Boala Crohn – simptome, diagnostic și management

Boala Crohn, precum și colita ulcerativă, sunt două afecțiuni asociate în mod obișnuit entității clinice numită boala inflamatorie intestinală. Ambele afecțiuni sunt de natură inflamatorie și se grefează pe fondul medierii imunologice. În boala Crohn, inflamația interesează toată grosimea peretelui intestinal – de la nivelul mucoasei, până la nivelul membranei seroase. Inflamația are potențialul de a afecta întregul tract gastrointestinal: de la nivelul cavității orale, până la nivelul canalului anal. Ileonul terminat este una dintre cele mai frecvent afectate regiuni la persoanele cu boala Crohn, iar rectul este rareori afectat de procesul inflamator care, în timp, devine cronic.

Patologia gastrointestinală are un curs recidivant și remisiv, putând progresa rapid de la stările inflamatorii inițial ușoare sau moderate, până la forma severă, penetrantă (fistulizare) sau chiar cicatrizarea țesutului afectat, ducând astfel la îngustarea lumenului intestinal și compromiterea funcționalității sale. Boala Crohn se manifestă prin modificări histologice caracteristice, iar una dintre acestea este granulomul epitelioid, o leziune specifică bolii. Aceste granuloame aberante apar ca urmare a acumulării de macrofage și alte celule proinflamatorii, reprezentând poate una dintre cele mai importante caracteristici histopatologice folosite în diagnosticarea acestei boli.

Boala Crohn – cauze și factori de risc

Boala Crohn este descrisă de o fiziopatologie multifactorială, implicând sinergia între variabile diferite, cum ar fi predispoziția genetică, componenta infecțioasă, imunologică și expunerea la factorii de risc. De asemenea, deseori se certifică și componenta dietetică în etiologia bolii. Cel mai frecvent, inflamația transmurală specifică implică ileonul terminat și colonul drept, însă are capacitatea de a include întregul tract gastrointestinal (cavitatea bucală → regiunea perianală). Leziunea inițială se prezintă sub forma unui infiltrat inflamator situat în jurul criptei (cavitatea glandulară), care progresiv dezvoltă ulcerații în mucoasa superficială, avansând în profunzime.

Pe măsură ce inflamația progresează, boala Crohn se prezintă cu granuloame necazeificante ce implică toate staturile peretelui intestinal. Secundar, poate să apară aspectul clasic al mucoasei pietruite, zone afectate alternând cu zone cu mucoasă normală. Pe măsură ce erupția lui Crohn se instalează, cicatricile înlocuiesc teritoriile intestinale inflamate. Formarea granulomului este foarte frecventă în boala Crohn, însă trebuie reținut că absența acestora nu exclude potențialul diagnostic. Inflamația continuă și cicatricile duc la obstrucție intestinală și, ulterior, la formarea stricturii. Boala Crohn se asociază cu fistule enterovezicale, enteroenterale și enterocutanate.

Deși etiologia exactă a bolii inflamatorii intestinale nu este cunoscută, există dovezi care susțin că boala Crohn este rezultatul unui răspuns imun inadecvat și aberant la nivel intestinal, într-o gamă variată de circumstanțe: medicamente, toxine, infecții, microorganisme intestinale (de la cei de natură bacteriană, până la cei parazitari), la o gazdă cu predispoziție genetică. Prin studii de genotipare, s-au identificat peste o sută de gene asociate cu boala Crohn: de exemplu, mutații la nivelul genelor NOD2/CARD15 au fost observate la cei diagnosticați cu boala Crohn, forma severă, la vârstă fragedă, cu implicarea ileală. Principalii factori de risc asociați sunt următorii:

• vârsta cuprinsă între 15-30 și 40-60 de ani;
• predispoziția genetică: o rudă de gradul I sau II diagnosticată cu boala Crohn;
• fumatul și consumul de alcool;
• expunerea cronică la stresori;
• tendința generală spre atopie.

De asemenea, diagnosticul este mai frecvent observat în zonele urbane, decât în zonele rurale.

Boala Crohn – simptome și manifestări

Persoanele cu boala Crohn se prezintă de obicei cu dureri abdominale (cadranul inferior drept), flatulență, balonare, meteorism abdominal, diaree (care poate include mucus și sânge), scădere în greutate. În caz sever de boală Crohn, poate apărea abcesul perianal, fistula entero-cutanată, adică o comunicare anormală între intestin și piele, cu scurgeri digestive la nivelul acesteia. De asemenea, boala Crohn se asociază și cu manifestări extraintestinale, cum ar fi uveita, stomatita și episclerita, ulcerele aftoase, eritem nodos, infecții ale tractului urinar, osteoporoză. Boala ce apare la nivelul intestinului subțire duce la malabsorbție, suprapopulare bacteriană, steatoree.

Ca urmare a faptului că boala Crohn gastroduodenală se prezintă cu un tablou simptomatologic fidel colitei ulcerative, este important să se facă diferența clinică între cele două, pe baza atât a simptomatologiei, cât și a modificărilor histopatologice asociate:

Boala Crohn intestinală se poate prezenta și cu forma stenozantă, tradusă prin dureri colicative, balonare, grețuri, vărsături, ca urmare a ocluzie intestinale. În sine, patologia este o entitate cu potențial sever, debilitant, care compromite semnificativ calitatea vieții pacientului. Lipsa unui tratament eficient și o gestionare neadecvată poate duce spre complicații majore, care pot chiar pune în pericol viața pacientului.

Boala Crohn – protocol de diagnostic

Protocolul de diagnostic în caz de boala Crohn vizează atât certificarea diagnosticului existent, cât și clasificarea patologiei după sistemul Montreal. Severitatea bolii se grefează folosindu-se indexul de severitate, calculat în funcție de mai multe variabile (simptome, complicațiile extra, prezența maselor abdominale, analizele de laborator). În esență, diagnosticul bolii implică mai multe investigații paraclinice:

Diagnostic paraclinic

• Sindrom inflamator: proteina C reactivă ↑, VSH ↑, fibrinogen ↑, calprotectină fecală ↑, însă și trombocitoză (creșterea numărului de trombocite);
• Anemie (pierderi de sânge, inflamație cronică, malabsorbție);
• Colonoscopie: leziuni asimetrice, discontinue și segmentare, ulcere aftoide și longitudinale, serpinginoase, aspect tipic de „piatră de pavaj”, fistule;
• Clisma baritată: fistule, dilatații, stenoze;
• Videocapsula endoscopică, cu explorarea intestinului subțire;
• Enterografia prin tomografie computerizată: aspect caracteristic;
• Enterografia prin rezonanță magnetică nucleară: ulcere, stenoze, fistule, abcese;
• Ecografie abdominală: îngroșarea peretelui intestinal, ulcere, stenoze, abcese, adenopatii și dilatație prestenotică.

Diagnostic anatomo-patologic

• Granuloame de tip sarcoid (nu există cazeificare);
• Celule calciforme normale (număr și morfologie);
• Prezența infiltratului inflamator limfoplasmocitar;
• Colagenizare accentuată.

Diagnosticul diferențial pentru boala Crohn presupune asocierea tuturor acestor simptome, de la manifestările clinice asociate, până la rezultatele pozitive ale investigațiilor imagistice.

Tratament și management pentru boala Crohn

În caz de boală Crohn, tratamentul se individualizează în funcție de gradul de severitate, dar și în funcție de particularitățile biologice ale persoanei în cauză. De asemenea, se are în vedere și evitarea complicațiilor asociate, dincolo de ameliorarea simptomelor. Patologia are potențialul de a se croniciza, ceea ce înseamnă că, în esență, se manifestă de-a lungul întregii vieți.

Măsuri generale

• Dieta adaptată;
• Tratarea anemiei;
• Profilaxia tromboembolismului.

Tratament medicamentos

• Aminosalicilați: efect antiinflamator, inducerea și menținerea remisiunii în boala Crohn;
• Corticosteroizi: efect antiinflamator, inducerea remisiunii în boala Crohn;
• Imunomodulatoare: menținerea remisiunii induse, scăderea fenomenului de imunogenitate;
• Agenți biologici (anti TNF-α): infliximab, adalimimab, certolizumab pegol, golimumab, cu inducerea și menținerea remisiunii, închiderea fistulelor, prevenirea recidivelor, în formele moderate și severe.

Tratament chirurgical

• Nu vindecă boala Crohn, se indică în caz de complicații intestinale, malignizare și altele.

Boala Crohn – complicații și riscuri asociate

Boala Crohn este o afecțiune inflamatorie cronică, fără tratament. Deși terapia existentă are un grad eficient de optimizare, majoritatea pacienților, chiar și cu terapie, au o calitate relativ slabă a vieții. Speranța de viață este ușor redusă în boala Crohn, ca urmare a posibilității de a dezvolta afecțiuni maligne, boli genito-urinare, boli hepatice și complicații ale tractului biliar. Boala are complicații atât intestinale, cât și extraintestinale, după cum urmează:

Complicații extraintestinale în boala Crohn

• Articulate: artrite, spondilartrite, spondilită anchilozantă;
• Tegumentare: eritem nodos, sindromul Sweet, psoriazis, vitiligo, erupții urticariene, degete hipocratice, acrodermatită enteropatică, pyoderma gangrenosum, fistule entero-cutanate;
• Hepatice: steatoză hepatică non-alcoolică, colangită sclerozantă, colangiocarcinom, însă și colelitiaza;
• Renale: pielonefrită, amiloidoză, litiază renală, infecții urinare frecvente;
• Tromboembolice: tromboembolism, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, însă și accident vascular cerebral;
• Oculare: sclerită, episclerită, uveită;
• Osoase: osteoporoză accentuată;
• Stări de hipercoagulabilitate.

Complicații intraintestinale în boala Crohn

• Abcese;
• Fistule;
• Stenoze;
• Displazie;
• Cancer colorectal;
• Obstrucție intestinală;
• Fisuri anale;
• Ulcerații;
• Malnutriție.

Această afecțiune inflamatorie, fără etiologie certă, dar cu substrat patogenic imun, se prezintă cu perioade de activitate care alternează cu perioade de remisiune. Localizarea frecventă, după cum deja a fost menționat, este ileonul terminat, de unde și denumirea de „ielită terminală”. În conformitatea complicațiilor posibile, precum și a cronicizării, este o afecțiune destul de dificil de gestionat, care poate duce la o scădere semnificativă a calității generale a vieții.

Referințe bibliografice:

1. Ranasinghe IR, Hsu R. Crohn Disease. [Updated 2023 Feb 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436021/
2. Ha F, Khalil H. Crohn’s disease: a clinical update. Therap Adv Gastroenterol. 2015 Nov;8(6):352-9. doi: 10.1177/1756283X15592585. PMID: 26557891; PMCID: PMC4622286. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4622286/
3. Heliö T, Halme L, Lappalainen M, Fodstad H, Paavola-Sakki P, Turunen U, Färkkilä M, Krusius T, Kontula K. CARD15/NOD2 gene variants are associated with familially occurring and complicated forms of Crohn’s disease. Gut. 2003 Apr;52(4):558-62. doi: 10.1136/gut.52.4.558. PMID: 12631669; PMCID: PMC1773614. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1773614/
4. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(17)30313-0/fulltext#relatedArticles
5. https://www.sciencedirect.com/topics/immunology-and-microbiology/crohns-disease
6. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohns-disease/definition-facts