Relația bidirecțională dintre bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi

Bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi sunt afecțiuni cu morbiditate și mortalitate crescute. Acestea afectează calitatea vieții pacientului. Există o relație bidirecțională între afecțiunile cardiovasculare și boala cronică de rinichi. Această corelație este susținută de factorii cardiovasculari (de exemplu, diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arterială) și factorii specifici bolii cronice de rinichi. Mai mult decât atât, pacienții cu boală cronică de rinichi prezintă un risc crescut pentru bolile cardiovasculare. Cunoașterea acestor factori este necesară pentru stabilirea unui management adecvat al celor două patologii.

Bolile cardiovasculare versus boala cronică de rinichi – introducere

            Bolile cardiovasculare includ afecțiuni ale inimii și vaselor de sânge [1]. Boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică, cardiopatia congenitală, tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară sunt exemple de boli cardiovasculare [2]. Infarctul și accidentul vascular cerebral sunt considerate evenimente acute ce necesită intervenție rapidă pentru salvarea vieții pacientului. Formarea depozitelor de grăsime la nivelul vaselor de sânge sau blocarea vasului de către un cheag de sânge sunt principalele cauze ale acestor patologii acute. Cei mai importanți factori de risc pentru apariția bolilor cardiovasculare sunt hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia și obezitatea. Mai mult decât atât, renunțarea la fumat, alcool și reducerea consumului de sare au prezentat efecte benefice la pacienții diagnosticați cu boli cardiovasculare [1]. În prezent, bolile cardiovasculare sunt considerate o cauză principală de deces la nivel global și afectează calitatea vieții pacienților [3]. Prin urmare managementul bolilor cardiovasculare implică modificarea stilului de viață și adaptarea dietei, tratament farmacologic și intervenții chirurgicale, atunci când este cazul. Toate aceste metode sunt necesare pentru a preveni progresia bolilor, pentru a crește calitatea vieții pacientului și pentru a reduce riscul de complicații asociate afectării cardiovasculare [4].

            Boala cronică de rinichi este un termen medical care face referire la patologia care afectează structura și funcțiile rinichilor [5]. Este mai frecventă la pacienții adulți diagnosticați cu hipertensiune arterială sau diabet zaharat [6]. La nivel mondial, boala cronică de rinichi este considerată o problemă de sănătate publică, iar managementul patologiei se realizează în funcție de severitate afecțiunii. Pentru stabilirea gradului de severitate sunt necesare determinări precum rata de filtrare glomerulară, albuminuria și evaluarea clinică a pacientului [5]. Clasificarea bolii cronice de rinichi în funcție de rata de filtrare glomerulară, conform ghidurilor internaționale, este prezentată în tabelul 1. Pentru stabilirea diagnosticului de boală cronică de rinichi, modificarea ratei de filtrare glomerulară trebuie să persiste cel puțin 3 luni. O importanță deosebită în stadializarea bolii a fost identificată și pentru albuminurie, deoarece prezența ei indică un risc crescut de progresie a bolii [7]. Asemănător cu bolile cardiovasculare, managementul bolii cronice de rinichi se concentrează pe reducerea impactului factorilor de risc, tratament medicamentos și modificarea stilului de viață, fiind individualizat în funcție de nevoile și comorbiditățile pacienților [6].

Tabelul 1. Clasificarea bolii cronice de rinichi [8]

Stadiul bolii	Funcția rinichilor	Intervalul ratei de filtrare glomerulară (mL/min./1,73 m2)
1	Funcție normală sau înaltă	≥ 90
2	Afectare ușoară	60 – 89
3A	Afectare ușoară până la moderată	45 v 59
3B	Afectare moderată până la severă	30 – 44
4	Afectare severă	15 – 29
5	Insuficiență renală	< 15

 

Relația bidirecțională dintre bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi

            Există o strânsă legătură între bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi, deoarece afectarea unui organ provoacă disfuncția celuilalt organ, cu apariția sindromului cardiorenal. De exemplu, pacienții cu afectarea funcției renale pot prezenta complicații cardiovasculare, cum ar fi insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, boală coronariană etc. [9]. Prin urmare, pacienții cu insuficiență renală prezintă un risc de 2 – 4 ori mai mare pentru bolile cardiovasculare [10]. Factorii cardiovasculari precum vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și dislipidemiile și factorii specifici pentru boala cronică de rinichi, precum supraîncărcarea de volum, proteinuria, malnutriția, stresul oxidativ și inflamația, susțin această relație bidirecțională dintre cele două categorii de tulburări [11]. Acești factori de risc sunt prezentați în tabelul 2.

Tabelul 2. Factori de risc pentru bolile cardiovasculare și pentru boala cronică de rinichi

Factori de risc pentru bolile cardiovasculare (factori de risc „tradiționali”)	Factori de risc asociați bolii cronice de rinichi
Vârsta	Anemia
Sexul masculin	Tulburările metabolismului mineral
Hipertensiunea arterială	Albuminuria
Diabetul zaharat	Inflamația
Fumatul	Hipertiroidismul
Dislipidemia	Hiperhomocisteinemia
Sindromul metabolic	Stresul oxidativ
Obezitatea	Malnutriția

 

            Cele mai frecvente cauze ale bolii renale cronice sunt diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Un studiu realizat de Kokubo și colaboratorii săi demonstrează că hipertensiunea arterială este factorul determinant al bolii cardiovasculare la pacienții cu boală cronică de rinichi, comparativ cu pacienții care nu prezintă afectarea funcției renale [12]. Ghidurile din 2012 recomandă o tensiune arterială țintă < 140/90 mmHg pentru pacienții cu boală renală cronică și fără diabet, iar pentru cei care au diabetul asociat afectării renale, ținta este o tensiune < 130/80 mmHg [13]. Progresia bolii renale cronice este puternic asociată cu prezența diabetului zaharat. Prin urmare recomandările actuale pentru a preveni riscurile asociate celor două patologii se concentrează pe controlul glicemiei cu un nivel HbA1c < 7,0% [14].

            Dislipidemia este asociată și ea cu boala cronică de rinichi, crescând riscul de mortalitate la acești pacienți. Acești pacienți prezintă niveluri crescute de trigliceride și niveluri scăzute de colesterol HDL [15].

Mai mult decât atât, a fost stabilită o asociere directă între prevalența bolilor cardiovasculare și severitatea bolii renale cronice. S-a observat că pacienții cu boală renală cronică în stadiu terminal, dializați, prezintă un risc mai mare de evenimente cardiovasculare severe, comparativ cu pacienții fără afectare renală. Acest risc este de 10 – 20 de ori mai mare. Acest lucru este susținut de un studiu care arată că pacienții dializați care suferă de insuficiență cardiacă au prezentat o supraviețuire medie de aproximativ 36 de luni, comparativ cu pacienții fără insuficiență cardiacă, ce au avut o supraviețuire medie de aproximativ 62 de luni [16,17].

Prin urmare supravegherea acestor factori și managementul lor, precum și conștientizarea impactului lor asupra celor două patologii sunt esențiale pentru un control mai bun al prevenției, progresiei și simptomelor tulburării cardiovasculare și afectării renale.

            Cercetările actuale se concentrează pe descoperirea mecanismului care stă la baza relației bidirecționale dintre boala cardiovasculară și boala cronică de rinichi. În prezent, acest mecanism este incomplet elucidat. Factorii de risc anterior prezentați nu sunt considerați suficienți pentru a explica legătura dintre cele două patologii. Prin urmare, s-a observat că managementul acestor factori nu este întotdeauna semnificativ pentru reducerea riscului de mortalitate a pacienților cu boală cardiovasculară [11].

            Toxinele uremice (sulfatul de indoxil și sulfatul de p-crezol), observate la pacienții cu aceste tulburări, prezintă efecte negative asupra sistemului cardiovascular și renal deoarece potențează inflamația renală și fibroza, creșterea proteinelor și a colagenului la nivelul inimii și disfuncția endotelială [18].

            Factorul de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23) a fost definit ca un alt factor important în apariția și dezvoltarea celor două patologii. Acest factor este asociat cu un risc cardiovascular crescut, hipertrofie ventriculară stângă și calcifiere la nivelul vaselor de sânge. Mai mult decât atât, niveluri crescute în sânge pentru acest factor au fost identificate la pacienții cu boală renală cronică. La nivel renal, factorul potențează fasfaturia și reduce sinteza vitaminei D [19].

            Modificările biodisponibilității oxidului nitric, inflamația și formarea în exces a speciilor reactive de oxigen sunt implicate în medierea răspunsului clinic al celor două patologii. De asemenea, activarea sistemului nervos simpatic și sistemului renină – angiotensină – aldosteron sunt corelate cu efectele prezentate anterior. Prin urmare, medicamentele care acționează la acest nivel prezintă efecte beneficii la pacienții cu boală coronariană cronică și patologie cardiovasculară [20].

            Prin urmare, relația bidirecțională dintre bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi are la bază factorii de risc pentru cele două patologii, dar și diferite mecanisme care necesită studii suplimentare pentru a determina o abordare mai adecvată la pacienții cu cele două comorbidități.

Concluzii

            Pentru inițierea unui tratament adecvat și individualizat la nevoile pacientului, este necesară o cunoaștere amănunțită a relației bidirecționale dintre bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi. De asemenea, atenția clinicienilor ar trebui îndreptată către un control mai bun al factorilor de risc comuni pentru cele două patologii (exemple: fumatul, obezitatea, dislipidemiile, hipertensiunea arterială). Morbiditatea și mortalitatea crescută asociate cu aceste patologii susțin complexitatea abordării acestor patologii. Adoptarea unor strategii de prevenție și tratament este o etapă importantă deoarece pacienții cu afectare cardiovasculară prezintă un risc crescut de dezvoltare a bolii cronice de rinichi [10].

Referințe bibliografice:

1. Cardiovascular diseases. WHO. [accesat în mai 2024] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds);
2. Heart Diseases. WebMD. [accesat în mai 2024] https://www.webmd.com/heart-disease/diseases-cardiovascular;
3. Cardiovascular Diseases. WHO. [accesat în mai 2024] https://www.who.int/health-topics/cardiovascular-diseases/#tab=tab_1;
4. Heart Disease. VeryWekkHealth. [accesat în mai 2024] https://www.verywellhealth.com/heart-disease-7481236;
5. Levey AS, & Coresh J (2012). Chronic kidney disease. The Lancet, 379(9811), 165–180. doi: 10.1016/s0140-6736(11)60178-5;
6. Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D, Neuen BL, & Perkovic V (2021). Chronic kidney disease. The Lancet, 398(10302), 786–802. doi: 10.1016/s0140-6736(21)00519-5;
7. Romagnani P, Remuzzi G, Glassock R, Levin A, Jager KJ, Tonelli M, … Anders H-J (2017). Chronic kidney disease. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17088. doi: 10.1038/nrdp.2017.88;
8. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, & Masson P (2017). Chronic Kidney Disease. The Lancet, 389(10075), 1238–1252. doi: 10.1016/s0140-6736(16)32064-5;
9. BAGSHAW SM. (2010) Acute kidney injury: diagnosis and classification of aki: Akin or rifle? Nat Rev Nephrol; 6: 71–73;
10. Said S, Hernandez GT (2014). The link between chronic kidney disease and cardiovascular disease. J Nephropathol, 3(3):99-104. doi: 10.12860/jnp.2014.19;
11. M Liu, X-C Li L Lu, Y Cao, R. R Sun, S Chen, P-Y Zhang, s.l. (2014). Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, Vols. 18; 2918–2326;
12. Kokubo Y, Nakamura S, Okamura T, Yoshimasa Y, Makino H, Watanabe M, et al. (2009). Relationship between blood pressure category and incidence of stroke and myocardial infarction in an urban Japanese population with and without chronic kidney disease: the SUITA study. Stroke; 40:2674–79;
13. Jicheng LV, Ehteshami P, Sarnak MJ, Tighiouart H, Jun M, Ninomiya T, et al. (2013). Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. CMAJ; 185(11):949–57;
14. Shurraw S, Hemmelgarn B, Lin M, Majumdar SR, Klarenbach S, Manns B, et al. (2011). Association between glycemic control and adverse outcomes in people with diabetes mellitus and chronic kidney disease: a population-based cohort study. Arch Intern Med; 171(21):1920–7;
15. Tonelli M, & Pfeffer MA (2007). Kidney Disease and Cardiovascular Risk. Annual Review of Medicine, 58(1), 123–139;
16. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ (1998). Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis; 32: S112–119;
17. Johnson DW, Craven AM, Isbel NM (2007). Modification of cardiovascular risk in hemodialysis patients: An evidence-based review. Hemodial Int; 11: 1–14;
18. Lekawanvijit S, Krum H (2014). Cardiorenal syndrome: Acute kidney injury secondary to cardiovascular disease and role of protein-bound uraemic toxins. J Physiol; 592: 3969–3983;
19. Jimbo R, Shimosawa T (2014). Cardiovascular risk factors and chronic kidney disease-fgf23: A key molecule in the cardiovascular disease. Int J Hypertens; 2014: 381082;
20. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, de Zeeuw D, Shahinfar S, Toto R, Levey AS (2003). Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: A patient-level meta-analysis. Ann Intern Med; 139: 244–252.