Boala cardiaca ischemica, o problema de sanatate frecventa

Boala cardiaca ischemica reprezinta una dintre cele mai importante probleme de sanatate publica in intreaga lume, fiind asociata cu rate ridicate de morbiditate si mortalitate. Este important de stiut care sunt factorii de risc cardiovascular si simptomatologia produsa de ischemia miocardica. Schimbarea stilului de viata si prezentarea cat mai repde la spital pentru instituirea tratamentului conform ghidurilor in vigoare sunt determinanti importanti ai prognosticului, atat pe termen scurt, cat si pe termen lung.

In Romania, 2,8 milioane de persoane se confrunta cu boala cardiaca ischemica

Boala cardiaca ischemica se regaseste, cel mai frecvent, sub diagnosticele de angina pectorala (fie stabila -de efort-, fie instabila) si infarct miocardic. Aceasta reuneste un grup de afectiuni ce presupun un dezechilibru intre aportul si necesarul de oxigen de la nivel miocardic. Boala cardiaca ischemica, in special infarctul miocardic, reprezinta o problema majora de sanatate publica in intreaga lume. In Romania se estimeaza, in urma raportarilor prin sistemul DRG la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate din anul 2008, ca exista 2,8 milioane de persoane cu aceasta afectiune [1].

In ciuda evolutiei remarcabile din ultimii ani a metodelor terapeutice, rata mortalitatii prin infarct miocardic ramane la un nivel foarte ridicat. Conform raportului RO-STEMI (Registrul Roman pentru Infarct Miocardic Acut cu Supradenivelare de Segment ST), desfasurat in perioada 1997-2008, mortalitatea globala anuala prin STEMI a fost de 13,16% [2].

Boala cardiaca ischemica si complicatiile sale

In plus, infarctul miocardic reprezinta o cauza majora de morbiditate, prin complicatiile pe care le poate determina: insuficienta cardiaca, tulburari de ritm si de conducere si complicatii mecanice. In aceste conditii este important de stiut care sunt factorii de risc cardiovascular ce pot favoriza sau chiar determina aparitia ischemiei miocardice, precum si simptomele care o insotesc.

Factori de risc pentru pacientii cu boala cardiaca ischemica

La ora actuala, cel mai frecvent intalnit factor de risc cardiovascular, dar si cel mai usor de controlat este fumatul, atat activ, cat si pasiv. Exista numeroase studii care au demonstrat o asociere evidenta intre boala cardiaca ischemica si fumat si se cunosc, in detaliu, mecanismele fiziopatologice ce incrimineaza acest viciu ca fiind unul dintre cei mai importanti factori de risc cardiovascular. Printre alti factori usor controlabili se numara sedentarismul si obezitatea, care, de obicei, se asociaza.

Un mare accent trebuie pus pe controlul hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei si a diabetului zaharat, toti acesti factori avand o pondere importanta in patologia bolii cardiace ischemice.

Factori de risc care nu pot fi evitati

Din pacate exista si cativa factori de risc cardiovascular ce nu se pot modifica: varsta (barbatii peste 55 ani si femeile peste 65 ani) sau istoricul familial, adica prezenta bolilor cardiovasculare la alti membri ai familiei, in special rudele de gradul I si mai ales daca acestia au fost diagnosticati la o varsta tanara.

Pentru estimarea riscului de a dezvolta o boala cardiovasculara fatala in urmatorii 10 ani, au fost concepute diagramele SCORE, ce iau in calcul prezenta urmatorilor factori de risc cardiovascular: varsta, sexul, fumatul, tensiunea arteriala sistolica si colesterolul total. Aceste diagrame se pot folosi doar pentru persoanele care nu au fost deja diagnosticate cu boala cardiovasculara, care nu au diabet zaharat si nici boala renala cronica [3].

Boala cardiaca ischemica, simptome frecvente

In ceea ce priveste simptomele care apar in boala cardiaca ischemica, cea mai clasica acuza este durerea, denumita angina pectorala. Aceasta se manifesta tipic ca o senzatie de constrictie sau de apasare, difuza si nu intr-un punct, fiind descrisa deseori de catre pacient ca „o gheara” sau ca „un bolovan ce apasa pieptul”. Localizarea este de obicei la nivelul toracelui anterior, retrosternal si poate iradia, cel mai frecvent, in umarul si pe membrul superior stang, dar si in ambii umeri sau pe ambele membre superioare, in mandibula, in spate, sau in abdomenul superior, dar nu mai jos de ombilic. De obicei apare in contextul efortului fizic, are durata de la cateva minute la maxim cateva ore si poate ceda la administrarea de nitroglicerina sublingual. Trebuie sa constituie semnale de alarma aparitia durerii la un prag mai mic de efort sau chiar in repaus, precum si indesirea crizelor anginoase si durata lor prelungita.

Angina pectorala se poate asocia uneori, si mai ales in contextul unui infarct miocardic acut, cu anxietate si fenomene vegetative, cum sunt transpiratiile profuze, senzatia de greata sau chiar varsaturile. Un alt simptom este dispneea, descrisa de pacient ca respiratie grea si considerata uneori ca fiind echivalent de angina pectorala, in special la cei cu diabet zaharat, care de multe ori nu percep durerea.

Cum se poate diagnostica boala cardiaca ischemica

Examenul obiectiv al unui astfel de pacient poate fi normal, observandu-se doar stigmatele factorilor de risc cardiovascular (xantelasme in cazul dislipidemiilor, facies pletoric in cazul unei hipertensiuni arteriale necontrolate, etc) sau poate merge pana la tabloul clinic de soc cardiogen, caracterizat prin tegumente reci si umede, confuzie, somnolenta, dispnee, ritm cardiac peste 100 batai/minut, tensiune arteriala sistolica sub 90mmHg, debit urinar scazut.

Printre examenele paraclinice utilizate pentru diagnosticarea bolii cardiace ischemice se numara:
1. electrocardiograma de repaus cu 12 derivatii – cunoscuta sub denumirea de ECG, este de prima intentie si indispensabila diagnosticului;
2. analizele de laborator – pe langa cele uzuale si cele care vizeaza decelarea factorilor de risc, cum ar fi profilul lipidic sau glicemia, se recolteaza enzime miocardice (CK, CKMB) si mai specifica, troponina cardiaca;
3. ecocardiografia – de obicei se foloseste pentru evaluarea functiei cardiace sau a complicatiilor bolii cardiace ischemice, in special ale infarctului miocardic acut, cat si pentru a infirma sau confirma un diagnostic diferential;
4. testul ECG de efort – este folosit in scop diagnostic, in cazul unui traseu ECG de repaus normal, dar si pentru evaluarea riscului si prognosticului bolii cardiace ischemice;
5. scintigrafia miocardica – obiectiveaza ischemia la pacientii care din diverse motive (fizice sau anomalii ECG) nu pot efectua un test ECG de efort;
6. investigatii de inalta acuratete – angio CT si mai ales coronarografia, care se poate completa ulterior cu procedura de revascularizare percutana [4].

Tratamentul recomandat pentru pacientii cu boala cardiaca ischemica

Tratamentul bolii cardiace ischemice, indiferent de forma sub care se prezinta (angina pectorala sau infarct miocardic), cuprinde 3 directii terapeutice majore: modificarea stilului de viata si a regimului igieno-dietetic, tratamentul medicamentos si, in cele mai multe cazuri, cel interventional, de revascularizare miocardica percutana sau chirurgicala.

In primul rand, este esentiala schimbarea stilului de viata: oprirea fumatului, scaderea in greutate pentru pacientii obezi, adoptarea unei diete stil mediteranean, constand in multe fructe, legume, peste si mai putine grasimi de origine animala, evitarea pe cat posibil a sedentarismului cu efectuarea de exercitii fizice zilnice, in limita tolerantei.

In ceea ce priveste tratamentul medical, acesta trebuie sa contina obligatoriu un antiagregant plachetar, pe care pacientul il va lua ulterior intreaga viata. In unele cazuri este necesara asocierea a doua antiagregante plachetare, adica pe langa tratamentul cu aspirina, se administreaza si clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor. Alte clase terapeutice utilizate sunt: anticoagulantele (perioada limitata), betablocantele, blocantele de calciu, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), blocantii de receptori de angiotensina (sartani) – in caz de intoleranta la IECA, statinele si nitratii. In conditiile unui infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST survenit in afara unui centru de angioplastie primara se utilizeaza tromboliza si ulterior pacientul este referit pentru coronarografie unei clinici de specialitate [5].

Abordarea interventionala a pacientilor coronarieni cuprinde revascularizarea percutana prin angioplastie cu stent, in cazul in care anatomia coronariana o permite, sau, revascularizarea prin by-pass aortocoronarian cu artera mamara, artera radiala sau vena safena interna.

Prognosticul bolii cardiace ischemice poate fi unul favorabil, de exemplu in cazul pacientilor cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, care au beneficiat de dezobstructia rapida a arterei coronare responsabile de infarct, sau nefavorabil, in cazul celor care asociaza complicatii, cum ar fi insuficienta cardiaca, ruptura de perete liber ventricular, de sept interventricular sau de muschi papilar, tulburari de ritm sau de conducere si complicatii de tip trombotic.

Bibliografie:

Date raportate prin sistemul DRG la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Romania in anul 2008. Sursa – Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, Societatea Romana de Cardiologie;
Tatu-Chitoiu G (coordonator RO-STEMI) – Raportul Registrului Roman pentru Infarct Miocardic Acut cu Supradenivelare de Segment ST (RO-STEMI) (1997-2008). Revista Romana de Cardiologie. 2009; XXIV, 3: 182-206;
Z. Reiner et al. Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J, 2011; 32: 1769-1818;
Cristopher P. Cannon, Braunwald E. Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction, In Braunwald”s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed.2007;1319-14340;
Ph. Gabriel Steg et al. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012; 33(20): 2569-2619.