de la serviciu, precum și al doilea motiv de adresare la medic după infecțiile respiratorii. Aproximativ 80% din populația planetei se va confrunta cu durerea la nivelul coloanei vertebrale pe parcursul vieții (Mayo Clinic).

Dar ce cauzează atât de cunoscuta durere de spate?

Nu ne este îngăduit un răspuns unic simplificator deoarece spatele – numit, astfel, generic – este, în realitate, o alăturare foarte complicată și interconectată funcțional de oase numite vertebre, articulații de mai multe tipuri, printre care și discurile, de ligamente, mușchi și vase de sânge − pentru a enunța doar elementele structurale fundamentale.

Amintind că în interiorul și în vecinătatea coloanei vertebrale „evoluează” numeroase componente ale sistemului nervos central și periferic, somatic și vegetativ, precum măduva spinării cu propriul univers lichidian înconjurător, rădăcini nervoase, ganglioni spinali, simpatici și plexuri nervoase, deducem caracterul vast, interdisciplinar al problematicii.

Astfel, în sens larg, traumatismul, infecția, inflamația, procesele tumorale, precum și nenumărate alte procese patologice la orice nivel anatomic al coloanei dintre cele enunțate mai sus, ori chiar de la distanță, pot fi responsabile de durerea de spate și sunt susceptibile de a intra sub incidența mai multor specialități.

Menționez Neurochirurgia și Ortopedia dintre ramurile chirurgicale, dar și Neurologia, Reumatologia, Bolile infecțioase, Endocrinologia, Medicina fizică și Reabilitarea medicală într-o listă non-exhaustivă în care, de cele mai multe ori, competențele se completează într-o secvență cronologică pentru binele final al pacientului.

Este de la sine înțeles și de bun-simț că o vastă majoritate a durerilor de spate resimțite au cauze de gravitate redusă, multe reversibile prin educație, sport și ergoterapie, care nu necesită intervenții medicale propriu-zise. Printre acestea exemplific excesul ponderal, sedentarismul sau eforturile intempestive neadaptate condiției fizice, fumatul, postura deficitară la birou sau la locul de muncă ori calitatea slabă a pernei și saltelei, dar și instanțe fiziologice cum este înaintarea în vârstă ori sarcina.

Există și cauze ireductibile, ereditare în cazul anumitor boli deformante ale oaselor și coloanei și se speculează din ce in ce mai mult factori „rasiali” cu, în aparenţă, o incidență dramatic redusă a problematicii la unele populații indigene ce prezintă o coloană în formă de „J”, spre deosebire de cea în formă de „S” a omului „modern” cu care ne-au obișnuit tratatele de anatomie.

Unele dureri resimțite în zona spatelui au cauze ce țin de aparate și sisteme complet diferite: cel mai frecvent este vorba despre suferințe ale aparatului urinar (calculi), fără a pierde din vedere exemple foarte grave și amenințătoare de viață, de diagnostic diferențial, cum ar fi anevrismul aortic.

Criterii de adresabilitate

În ciuda complexității poate perturbante a discuției academice despre durerile de spate, au putut fi enunțate criterii de selecție extrem de sumare, accesibile și clare, numite în literatura de specialitate „stegulețe roșii”. Ele reprezintă motive de adresare urgentă și imperativă la medic și sunt menite a fi difuzate cât mai amplu și mai frecvent în populație, cu dublu scop: de a se administra înainte de a fi prea târziu acele tratamente indispensabile – medical sau chirurgical – și de a se evita în egală măsură supraîncărcarea serviciilor de specialitate cu spețe irelevante medical (în oglindă cu frustrarea pacientului care se poate simți respins și tratat cu deriziune).

Semnele de alarmă ale durerii de spate sunt:

• bolile canceroase în antecedentele oricât de îndepărtate;
• vârsta sub 16 sau peste 50 de ani;
• pierderea neexplicabilă în greutate de mai mult de 10 kg în 6 luni;
• tratamentul de lungă durată cu steroizi ori abuzul de droguri intravenoase;
• febra și infecțiile recente semnificative;
• durerea nocturnă și durerea la repaus;
• durerea care nu se ameliorează după 4-6 săptămâni de tratament;
• traumatism semnificativ raportat la vârstă și activități;
• incontinență sau retenție sfincteriană, din primele ore;
• deficit de forță sau de sensibilitate în trunchi sau membre, fie și segmentar, din primele ore.

Între tehnologia neurochirurgicală și nevoile pacientului

Una din primele − și nu cea mai ușoară − sarcini, una morală, odată față în față cu pacientul suferind de dureri de spate ajuns la neurochirurg și cu indicație de tratament neurochirurgical, este lupta cu oribila reputație (perfect justificată istoric, la nivel mondial) a chirurgiei coloanei vertebrale și a imaginilor-clișeu asociate cu aceasta: scaunul cu rotile, corsetul gipsat, vesta cu halou, luni de zile petrecute la pat, proceduri chinuitoare de recuperare care se instalează, sperăm definitiv, în muzeele de istorie a medicinei. Această percepție nu este însă doar fabricată de media ori doar o moștenire culturală, ci este încă vie și palpabilă în stigmatele personale ale pacienților mai vârstnici ori ale membrilor familiilor lor.

Primul și poate cel mai dificil stadiu al relației terapeutice cu acești pacienți este, așadar, să îi facem să înțeleagă și să creadă cât de dramatic în bine − pentru pacient și pentru chirurg − s-a schimbat chirurgia coloanei vertebrale.

Cu aceeași pondere și seriozitate cu care prezentăm tehnicile contemporane, cu atât mai mult în epoca informației nelimitate și ubicue, explicarea detaliată și pe înțeles a necesității, obiectivelor, tehnicii, beneficiilor și riscurilor intervențiilor pe care le propunem trebuie să fie deosebit de riguroasă în acest sens.

Pacienții examinați ambulator pe care îi suspectăm de o patologie neurochirurgicală pot fi investigați preoperator în totalitate, dacă doresc, în cadrul rețelei Polisano care le pune la dispoziție nu numai platoul de diagnostic neuroimagistic cu Radiologie convențională, CT RMN și Medicină nucleară, dar și rafinarea diagnosticului prin studii electrofiziologice: electromiografie, viteză de conducere nervoasă și potențiale evocate, cu varianta de monitorizare intraoperatorie la cerere în timp real de către medicul neurolog supraspecializat, în timpul gesturilor operatorii mai delicate, pentru un maximum de siguranță față de sistemul nervos. Pentru majoritatea pacienților, este posibilă o internare programată în ajunul intervenției, pentru o durată estimată a spitalizării în funcție de amploarea intervenției, între una și șapte zile.

După realizarea unui protocol riguros de bilanț biochimic, serologic, microbiologic și anesteziologic, precum și a eventualelor consulturi complementare, se trece la întreprinderea intervențiilor chirurgicale propriu-zise într-un bloc operator conform tehnic cu toate standardele actuale de siguranță din care nu lipsește, la nicio intervenție pe coloana vertebrală, fluoroscopul pentru reperajul radiologic, iar la nevoie, în funcție de specific: microscopul, sistemul de endoscopie, dispozitivele de implant, monitorizarea electrofiziologică, ecograful, disectorul cu ultrasunete, electrocauterul, generatorul LASER. Însă, mai întâi de toate, nu lipsesc competențele, seriozitatea și dăruirea echipei implicate în intervenție.

Tehnicile operatorii utilizate sunt, așa cum am insistat mai sus, strict circumscrise principiului minimei invazivități, adică încercăm, caz după caz, administrarea tratamentului minim necesar, dar, bineînțeles, suficient pentru corectarea unei suferințe a coloanei vertebrale. Și din punct de vedere anesteziologic se urmărește același scenariu în crescendo, de la o simplă analgosedare de confort la anestezie generală profundă, respectând specificul fiecărui pacient și intervenții. Anesteziologia actuală este la fel de prietenoasă și la aceeași distanță de propriile vechi neajunsuri ca neurochirurgia minim invazivă spinală modernă.

Fie că este vorba, în ordinea complexității, de diversele tipuri de infiltrații sub control fluoroscopic cu produse cu difuziune lentă și efect îndelungat (o lună), de procedurile de biopsie sau terapie percutană osoasă sau intradiscală cum ar fi discectomia percutană LASER sau nucleoplastia mecanică, de discectomia asistată microscopic prin depărtător tubular ori de procedurile de augmentare vertebrală și fixare percutantă pe incizii centimetrice a unor fracturi selecționate – pacienții sunt capabili, grație acestor noi tehnici, să își reia mersul și autonomia fizică la câteva ore după operație cu ajutorul kinetoterapeutului și să se autoîngrijească la domiciliu cu dureri reziduale aproape de zero după încă două-trei zile. Ei nu au nevoie de nicio îngrijire medicală după externare, grație soluțiilor actuale la nivelul tehnicilor de închidere a cicatricilor.

Viitorul neurochirurgiei spinale

Transformarea chirurgiei spinale din invalidantă în sine, în trecut, prin natura riscantă, amplă și ireverențioasă, în povești de succes și de viață activă fizic fără dureri pentru din ce în ce mai mulți pacienți ne motivează să extindem încă și mai departe gama de tehnici minim invazive în beneficiul pacienților.

Astfel, pentru orizontul anului curent 2016, grație programului de investiții al grupului în platoul tehnic de ultimă generație și a aplecării pentru formarea medicală continuă, vom completa portofoliul de intervenții propuse cu extragerea herniei de disc lombare prin abord transforaminal lateral exclusiv endoscopic în chirurgie de zi, împreună cu realizarea de intervenții ambulatorii la nivelul întregii coloane prin videoepiduroscopie flexibilă cu LASER pe canal de lucru de sub 3 mm. Dincolo de acest prim orizont, luăm în considerare neuronavigația și asistența robotizată spinale, alături de proceduri funcționale algologice, pentru spasticitate și din domeniul incipient al neurochirurgiei regenerative. Cu siguranță nu vor exista soluții pentru fiecare durere de spate, dar cu siguranță avem astăzi soluții noi și respectuoase cu pacientul pentru multe dintre acestea.

Dr. Paul-Claudiu Flore

Medic Specialist Neurochirurgie, Spitalul European Polisano Sibiu