Boala artrozică a genunchiului: injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi

Boala artrozică (BA) se referă la participarea complexă a tuturor structurilor articulare, condiționată de prezența mediatorilor inflamației, nefiind doar un proces de uzură prin utilizare. Patogenia BA include degradarea cartilajului articular, sinovita, remodelarea osului subcondral, deteriorarea ligamentelor și meniscurilor, hipertrofia capsulei articulare. Acestea vor conduce la durere, inflamație și disfuncționalitate. În situația BA localizată la genunchi se preferă terapia non-invazivă administrată intraarticular celorlalte modalități terapeutice clasice, atunci când acestea își dovedesc ineficiența. 

Experiența acumulată până în prezent dovedește faptul că injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi sunt sigure, eficiente și conduc la ameliorarea simptomatologiei dureroase, îmbunătățind funcția articulară și oferind satisfacție pacienților.

Cuprins

Boala artrozică, manifestări

Boala atrozică: tratament medicamentos și non-farmacologic

Injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi

Etiopatogenia bolii artrozice

Simptomatologia bolii artrozice

Injecțiile cu corticosteroizi și terapia intraarticulară în boala artrozică

Bibliografie

Boala artrozică, manifestări

Boala artrozică (BA) reprezintă un sindrom clinic-funcțional manifestat prin durere, inflamație și limitarea mobilității articulare, ce recunoaște etiopatogenie multifactorială [1,2,3]. Reprezintă una dintre principalele surse de dizabilitate articulară la nivel mondial [3]. Se caracterizează prin pierderea treptată a cartilajului articular, remodelarea osului subcondral și formarea de osteofite, inflamația membranei sinoviale, deteriorarea progresivă a ligamentelor și meniscurilor (când se face referire la articulația genunchiului), precum și prin îngroșare capsulară [1]. Pe măsură ce populația devine mai sedentară, câștigă în greutate devenind supraponderală sau prezintă obezitate și înaintează în vârstă, crește și prevalența BA; în special, cea localizată la nivelul articulațiilor membrelor inferioare.

Boala atrozică: tratament medicamentos și non-farmacologic

Pentru tratamentul BA în general sau cu localizare la nivelul genunchilor, în special, au fost conturate ghiduri terapeutice care propun tratament conservator, atât medicamentos cât și non- farmacologic. Modalitățile terapeutice pornesc de la măsuri profilactice constând în educația sau instruirea pacientului cu referire la activitate fizică practicată, scăderea greutății corporale, ajung până la recomandarea de a utiliza echipament asistiv la mers (cârjă, baston, cadru), purtarea ortezelor de susținere și repaus articular relativ, pantofi medicinali la care se pot adăuga branțuri sau susținătoare plantare (talonete), termoterapie locală, magnetoterapie, acupunctură, terapie fizicalkinetică, cură balneară adecvată [1,2].

Injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi

Terapia farmacologică se poate rezuma la analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ori steroidiene sau se poate extinde la administrarea suplimentelor naturale ce conțin glucozamină și chondroitin sulfat, colagen, acid hialuronic, MSM. În cazul articulației genunchiului, dacă tratamentul administrat pe cale orală nu este urmat de succesul așteptat, acesta poate fi administrat intraarticular [1,2]. Terapia constă în injecții cu corticosteroizi, vascosuplimentare și produse derivate din sânge, precum plasma îmbogățită cu trombocite PRP (platelet rich plasma) [1]. Contraindicația dar și complicația majoră a utilizării acestei căi de administrare fiind artrita septică [1]. 

Limitarea progresiei bolii artrozice

Din multitudinea variantelor și combinațiilor terapeutice conservatoare enumerate, conform indicațiilor ghidurilor terapeutice, configurate pe conceptul medicinei bazate pe dovezi clinice, s-a stabilit un consens asupra următoarelor două aspecte de management terapeutic [1,2,3]. Primul este acela ca tratamentul conservator optim al BA localizată la nivelul genunchiului (gonartroza) necesită combinația dintre modalitățile terapeutice farmacologice și non-farmacologice, adaptată nevoilor individuale ale pacientului [1,2]. Al doilea fiind acela că se urmărește în principal, reducerea durerii, îmbunătățirea funcției articulare și a calității vieții, cu limitarea progresiei bolii [1,2].

Etiopatogenia bolii artrozice

BA nu se definește doar ca un proces degenerativ de uzură sau „process of wear and tear”, cum se regăsește denumit în literatura de specialitate; este mai degrabă, o boală complexă desfășurată în cadrul articulației, afectând întreaga articulație, fiind controlată de mediatorii inflamației [1]. Și, deși distrugerea cartilajului articular se află în prim plan, în patogenia bolii se regăsesc și sinovita, remodelarea osului subcondral (prin activarea nucleilor de osificare cu îngroșare, scleroza osoasă, chisturi osoase, osteofite), degenerarea ligamentelor și meniscurilor, hipertrofia capsulară [1,2].

Interviu conf. univ. dr. Gabriela Udrea

Pierderea cartilajului articular este inițiată ca o leziune focală ce se extinde progresiv, cu modificarea presiunilor de încărcare intraarticulară, situație care va întreține și accentua procesul. În fapt, acest proces anatomopatologic de pierdere a cartilajului presupune modificări metabolice și morfologice condrocitare, precum și alterări biochimice și structurale situate la nivelul matricei extracelulare [1].

Degradarea cartilajului în boala artrozică

Contextul care influențează procesul de degradare a cartilajului este complex, fiind reprezentat de schimbările succesive, cu determinare reciprocă, de natură: mecanică, biologică, biochimică, moleculară și enzimatică [1,2]. Condrocitele reacționează prin faptul că se activează la stimularea articulară mecanică (data de modificare a aliniamentului articular, incongruența cartilajului articular) și inflamatorie; vor produce astfel, mediatori ai inflamației, asemănător răspunsului față de leziunea traumatică [1,4].

Celulele osului subcondral vor răspunde similar, jucând rol în degradarea stratului profund al cartilajului articular. Deoarece proteinele matricei extracelulare sunt degradate, fragmentele acestora vor întreține distrucția matriceală [1,4].

Modificările condrocitare

Pe de altă parte, modificările condrocitare aflate în legătură cu procesul de îmbătrânire, precum acumularea produșilor finali de glicare avansată determină cartilajul să devină mai fragil și conduc la creșterea producției de cytokine (molecule de semnalizare produse de către celule, îndeplinind funcții biologice specifice) și chemokine (cytokine specifice, ce funcționează prin atragerea celulelor la locul infecției sau inflamației) de către condrocitele îmbătrânite [1]. Prin urmare, vârsta reprezintă totuși, un factor de risc important pentru declanșarea BA.

Inflamația sinovială

Inflamația sinovială joaca rol important în progresia leziunilor structurale și a simptomelor din cadrul BA. Mediatorii inflamației, precum citokinele și chemokinele se regăsesc în concentrație crescută în lichidul sinovial, promovând sinovita [1,4]. Nu se cunoaște dacă inflamația sinovialei din cadrul BA reprezintă o reacție de răspuns a celulelor sinoviale față de prezența unor corpi străini (produșii de degradare a cartilajului articular) sau acționează doar ca trigger primar al procesului caracteristic BA [1,4].  Sinovita este corelată cu severitatea simptomelor și cu rata degradării cartilajului articular; celulele sinoviale fiind implicate în producerea mediatorilor inflamației, activarea condrocitelor și în progresia către deteriorarea cartilajului [1].

Mediatorii inflamației

Să nu se uite faptul că mediatorii inflamației (fie că sunt produși local sau că provin din circulația sistemică, precum adipokinele, ce provin din țesutul adipos și ajung la nivel articular pe calea circulației osoase subcondrale), joacă rol deosebit de important în inițierea și susținerea procesului prin care au loc modificările structurale din BA [1]. Acesta este și motivul pentru care riscul de a dezvolta BA cu localizare la nivelul mâinilor este de două ori mai crescut la persoanele obeze [1,5]. Se explică astfel teoria faptului că obezitatea reprezintă factor de risc pentru BA (factorul sistemic), nu doar prin supraîncărcarea mecanică manifestată asupra articulațiilor (factorul local) [5,6]. În fapt, este cunoscut statusul inflamator de fond, datorat prezenței adipokinelor secretate de țesutul adipos localizat abdominal, al persoanei obeze [1,5,6].

Inducerea mediatorilor proinflamatori la nivelul cartilajului, membranei sinoviale și osului subcondral, cât și activarea căilor lor de semnalizare reprezintă un proces interconectat, cu efecte de reciprocitate, petrecut simultan. În acest context, este evident că orice component menit să regleze sinteza și/sau activitatea citokinelor poate deveni terapia viitorului în BA [1]. Rămâne însă, să se găsească răspunsul la următoarea întrebare: mediatorii inflamației sunt reglatorii primari sau secundari ai procesului de degradare și ai mecanismelor de refacere defectuoasă din BA [1,6]?

Simptomatologia bolii artrozice

Durerea reprezintă principalul simptom în BA. Dacă, în stadiile incipiente, durerea este determinată de activitățile desfășurate cotidian și are caracter predominant mecanic, în stadiile avansate, durerea devine cronică, intensă, cu caracter mecanic dar și inflamator. Predispoziția genetică și supragreutatea contribuie la dezvoltarea BA cu localizare la nivelul articulațiilor portante, cel mai frecvent la nivelul genunchiului și la manifestarea mai zgomotoasă [1].

Cartilajul articular al adultului este avascular și aneural (neinervat). Prin urmare, cartilajul nu doare și nu dezvoltă inflamație în mod direct; cel puțin nu în primele stadii și nici înainte de invazia neurovasculară care se petrece ulterior, în stadiile avansate [1,7].

În schimb, osul subcondral, sinovia, capsula articulară, ligamentele și musculatura periarticulară sunt bogat inervate, devenind astfel, sursa cea mai probabilă de durere în BA. Mediatorii inflamației se eliberează pe durata inflamației sau a distrucției cartilajului articular, sensibilizând aferentele nervoase primare [1]. Atât osul subcondral, cât și receptorii pentru durere sunt expuși prin denudarea osului (expunerea osului prin pierderea cartilajului supraiacent) [1]. Asociat, se constată instalarea congestiei vasculare la nivelul osului subcondral, ceea ce va conduce la creșterea presiunii intraosoase [1].

Exercițiile fizice previn osteoporoza și boala artrozică

Sunt autori care au observat fibre nervoase senzoriale în canalele vasculare asociate angiogenezei osteocondrale, speculând ideea că acestea pot reprezenta sursa potențială de durere simptomatică [8].

Sinovita și efuziunea în boala artrozică

Sinovita și efuziunea (lichid articular în exces) se regăsesc frecvent în BA, corelându-se cu durerea și cu alte aspecte clinice. Cauzele sinoviale ale durerii includ stimularea nociceptorilor de la nivel sinovial de către osteofite și inflamație [1]. În cadrul sinovitei genunchiului cu BA se observă (din punct de vedere histologic) infiltrat de macrofage și limfocite, cât și hiperplazie viloasă în stadiile avansate [1].

Sunt autori care afirmă că au remarcat creșterea vascularizației însoțită de creșterea nervilor senzoriali la nivel meniscal; ceea ce ar putea conduce la ideea că meniscurile (anterior considerate nedureroase), pot deveni sursă de durere [1,9]. Într-un review efectuat recent, s-a subliniat că angiogeneza este crescută la nivel sinovial, meniscal și la nivelul osteofitelor (ducând la osificare la nivelul osteofitelor dar și la nivelul straturilor profunde ale cartilajului), pe durata BA [1,10]. Suplimentar, s-a ajuns la concluzia că angiogeneza contribuie la distrugerile structurale și la producerea durerii în BA, sugerând că terapia s-ar putea focusa și asupra acestui aspect [1].

Nu în ultimul rând, disfuncția musculaturii periarticulare și afectarea ligamentară pot influența încărcarea articulară, ceea ce poate deveni sursa de durere la persoanele diagnosticate cu BA. Nu este mai puțin adevărat că percepția durerii reprezintă, în final, elementul care dictează terapia în BA.

Injecțiile cu corticosteroizi și terapia intraarticulară în boala artrozică

Corticosteroizii prezintă atât efect antiinflamator, cât și imunosupresiv, mecanismul lor de acțiune fiind unul complex [1]. Acționează direct la nivelul receptorilor steroidieni nucleari întrerupând cascada inflamatorie și imună la câteva niveluri. Prin aceasta, scad permeabilitatea vasculară, inhibă acumularea celulelor inflamatorii, scad fagocitoza și producția anionului superoxid de către neutrofilele activate, a metaloproteazei și activatorului acesteia și previn sinteza și secreția câtorva mediatori ai inflamației, precum prostaglandine și leucotriene [1,11].

Aspectele clinice ale acestor acțiuni se traduc prin scăderea eritemului, inflamației și a temperaturii locoregional, scăderea sensibilității la nivelul articulațiilor inflamate; simultan are loc creșterea vâscozității relative și a concentrației de acid hialuronic la nivel articular [1,11].

Boala artrozică: corticozii injectabili

Se recomandă utilizarea corticosteroizilor injectabili, cunoscuți și aprobați. Printre aceștia se numără: methylprednisolon acetat, triamcinolone acetat, betamethazona acetat, betametazonă sodium fosfat, triamcinolone hexacetonid și dexametazonă [1]. Sunt necesare studii comparative suplimentare, cu ajutorul cărora să se stabilească cu certitudine indicația cu privire la produsul ales, doza, succesiunea de administrare și modul de injectare [1]. 

Indicațiile și eficacitatea administrării se raportează la faza acută sau cronică de boală. Se alege injecția intraarticulară cu corticosteroizi atunci când există durere sub formă de senzație de arsură la nivel articular; deoarece durerea intensă caracterizează în această situație, stadiul acut de BA. Este asigurată astfel, evoluția favorabilă a simptomatologiei bolii artozice, cu ameliorarea durerii și creșterea gradului de mobilitate articulară [1].

După cum arata review-urile sistematice realizate, studiile au demonstrat eficacitatea utilizării injecțiilor intraarticulare cu antiinflamatoare steroidiene in BA, pe termen scurt [1,11]. 

Studiile clinice controlate, randomizate, efectuate până în prezent, arată ca efectele administrării corticosteroizilor intraarticular se mențin chiar și pe o durată de până la patru săptămâni [11]. Obiectivarea rezultatelor s-a efectuat prin aprecierea scorurilor obținute utilizând scala Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) [11].

Îmbunătățirea performanțelor funcționale la nivel articular

Sunt și alte studii care au sugerat posibile beneficii ale injecțiilor intraarticulare cu corticosteroizi, regăsite până la 26 de săptămâni [1,12]. Pe de altă parte, review-urile realizate au subliniat lipsa dovezilor privind eficacitatea injecțiilor intraarticulare cu corticosteroizi asupra îmbunătățirii performanțelor funcționale la nivel articular (redoare, distanța de mers, calitatea vieții), indiferent de timpul scurs de la administrare [1,11,12].

Au fost studiați și predictorii clinici ai eficacității injecțiilor intraarticulare cu corticosteroizi. S-a raportat că efuziunea articulară și aspirația lichidului sinovial efectuată premergător injecției, s-au asociat unei scăderi semnificative a durerii la numai o săptămână [1,11]. Promovând acest rezultat, un studiu recent, a ajuns la concluzia ca prezența efuziunii articulare, asociată unei severități moderate cu referire la gradul de evoluție al BA (obiectivata de imaginile radiografice), reprezintă predictori ai unui răspuns favorabil față de tratamentul cu corticosteroid injectat intraarticular, de până la 26 de săptămâni [1,13]. Trebuie menționat faptul că exista și studii care nu au găsit această relație și că este necesar să se insiste pe această direcție de cercetare [1].

Rar efecte secundare

Injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi prezintă rar efecte secundare. Pot exista reacții locoregionale de înroșire; acestea se instalează la 6-12 ore după injectare și se rezolvă spontan după 1-3 zile [1,14].  Studiile efectuate au mai subliniat și faptul că nu există dovezi consistente ale degradării cartilajului articular ca urmarea administrării corticosteroizilor în injecții intraarticulare [1].

Procesul de îmbătrânire asupra principalelor sisteme de organe

Forurile medicale de specialitate (Colegiul American de Reumatologie, subcomitetul pentru BA) recomandă corticoizii administrați în injecții intraarticulare ca fiind o metodă de succes prin care scade intensitatea durerii [1,15]. Aceasta, deși Societatea Americană a Chirurgilor Ortopezi nu prevede injecțiile intraraticulare cu corticoizi la pacienții cu BA, printre recomandările ghidurilor de specialitate [1,2,16].

În concluzie, dovezile cercetărilor actuale demonstrează faptul că injecțiile intraarticulare utilizând corticosteroizi, oferă reducerea durerii pe termen scurt în BA. Pot fi considerate drept tratament adjuvant al celui de bază, cu privire la reducerea durerii moderate către severă în artroza localizată la nivelul genunchiului [1,3].

Referințe bibliografice:

1. Egemen Ayhan, Hayrettin Kesmezacar, and Isik Akgun, Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis, World J Orthop. 2014 Jul 18; 5(3): 351–361. Published online 2014 Jul 18. doi: 5312/wjo.v5.i3.351 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4095029/;
2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK) Osteoarthritis: National clinical guideline for care and management in adults.London: Royal College of Physicians (UK); 2008. [Google Scholar];
3. Neogi T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:1145–1153. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar];
4. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis Rheum. 2012; 64:1697–1707. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar];
5. Yusuf E, Nelissen RG, Ioan-Facsinay A, Stojanovic-Susulic V, DeGroot J, van Osch G, Middeldorp S, Huizinga TW, Kloppenburg M. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2010; 69:761–765. [PubMed] [Google Scholar];
6. Goldring MB, Otero M. Inflammation in Curr Opin Rheumatol. 2011; 23:471–478. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar];
7. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17:624–[PubMed] [Google Scholar];
8. Walsh DA, McWilliams DF, Turley MJ, Dixon MR, Fransès RE, Mapp PI, Wilson D. Angiogenesis and nerve growth factor at the osteochondral junction in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:1852–[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar];
9. Ashraf S, Wibberley H, Mapp PI, Hill R, Wilson D, Walsh DA. Increased vascular penetration and nerve growth in the meniscus: a potential source of pain in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2011; 70:523–529. [PubMed] [Google Scholar];
10. Mapp PI, Walsh DA. Mechanisms and targets of angiogenesis and nerve growth in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2012; 8:390–398. [PubMed] [Google Scholar];
11. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005328. [PubMed] [Google Scholar];
12. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. 2004; 328:869. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar];
13. Maricar N, Callaghan MJ, Felson DT, O’Neill TW. Predictors of response to intra-articular steroid injections in knee osteoarthritis–a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1022–1032. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar];
14. Gerwin N, Hops C, Lucke A. Intraarticular drug delivery in osteoarthritis. Adv Drug Deliv Rev. 2006; 58:226–242. [PubMed] [Google Scholar];
15. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:465–474. [PubMed] [Google Scholar];
16. Jevsevar DS, Brown GA, Jones DL, Matzkin EG, Manner PA, Mooar P, Schousboe JT, Stovitz S, Sanders JO, Bozic KJ, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based guideline on: treatment of osteoarthritis of the knee, 2nd edition. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:1885–1886. [PubMed] [Google Scholar].

Dr. Georgiana Tache

medic primar recuperare medicală