Boala Basedow Graves si efectele sale asupra organismului uman

Boala Basedow Graves este una dintre cele mai frecvente forme de tireotoxicoza, femeile fiind mai des afectate decat barbatii (de aproximativ 5 ori). Aceasta afectiune poate debuta la orice varsta insa varful de incidenta este intre 20 si 40 de ani. Definitia clasica a bolii Basedow-Graves include: gusa difuza cu hipertiroidie, oftalmopatie si dermopatie. Tireotoxicoza este un sindrom clinic care apare in momentul in care tesuturile sunt expuse la un nivel crescut de hormoni tiroidieni circulanti. Acest lucru are drept rezultat accelerarea proceselor metabolice din organism.

Boala Basedow Graves si tireotoxicoza

De cele mai multe ori tireotoxicoza se datoreaza unei hiperactivitati la nivelul glandei tiroidiene (hipertiroidie) insa sunt recunoscuti si alti factori implicati in fiziopatologia acestei boli printre care se numara: excesul de iod sau existenta de tesut tiroidian ectopic ce secreta hormoni (struma ovarii). Boala Basedow-Graves este considerata in momentul de fata ca o afectiune autoimuna de cauza necunoscuta. Exista fara doar si poate o predispozitie familiala a bolii intrucat 15% dintre pacientii cu Graves au o ruda apropiata (de gradul I, II) cu aceeasi afectiune iar 50 % dintre rudele acestor pacienti au prezenti in circulatie anticorpi indreptati impotriva celulei tiroidiene.

Rolul factorilor de mediu in boala Basedow Graves

Este bine de stiut ca in aparitia acestei boli un rol major il joaca si factorii de mediu.  Stresul de zi cu zi poate, de asemenea, declansa o boala Basedow acest lucru sugerand faptul ca exista o implicare a cailor neuroendocrine in fiziopatologia acestei afectiuni. Fumatul este mai putin incriminat in aparitia bolii propriu-zise insa este demonstrat faptul ca acesta agraveaza oftalmopatia. Zonele in care exista deficit de iod pun probleme deosebite medicilor endocrinologi si nu numai deoarece, o prescriptie de suplimentare cu iod la persoanele care provin din aceste zone, poate precipita aparitia hipertiroidiei (autoimune sau nu). In postpartum femeile susceptibile din punct de vedere genetic pot dezvolta Boala Graves deoarece in aceasta perioada organismul prezinta o crestere a activitatii sistemului imun.

Asocieri imune in boala Basedow Graves

In literatura de specialitate sunt citate asocieri ale bolii Basedow cu alte boli a caror etiopatogenie este de origine imuna. Printre acestea se numara:

• boala Addison (insuficienta corticosuprarenala) care apare datorita distrugerii de catre sistemul imun a tesutului glandular suprarenalian.
• anemia Biermer (anemie megaloblastica) secundara deficitului de vitamina B12 datorita distrugerii de catre sistemul imun a factorului intrinsec (cu pierderea celulelor parietale gastrice).
• diabetul zaharat tip I-distrugere autoimuna a celulelor beta pancreatice responsabile cu secretia de insulina.

Fiziopatologia in boala Basedow Graves

Dupa cum am aratat mai devreme, substratul acestei afectiuni este imun. In sangele pacientilor cu Boala Basedow-Graves exista anticorpi indreptati impotriva receptorului TSH. In urma legarii anticorpilor de receptorul TSH are loc o stimulare a acestuia din urma cu aparitia hipersecretiei tiroidiene (hipertiroidie) si a gusii difuze. Spre deosebite de alti anticorpi din organism anticorpii antireceptor TSH (TRAb) au un efect stimulator si nu distructiv (chiar daca efectul in sine al acestora este unul nociv pentru organism). Titrul TRAb se coreleaza cu gradul de activitate al bolii la pacientii fara tratament si cu severitatea afectarii oculare. Un titru foarte mare de anticorpi antireceptor TSH la diagnostic indica o probabilitate mare de recadere la intreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sinteza. Un alt aspect important este faptul ca acesti anticorpi pot traversa placenta impunandu-se o evaluare amanuntita a anticorpilor la pacientele gravide cu Basedow. Nu trebuie facute corelatii intre concentratiile serice ale TRAb si cele ale hormonilor tiroidieni. Pe langa secretia crescuta de hormoni tiroidieni TRAb determina hipertrofierea si hiperplazia celulelor foliculare tiroidiene. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteza amelioreaza atat valorile hormonilor tiroidieni circulanti cat si modificarile histologice de la nivelul tiroidei.

Manifestarile oftalmopatiei Graves

Oftalmopatia Graves se manifesta prin inflamatia musculaturii extraoculare si edemul local la care se adauga hipertrofierea tesutului conjunctiv si a grasimii orbitale. Practic musculatura extraoculara si tesutul conjunctiv sunt infiltrate de catre limfocite si macrofage. Toate aceste modificari duc la cresterea in volum a tesutului retrobulbar cu proeminarea globului ocular in afara orbitei la care se adauga o serie de tulburari locale de la roseata si pana la tulburari vizuale. In cazul in care pacientii cu oftamopatie Graves nu urmeaza tratamentul asa cum le este recomandat de catre medicul endocrinolog sau daca nu renunta la fumat, celulele musculare de la nivelul ochiului pot deveni atrofice sau chiar fibrozate, variantele terapeutice in aceste cazuri fiind limitate. Fiziopatologia dermopatiei caracteristice Bolii Basedow-Graves are ca substrat acumularea de limfocite si glicozaminoglicani la nivelul dermului cu aparitia secundara a edemului.

Tabloul clinic in boala Basedow Graves

La pacientul tanar Boala Basedow-Graves debuteaza de cele mai multe ori cu palpitatii, nervozitate, fatigabilitate, hiperkinezie, accelerarea tranzitului intestinal, transpiratii, intoleranta la caldura si cresterea tolerantei la frig. Scaderea in greutate cu pastrarea apetitului este una dintre trasaturile frecvent intalnite la acesti pacienti. De asemenea tabloul clinic mai cuprinde marirea de volum a glandei tiroide, afectarea oculara si tahicardia. Slabiciunea musculara si mai ales pierderea masei musculare pot fi extrem de severe invalidand pacientul. La pacientii in varsta predomina tulburarile cardiovasculare, dispneea, tremorul fin si scaderea in greutate. La palpare tiroida apare marita de volum, de consistenta scazuta iar la examenul ecografic se observa o crestere a circulatiei la CFD (color flow doppler).

Oftalmopatia Graves in cazul adultilor

Oftalmopatia Graves reprezinta cauza numarul unu de exoftalmie la adult. Exoftalmia este de cele mai multe ori bilaterala. Inflamatia localizata la nivelul orbitei cu afectarea muschilor oculari (in special drept medial si inferior) duce la protruzia globilor oculari, retragere palpebrala si congestie locala. Neglijata din punct de vedere terapeutic oftalmopatia poate merge pana la diplopie si compresie de nerv optic fiind necesare in aceste cazuri radioterapie si decompresia orbitei pentru a nu pierde vederea la ochiul afectat. Pentru a cuantifica gradul de afectare al ochiului sunt utilizate exoftalmetrul, CT sau RMN-ul. Uneori la pacientii cu Boala Basedow poate aparea si nistagmusul.

Dermopatia Graves sau mixedemul pretibial se caracterizeaza prin tegumente catifelate, umede, calde, eritematoase leziunile avand aspect de placi si noduli ce dau aspectul de coaja de portocala. De asemenea in Boala Basedow mai poate aparea vitiligo, alopecie, reducerea pilozitatii corporale si friabilitatea fanerelor.

Cum poate fi diagnosticata boala Basedow-Graves

In fata unui pacient care a scazut in greutate semnificativ intr-o perioada relativ scurta de timp (cu apetit crescut) si care asociaza tahicardie, nervozitate, accelerarea tranzitului, tremor si intoleranta la caldura orice medic trebuie sa ia in calcul o tireotoxicoza. Daca pe langa acestea pacientul asociaza marirea difuza a glandei tiroide si oftalmopatie cu atat mai mult diagnosticul de Boala Basedow se impune. Urmatoarele analize si investigatii sunt necesare pentru a pune diagnosticul de Boala Basedow.

• Dozarea TSH, FT4 si T3. In Boala Basedow TSH este supresat iar nivelul de hormoni tiroidieni este crescut;
• Dozarea TRAb si ATPO.

Determinarea titrului de anticorpi antireceptor TSH este extrem de utila deoarece confirma diagnosticul si da detalii legate de prognosticul bolii. Daca de la inceput titrul acestor anticorpi este mare rata de recidiva dupa oprirea tratamentului este destul de mare. De asemenea un titru crescut in sarcina se poate corela cu riscul de tireotoxica la nou nascut.

• Radioiodcaptarea este crescuta in Boala Basedow;
• Este necesara evaluarea ecografica a glandei tiroide care apare intens neomogena, marita ca volum si intens vascularizata;
• In evaluarea pacientului cu Boala Basedow este necesar un set complet de analize care sa cuprinda parametrii functiei renale, hepatice, HLG si profilul lipidic.

Cum poate fi tratata boala Basedow Graves

Tratamentul pacientilor cu Boala Basedow poate fi medicamentos (antitiroidiene se sinteza) sau ablativ (chirurgical sau radioiod). Pe langa acestea conduita igieno-dietetica joaca un rol important fiind necesar un stil de viata sanatos, o alimentatie echilibrata, evitarea stresului (atat cat este posibil) si renuntarea la fumat.

Antitiroidenele de sinteza (ATS) sunt medicamente care limiteaza cantitatea de hormoni produsa de catre glanda tiroida. Tratamentul cu ATS de regula dureaza pana la 2 ani de zile dupa care in mod normal pacientul ar trebui sa fie eutiroidian. Daca dupa intreruperea tratamentului cu ATS pacientul prezinta o recadere atunci se recomanda incercarea urmatoarelor variante terapeutice (chirurgie, iod radioactiv) si nu reluarea ATS deoarece este putin probabil ca dupa oprirea acestora sa se mentina starea de eutiroidie. Un factor de prognostic al reusitei terapeutice in cazul ATS este TRAb-ul (dozat inainte de inceperea tratamentului). Cu cat valoarea acestuia este mai mare cu atat rata de recidiva dupa oprirea tratamentului este mai inalta. ATS: carbimazol, metimazol, propiltiouracil.

Dintre reactiile adverse ale ATS amintim: anemia aplastica, granulocitopenia, pruritul si neuropatia periferica. Granulocitopenia si anemia sunt efecte absolut reversibile daca tratamentul este oprit. Agranulocitoza se recunoaste prin debut brusc cu febra, angina pultacee si ulceratii bucale. Daca granulocitele sunt sub 1000/mm3 ATS trebuie intrerupte. Hepatotoxicitatea si colestaza au fost si ele citate ca reactii adverse ale ATS. Si nu in ultimul rand hiporpotrombinemia, pancreatita si hipoglicemia sunt reactii care au fost puse pe seama ATS (reactii foarte rare).

Efectele tratamentului pentru boala Basedow Graves

Simptomatologia in biala Basedow Graves se remite destul de repede odata cu inceperea tratamentului, insa valorile hormonilor tiroidieni si mai ales TSH-ul se normalizeaza mai greu (pana la 6 luni de la inceperea tratamentului cu ATS). Putem afirma ca tratamentul medicamentos poate vindeca hipertiroidia in proportie de 30 pana la 50% dupa 1,5 ani de tratament.

Pe langa antitiroidiene de sinteza in tratamentul hipertiroidiei se mai asociaza beta-blocante (amelioreaza simptomele adrenergice-transpiratiile, tahicardia, tremorul) si sedativele. Propanololul (beta-blocant) determina pe langa ameliorarea simptomatologiei o diminuare a conversiei periferice a T4 in T3.

Tratamentul chirurgical are ca indicatii recidiva dupa tratamentul cu ATS, gusile foarte mari care dau fenomene de compresie, femeile tinere in perioada reproductiva si persoanele tinere. Ablatia tesutului tiroidian cu limitarea productiei de hormoni poate rezolva cu succes aceasta afectiune. Tiroidectomia subtotala este citata ca fiind procedura standard acceptata insa realitatea este ca in cazul unei gusi mari multi chirurgi opteaza pentru ablatia totala a tiroidei pentru a minimaliza sansa de recidiva.

Efectele complicatiilor postoperatorii

Complicatiile postoperatorii se impart in imediate si tardive. Dintre cele imediate amintim leziunile nervului laringeu recurent si tetania (in cazul tiroidectomiei totale cu ablatia paratiroidelor). In ceea ce priveste complicatiile tardive pacientii se pot confrunta cu hipotiroidie (fiind necesar substitutie hormonala) si hipoparatiroidie.

Tratamentul cu iod radioactiv se preteaza in cazul in care tratamentul medicamentos a esuat si pacientii refuza interventia chirurgicala, la varstnici (care de cele mai multe ori asociaza boli cardiovasculare care au containdicata practicarea tiroidectomiei) si la cei peste 30 de ani. Pe de alta parte iodul radioactiv este contraindicat la tineri sub 20 de ani, la femeile insarcinate si la cei cu oftalmopatie deoarece o poate agrava. Doza de iod radioactiv se poate stabili pe baza testelor dozimetrice si in functie de greutatea glandei tiroide.

Dezavantajele tratamentului cu iod radioactiv se refera la posibilitatea aparitiei hipotiroidismului (in proportie de 50% la 10 ani) si la riscul de aparitie a neoplaziilor (mai frecvent la copii si mai putin la adulti).

Referințe bibliografice: 

1. Davies TF, Ando T, Lin RY, Tomer Y, Latif R. Thyrotropin receptor-associated diseases: from adenomata to Graves disease. J Clin Invest. 2005;
2. Klein I. Clinical, metabolic, and organ specific indices of thyroid function. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;
3. McDermott MT. Hypothyroidism. Ann Intern Med. 2009 Alsanea O, Clark OH. Treatment of Graves’ disease: the advantages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;
4. Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;
5. Bartalena L, Tanda ML. Clinical practice. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2009;
6. Brent GA. Clinical practice. Graves’ disease. N Engl J Med. 2008;
7. Heufelder AE. Pathogenesis of ophthalmopathy in autoimmune thyroid disease. Rev Endocr Metab Disord. 2000;
8. Dr. Grigorie Daniel, Endocrinologie Clinica, editia a II-a revizuita si adaugita, Editura Universitara Carol Davila, 2008.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby