Boala Addison

Boala Addison, cunoscută și sub denumirea de insuficiență adrenocorticoidă, reprezintă o afecțiune destul de rară care survine atunci când organismul nu produce suficienți hormoni. În boala Addison, glandele adrenale sau suprarenale, localizate chiar deasupra rinichilor, produc prea puțini hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni. Boala survine de regulă când aproximativ 90% din ariile corticale ale glandelor suprarenale sunt disfuncționale sau total distruse [1,2].

Introducere, definiții [1,2]

Boala Addison, cunoscută și sub denumirea de insuficiență primară sau cronică adrenală sau adrenocorticoidă, este o afecțiune din sfera endocrinologică, destul de rară, care se poate manifesta atunci când suprarenalele nu secretă o cantitate suficientă de hormoni specifici, ce ajută la funcționarea corectă a organismului uman. Glandele suprarenale sunt localizate deasupra rinichilor, iar în boala Addison acestea secretă prea puțini hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni. Această afecțiune este o entitate patologică care survine la ambele sexe indiferent de vârstă și necesită tratament de substituție hormonală toată viața. Boala se manifestă destul de lent, astfel încât manifestările sale devin vizibile când aproximativ 90% din glande sunt distruse sau disfuncționale.

Glanda adrenală sau suprarenală este compusă din două secțiuni după cum urmează:

• partea internă – medulară – care produce așa-numiții “adrenaline-like hormones” – acești hormoni pot fi adrenalină, epinefrină, noradrenalină, norepinefrină;
• partea externă – cortexul – secretă hormonii din categoria corticosteroizi.

Corticosteroizii includ:

• glucocorticoizii – cortizolul care influențează abilitatea de a transforma alimentele ingerate în glucoză; joacă un rol important în sistemul imun, contribuind la un răspuns optim al organismului la stres;
• mineralocorticoizii – care includ aldosteronul mențin în echilibru balanța sodiu-potasiu, în vederea unei tensiuni arteriale normale;
• androgenii – acești hormoni masculini sunt produși în cantități mici de către glandele suprarenale, atât la sexul masculin cât și feminin.

Epidemiologie [2,3]

În SUA, aproximativ 70% dintre cazuri sunt urmarea atrofiei idiopatice a cortexului adrenalian, cea mai posibilă cauză fiind procesele autoimune. Prevalența bolii este de 40-60 cazuri la 1 milion în populația generală. Prevalența în țări precum Marea Britanie și Danemarca este de 39 de cazuri, respectiv 60 de cazuri la 1 milion în populația generală. Din punct de vedere al mortalității și morbidității asociate cu boala Addison, s-a constatat că acestea apar în principal din cauza unui diagnostic întârziat sau chiar subdiagnosticării, respectiv inițierii tardive sau deloc cu hormoni de substituție. Dacă tratamentul de substituție nu este prompt inițiat se va ajunge la criza adrenaliană, care va evolua spre exitus. Chiar și după un diagnostic corect și rapid inițiat, riscul de deces este mult mai crescut la această categorie, din cauza riscului de a dezvolta boli cardiovasculare și boli de natură infecțioasă.

Un studiu realizat de către White și Arlt a urmărit prevalența și respectiv factorii de risc ai crizei adrenaliene la pacienții suferinzi de boală Addison, din țări precum USA, Canada, Noua Zeelandă și Australia. Studiul a demonstrat că aproximativ 8% dintre pacienții diagnosticați cu boala Addison necesită anual spitalizare pentru tratamentul crizei adrenaliene. De asemenea s-a constatat că afecțiunile, în special din sfera gastrică, reprezintă cel mai important factor de risc în apariția crizei adrenaliene la pacientul care suferă de boala Addison. Coexistența diabetului și/sau a astmului la pacientul cu boala Addison reprezintă de asemenea un factor crescut de risc. Boala Addison poate coexista cu diabetul zaharat sau cu hipotiroidismul în sindromul poliglandular.

Un alt studiu realizat de către Chantzichristos și colaboratorii indică faptul că la pacienții care suferă de diabet zaharat tip 1 și diabet zaharat tip 2, dar și de boala Addison, rata mortalității este mult mai crescută decât față de cei care suferă doar de diabet. Pe o perioadă de 5-9 ani, s-a constatat că acești pacienți au o rată a mortalității de 28% față de 10%, cât au pacienții care suferă doar de diabet. S-a constatat o predilecție a bolii mai crescută la femei și copii în special, neexistând o predispoziție față de o anumită rasă. Boala poate să apară în special între 30 și 50 de ani, dar poate surveni și la vârste mai tinere, mai ales dacă există sindromul autoimun poliglandular.

Etiopatogenie [1,2,3]

Insuficiența adrenocorticoidă sau a suprarenalei survine din cauza distrugerii în totalitate a glandei suprarenale sau a unei insuficiențe de funcționare oriunde în axul hipotalamo-hipofizar-suprarenal. În consecință, putem spune că insuficiența suprarenală este cauzată de distrugerea în totalitate a cortexului suprarenal, astfel încât acesta nu va mai secreta suficienți hormoni pentru funcționarea optimă a corpului uman. Manifestările clinice ale bolii survin atunci când aproximativ 90% din cortexul suprarenal este distrus. Aceste manifestări clinice sunt de regulă multifactoriale astfel încât pot să includă prezența mai multor afecțiuni, și anume afecțiuni autoimune, infecțioase, neoplazice, vasculare, metabolice și chiar traumatice. Concomitent cu distrugerea cortexului suprarenal are loc inhibarea feedbackului hipotalamusului și respectiv a glandei pituitare anterioare, ceea ce va duce la declanșarea secreției de corticotropină. Corticotropina și hormonul stimulant al melanocitelor ( MSH) își au geneza în același hormon progenitor, astfel încât când corticotropina este clivată de prohormon, MSH este secretat concomitent. Nivelul crescut de MSH va avea drept consecință hiperpigmentarea tegumentară, de unde aspectul „bronzat” al pacientului care suferă de boala Addison.

Tablou clinic [1,2,3]

Simptomele bolii Addison de regulă nu survin rapid, evoluția bolii fiind lent – progresivă, de la câteva luni la câțiva ani. De cele mai multe ori simptomele de debut pot fi ignorate de către pacient, până când un stres puternic va declanșa boala de bază. Pacienții se pot prezenta la un consult având niște simptome specifice bolii Addison, dar de cele mai multe ori ajung în criză adrenocorticoidă precipitată de stres, care poate fi cauzată de diverse infecții, intervenții chirurgicale, traumatisme, dezechilibru hidroelectrolitic în urma unor vărsături și/sau diaree repetate sau pur și simplu fără nicio cauză anume.

Semnele și simptomele care sunt generale și pot exista și în alte afecțiuni nu atrag atenția pacientului foarte tare – stare generală alterată cu o fatigabilitate accentuată, apetit diminuat cu scădere ponderală, hipotensiune arterială, grețuri, vărsături, diaree. Cel mai frecvent semn este reprezentat de hiperpigmentarea tegumentară ce poate să survină cu mult timp înainte de declanșarea bolii de bază. Este cauzată de secreția în exces a ACTH-ului (hormon andrenocorticotropic) și respectiv MSH-ului (hormon de stimulare a melanocitelor). Hiperpigmentația este de regulă generalizată, dar de cele mai multe ori se observă mai accentuat pe zonele expuse: față, membre superioare, membre inferioare și chiar zone cicatriciale, dacă există. Zone în care mai poate să fie observată sunt cutele palmare, patul unghial, mucoasele precum cea bucală, genitală și perianală. Pe frunte, față și gât sunt obișnuiți pistruii negri.

De multe ori poate fi prezent și vitiligo în asociere cu hiperpigmentarea, din cauza distrugerii autoimune a melanocitelor. Pe lângă zonele de vitiligo se poate observa și decolorarea albastru-negricioasă a areolelor și mucoasei de la nivelul bucal, rect și genital. Pacienții cu diabet, care înainte erau bine controlați, dezvoltă brusc un necesar mai crescut de insulină sau apariția de hipoglicemii frecvente, chiar dacă prezintă rezistență crescută la insulină. La pacienții de sex masculin se observă o diminuare a libidoului și chiar impotență, iar la sexul feminin poate exista istoric de amenoree.

Istoric [2,3]

Prima descriere a bolii în literatura de specialitate a fost în anul 1855 de către Thomas Addison, de unde și numele bolii. Istoricul bolii de-a lungul timpului s-a modificat considerabil, astfel încât, prima descriere sublinia ca având drept cauză doar o infecție a glandei suprarenale, cea mai frecventă boală infecțioasă fiind tuberculoza, care totuși și în prezent poate fi prima cauză a bolii, în special în țările în curs de dezvoltare. În prezent, cea mai frecventă cauză a bolii Addison este autoimunitatea, care duce la distrugerea glandei.

Diagnostic [2,3]

Diagnosticul bolii de multe ori este întârziat din cauza simptomatologiei care nu este foarte concludentă și poate să survină și în alte afecțiuni. Prezența hiperpigmentării tegumentare, hipotiroidismului, anorexiei ne poate ghida să realizăm pacientului analize de laborator specifice bolii Addison. Diagnosticul de boală Addison este de cele mai multe ori confirmat în urma testului de stimulare a ACTH-ului, care presupune injectarea intravenoasă a unui compus pe bază de ACTH, care trebuie să stimuleze secreția de cortizol și aldosteron.

Dacă în urma testării, nivelul de cortizol și de aldosteron este crescut, infirmă diagnosticul bolii Addison, în schimb o secreție scăzută de cortizol și crescută de ACTH confirmă prezența bolii. Nivelurile scăzute de cortizol și ACTH sugerează insuficiență adrenaliană secundară. Testul de stimulare cu ACTH se realizează prin injectarea a 250 micrograme i.v. sau i.m de cosyntropină (ACTH de sinteză). Alte modificări de laborator care survin în boala Addison și pot certifica prezența bolii sunt hiponatremia, hiperkalemia, hipoglicemia, acidoza metabolică, hematocrit crescut, creșterea ureei în sânge, scăderea  leucocitelor, creșterea eozinofilelor, TSH crescut, anticorpi antitiroidă prezenți, hiperprolacteniemia.

Din punct de vedere imagistic se recomandă CT-ul abdominal care poate releva creșterea în dimensiuni ale glandelor suprarenale și RMN-ul.

Diagnosticul diferențial al bolii Addison se realizează cu:

• Acanthosis nigricans;
• melanom malign;
• tulburări de pigmentare ale cavității orale;
• sindromul Laugier – Hunziker;
• melasmă;
• vitiligo;
• tuberculoză.

Tratament [1,2,3]

Tratamentul bolii Addison este un cronic, care se întinde pe toată perioada vieții. Este în primul rând un tratament de substituție hormonală cu hormoni produși în cantitate mică sau chiar deloc, de către glandele suprarenale. Regimul igieno-dietetic este esențial, deoarece deficitul de aldosteron poate duce la o deshidratare marcată din cauza pierderii sodiului prin urină, astfel încât se recomandă un aport normal de sodiu în alimentație. Tratamentul crizei adrenale se instituie de urgență prin abord venos, deoarece se știe că această insuficiență acută adrenală poate pune în pericol viața. Pe lângă tratamentul de substituție hormonal se recomandă și tratamentul afecțiunilor asociate.

Prognostic [2]

Sub tratament corespunzător, prognosticul pe termen lung este bun. Rata mortalității la pacienții tratați este comparabilă cu rata mortalității din populația generală. În mod normal rata de mortalitate în boala Addison este de 1,4 cazuri de decese raportate la 1 milion de persoane din populația generală. Cauzele cele mai frecvente de mortalitate în boala Addison sunt bolile cardiovasculare, infecțiile și neoplaziile. Diabetul zaharat asociat s-a observat în proporție de 12% la aceste cazuri cu boală Addison, dar nu contribuie la creșterea ratei mortalității în această populație.

Complicații [2]

Complicația cea mai frecventă a bolii Addison o reprezintă criza adrenală.

Criza adrenocortocoidă/adrenală sau insuficiența acută adrenală

Există situații în care boala se instalează brutal, astfel încât pacientul ajunge la urgență cu simptome și semne de boală Addison accentuat-severe, care pot să îi pună chiar în pericol viața. De multe ori aceștia pot fi în șoc, confuzi și cianotici. Simptomele pot fi greață, vărsături și chiar colaps vascular. Durerile abdominale sunt atât de accentuate încât pot mima un abdomen acut chirurgical. Pacientul poate prezenta chiar hiperpirexie și o stare comatoasă.  Din punct de vedere hidroelectrolitic se poate constata o hiperkalemie cu hiponatremie.

Concluzii

În concluzie, insuficiența adrenală primară sau boala Addison reprezintă o afecțiune rară care nediagnosticată poate pune în pericol viața. Totuși, boala Addison este o boală ușor de diagnosticat și tratat, în caz contrar duce la deces.

Referințe bibliografice:

• 1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/addisons-disease/symptoms-causes/syc-20350293;
  2. https://emedicine.medscape.com/article/116467;
  3. Manualul Merck editia a XVIII – A – cap. Bolile Adrenaliene – pg.1207-1210/

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea