Boala cardiaca ischemica – factori de risc, etiopatogenie

Boala cardiaca ischemica este o afectiune datorata unui aport insuficient de sange si implicit, oxigen intr-o portiune a miocardului. Ea apare cand exista un dezechilibru intre fluxul sanguin coronarian si necesitatile miocarice, produs prin modificari in circulatia coronariana. Cea mai frecventa cauza a ischemiei cardiace este reprezentata de leziunea aterosclerotica a unei artere coronare, ceea ce duce la scaderea fluxului sanguin si hipoperfuzia teritoriului miocardic adiacent arterei respective.

Boala cardiaca ischemica – acuta sau cronica

Boala cardiaca ischemica prezinta atat forme acute, cat si forme cronice (angina pectorala veche, infarctul miocardic vechi, cardiomiopartia ischemica).

Factori de risc

Boala cardiaca ischemica cauzeaza mai multe decese si dizabilitati decat orice alta boala existenta pe glob la ora actuala. Principalii factori de risc sunt reprezentanti de o dieta bogata in grasimi si glucide; fumatul si stilul de viata sedentar. Obezitatea, rezistenta la insulina si diabetul zaharat de tip II sunt de asemena factori de risc importanti in aparitia acestui tip de afectiune.

Boala cardiaca ischemica, etiopatogenie

Cauzele bolii cardiace ischemice pot fi de origine aterosclerotica sau non-aterosclerotica.

• Ateroscleroza coronariana cu diversele sale tipuri morfologice  reprezinta cauza a peste 90% din totalul evenimentelor coronariene acute sau cronice (1). Leziunile aterosclerotice sunt localizate pe coronarele epicardiace, putand fi unice sau multiple; difuze sau limitate; concentrice sau excentrice; complicate sau necomplicate; semnificative, nesemnificative sau critice, in functie de criteriile de evaluare folosite.
• Cauzele non-aterosclerotice ce reduc sau intrerup fluxul sanguin coronarian, producand un tablou de boala cardiaca ischemica sunt urmatoarele: embolii (trombus, vegetatii, calciu); anomalii congenitale (origine anormala din aorta sau din trunchiul arterei pulmonare; fistule coronariene); desectie; spasm, traumatism (penetrant, nepenetrant, chirugical, cateterism); tulburari metabolice (homocistinurie; boala Fabry; amiloidoza); compresie externa; tromboza primara (policitemia vera; trombocitoza; siclemie, leucoza, hipercoagulabilitate); arterite (poliarterita nodoasa; LES; sifilis; boala Kawasaki, boala Buerger; boala Takayasu); dezechilibru intre nevoile miocardice de oxigen si aport (stenoza aortica; hipertensiunea arteriala sistemica; tireotoxicoza); boala vaselor coronare mici (cardiomiopatia hipertrofica; amiloid, diabet zaharat),etc.

Clasificarea cardiopatiei ischemice conform Societatii de Cardiologie si Federatiei de Cardiologie:

1. Oprirea cardiaca primara
2. Angina pectorala
   • Angina de efort: angina de novo; angina de efort stabila si angina de efort agravata
   • Angina spontana
3. Infarctul miocardic
4. Insuficienta cardiaca in cardiopatia ischemica
5. Aritmiile cardiace presupuse sau dovedite de origine ischemica

Principalele sindroame coronariene intalnite in practica sunt reprezenate de:

• infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST;
• angina pectorala instabila/ Infarctul miocardic fara denivelare de segment ST;
• angina pectorala stabila, cronica;
• angina varianta Prinzmetal;

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST

Se poate evientia pe baza diagnosticului patogenic (reprezentat de necroza coagulata si necroza contractata in banda, rezultata prin moartea miocitelor ca urmare a ischemiei prelungite) si diagnosticul clinic rezultat din asocierea datelor anamnestice cu semnele de necroza miocardica evidentiate in testele imagistice, electrocardiografice si biochimice specifice.

Anamneza constituie un criteriu de baza in stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut. Prodromul se prezinta ca un disconfort toracic, asemanator unei angine pectorale, care apare in repaus sau la eforturi mici. Alte simptome sunt reprezentate de anxietate, dispnee, fatigabilitate.

Durerea in infarctul miocardic acut este localizata retrosternal cu extensie precordiala, in majoritatea cazurilor, sau retroxifoidian, epigastric in cazul infarctelor cu localizare inferioara. Ea iradiaza spre umarul si membrul superior stang sau in anumite cazuri spre mandibula, interscapilovertebral, epigastric, etc.

Durerea  este de intensitate foarte mare, rareori de intensitatate medie sau absenta; are caracter de strivire, constrictie, apasare si dureaza cateva zeci de minute sau ore, urmand sa dispara la aproximativ 24 de ore, cand se instaleaza necroza cardiaca. Ea  nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina sau alti nitrati si este de obicei asociata cu efortul fizic deosebit, stresul psihic sau interventiile chirurgicale.

Alte simptome ce pot aparea in infarctul miocardic acut sunt reprezentate de dispnee sau polipnee, sincope  si semne neurologice de focar, palpitatii, fatigabilitate cu sau fara durere, febra moderata in primele 2-5 zile de la debut.(2)

Investigatiile: o ECG in  12-15 derivatii trebuie efectuta cat mai curand pentru a estima progresia sau regresia sindromului sub tratament. Fiecare tip de infarct, in functie de localizare, prezinta modificari- ECG specificice. Pentru stabilirea diagnosticului un rol extrem de important il au markerii de necroza cardiaca: cresterea nivelului izoenzimei CPK-MB transeaza diagnosticul. AST si LDH cresc de asemenea, dar au o dinamica mai lenta, avand rol in diagnosticul retrospectiv al IMA. Troponinele cardiace (troponina T si troponina I) cresc la aproximativ 6-8 ore.

Tratamentul imediat consta in administrarea de morfina, oxigen, nitroglicerina si aspirina, la care se asociaza terapia de reperfuzie cardiaca, care se poate face in 3 moduri: terapia trombolitica, angioplastia coronariana percutanata sau by-pass-ul aorto-coronarian de urgenta.(3)

Angina pectorala instabila/ infarctul miocardic fara denivelare de ST

Reprezinta un sindrom coronarian acut cu manifestarile clinice de angina pectorala sau echivalentul  unui disconfort toracic de tip ischmic la care se asociaza unul din urmatoarele criterii:

• apare in repaus sau la exercitii fizice minime si dureaza mai mult de 20 de minute, daca nu se administreaza nitroglicerina,
• este severa si este descrisa ca o durere franca sau cu debut recent (sub 1 luna);
• are caracteristici de tip crescendo- mai severa, prelungita si mai frecventa decat crizele recurente de angina pectorala.

Din punct de vedere morfopatologic se diferentiaza de angina stabila prin fisuri sau rupturi aparute la nivelul placilor de aterom. Modificarile electrocardiografice si biologice specifice evidentiaza ischemia cardiaca, fara a obiectiva necroza cardiaca

In ceea ce priveste tratamentul, un rol important il au terapia anti-trombotica cu administrarea de antiagregante plachetare (doze mici de asipirina), reducerea nivelurilor de colesterol (statine si asigurarea unei diete sarace in grasimi si bogata in fibre), imbunatatirea performantei ventriculului stang prin adminstrarea de inhibitori de enzima de conversie si renuntarea definitiva la fumat.

Angina pectorala stabila

Se prezinta ca o durere sau disconfort retrosternal sau in teritoriile toracice adiacente, cu iradiere predominant spre umarul si bratul stang. Aceasta are caracteristici bine definite: durata de aproximativ 3- 15 minute, este declansata de efort sau emotie si cedeaza la repaus sau administrarea de nitroglicerina.

Din punct de vedere morfopatologic se evidentiaza stenoza uneia sau a mai multor artere coronare, datorata aterosclerozei. Placile ateromatoase pot fi placi “moi” care au risc crescut de evolutie spre sindroamele coronariene acute si placile fibroase, lungi, care realizeaza stenoze concentrice severe. Alte modificari morfologice necaracteristice sunt reprezentate de calcificari difuze ale placilor de aterom, ocluzii vasculare coronariene; vase de neoformatie intimale sau infiltrate intimale in adventice.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza  anamnezei, a coronorografiei si a examenului ECG care evidentiaza leziuni de ischemie in repaus, in criza sau in timpul testelor de provocare.

Angina varianta sau angina Prinzmetal

Este o forma de angina pectorala datorata spasmului coronarian localizat, ce determina reducerea drastica si tranzitorie a diametrului unei artere epicardiace si prezinta modificari ECG secundare ischemiei cardiace. Ea se poate asocia cu infarct miocardic acut, aritmii severe si moarte subita.

Tipic pentru acest tip de angina este durerea, care este de durata si intensitate mai mare decat durerea din angina pectorala; aparare in repaus, nu este legata de efort sau de factori emotionali; are un “orar fix”, aparand intre miezul noptii si ora 8 dimineata in episoade de 2-3 pana la 30-60 de minute si este calmata de administrarea de nitroglicerina. Durerea se poate asocia cu aritmii, sincopa, migrena sau sindrom Raynaud si este intalnita frecvent la persoane tinere, de sex feminin.

Diagnosticul se stabileste pe baza criteriilor anamnestice, caracterul pasager al modificarilor ECG si usoara crestere a enzimelor cardiace.

In conditiile unor coronare normale, prognosticul este relativ bun, iar tratamentul prelungit cu blocanti ai canalelor de calciu imbunatatesc prognosticul pe termen lung (3).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Fauci AS, Brawnwald E, Kasper D, Hauser SL, Longo DL, Jamson JL, Loscalzo J, Harrison’s Principlals of Internal Medicine; 17^th edition; 2008, 1514;
2. Cozlea L, Semiologia aparatului cardiovascular, 2006, 149-185;
3. Matei D, Esentialul in medicina de familie, 2007; 269-275.

Dr. Neguțescu Sorina

Medic rezident medicină de familie