Boala Lyme: etiologie, epidemiologie, manifestari clinice si diagnostic

Rezumat:

Boala Lyme este o infectie sistemica determinata de  Borrelia burgdorferi si transmisa prin muscatura de capusa. Boala Lyme poate mima alte afectiuni sistemice, ceea ce intarzie uneori diagnosticul si tratamentul adecvat. Raspunde bine la tratamentul prompt cu antibiotice per os. Stadiile tardive pot necesita antibiotice intravenos pe perioade mai mari. Serologia este utila pentru confirmare, insa in primele saptamani dupa inoculare este de obicei negativa.

Abstract:

Lyme disease is a systemic infection caused by Borrelia burgdorferi and spread by tick-bite. Clinically, it can mimick multiple systemic diseases, which can unfortunately delay the correct diagnosis and treatment. If treated early on, it clears well with oral antibiotics, while late disease may need longer courses of parenteral antibiotics. While serology is helpful for confirmation, it is usually negative in the first few weeks after infection.

Boala Lyme, definitie

Boala Lyme (BL) este o zoonoza ce are ca agent patogen Borrelia burgdorferi sensu lato, un complex de genospecii, dintre care cele mai frecvente in Europa sunt B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii si B. garinii. Deoarece simptomatologia este extrem de diversa, boala Lyme a fost botezata si ”marele imitator” sau “boala cu o mie de fete”.

Boala Lyme, scurt istoric

Numele afectiunii provine de la orasul Lyme, din Connecticut, SUA, unde a fost identificata initial (in 1975 mai multe cazuri de artrita atipica au atras atentia cercetatorilor; in 1977 s-a facut legatura cu vectorul, Ixodes scapularis iar in 1982 a fost descoperita bacteria cauzatoare).

In 1987 BL a capatat statut de boala raportabila, iar in 1997 a devenit disponibil primul vaccin pentru boala Lyme (retras de pe piata de catre producator in 2001).

Desi recent descoperita si studiata, se pare ca boala Lyme este de foarte mult timp prezenta printre noi: cu ocazia secventializarii ADN-ului lui Ötzi sau Omul de Similuan (o mumie veche de 5300 de ani) s-a identificat amprenta genetica a Borreliei burgdorferi, ceea ce il transforma pe acesta in  primul caz documentat de infectie [7].

Boala Lyme, modalitatea de transmitere

La om infectarea se produce prin muscatura de capusa (in cazul in care aceasta e la randul ei infectata cu spirocheta) care transmite spirocheta in timp ce se hraneste cu sangele gazdei. Cu cat ramane mai mult timp atasata, cu atat creste probabilitatea de a transmite infectia.

Vectorul: capusele intra in clasa acarienilor, in Romania cel mai frecvent fiind implicata Ixodes ricinus.

Atat nimfele (forme imature) cat si capusele mature pot transmite infectia, insa majoritatea transmiterilor se datoreaza nimfelor, care sunt mici si au o muscatura nedureroasa, motiv pentru care e posibil ca persoana sa nu realizeze ca a fost muscata, neputand oferi acest detaliu semnificativ in cursul anamnezei (din totalul cazurilor confirmate de boala Lyme, doar cca 50% isi amintesc de muscatura). [4, 9]

Daca este muscata o gravida, exista posibilitatea transmiterii infectiei catre fat [4].

Arealul de raspandire e foarte vast, fiind prezenta pe toate continentele, cu exceptia Antarcticii. Sunt considerate endemice unele zone din Statele Unite, Canada si regiunea temperat-continentala a Eurasiei. In Europa, raportarile provin in special din Scandinavia si Europa Centrala.

Daca in America de Nord responsabile de transmiterea infectiei sunt  I. Scapularis si I. Pacifica, in Europa este vorba de I. Ricinus (capusa ce poate infesta caini, ovine, bovine etc).

In Romania, Ixodes ricinus poate fi prezenta practic in toata tara, si are doua varfuri de activitate: lunile martie-mai (nimfe) si un al doilea varf in septembrie-noiembrie (capuse mature).

Boala Lyme, grupe populationale cu risc crescut

Pot fi afectati indivizi de orice varsta, insa frecventa e maxima pentru varste mai mici de15 ani si pentru intervalul 30-59 de ani.

Pot constitui factori de risc: locuinta plasata in apropierea regiunilor impadurite infestate cu capuse, anumite activitati recreationale (excursii in aer liber, pescuit, vanatoare etc) si unele ocupatii (ex: gradinaritul).

Incidenta bolii este in crestere, ceea ce se poate datora raspandirii afectiunii dar si cresterii constientizarii pericolului pentru sanatatea publica si instituirii unor programe organizate de testare.

Boala Lyme, tablou clinic

In absenta tratamentului adecvat, boala Lyme poate evolua in mai multe stadii.

• Stadiul I (acut): stare pseudogripala, eritem migrator, limfocitom.
• Stadiul II (intermediar): afectare cardiaca, neuropatii, radiculonevrita, artralgii, mialgii.
• Stadiul III (cronic): artrita, acrodermatita cronica atrofianta, afectare a sistemului nervos central.

Eritemul migrator este o eruptie eritematoasa in jurul locului unde a fost muscatura, ce imbraca uneori  un aspect tipic, „in tinta” cu marginea de culoare mai inchisa (margine activa). Aspectul „in tinta” e un indiciu clinic valoros, insa din pacate nu este atat de frecvent. Eritemul debuteaza variabil, la cateva zile – saptamani de la muscatura, crescand apoi intr-un ritm de cativa cm pe saptamana, cu clarificare centrala. Variabil, pe zona eritematoasa pot aparea modificari echimotice, bule, descuamare discreta. Poate asocia prurit, senzatie de arsura locala, limfadenopatie locoregionala. Atinge dimensiuni variabile  (de la cativa pana la cateva zeci de cm). [1, 2]

In absenta tratamentului, eritemul poate dura cateva saptamani, apoi dispare sau doar paleste, fiind posibile recaderi. Uneori eritemul initial poate asocia leziuni eritematoase secundare in diferite regiuni ale corpului.

Limfocitomul boreliozic (limfocitoma cutis, limfadenia cutanata benigna sau pseudolimfomul Spiegler Fendt) poate aparea in apropiere de locul muscaturii si are ca localizari preferentiale: lobul urechii, areolele mamare, scrotul, extremitatile. De regula e o leziune solitara (de tip nodul sau placa), eritematoasa sau brun eritematoasa, de cativa cm (3-5), in general asimptomatica. [2, 3]

Tot in faza acuta pot aparea eritem malar (in cazurile febrile), eruptii difuze maculo-papuloase, urticarie, vasculita urticariana, paniculita septala etc. [2, 3]

Odata intrate in organism, spirochetele disemineaza de la poarta de intrare (locul muscaturii) pe cale sangvina, limfatica si cutanata, rezultand semne si simptome de organ.

Boala Lyme, manifestari neurologice timpurii

Manifestarile neurologice timpurii includ meningita limfocitara, neuropatii ale nervilor cranieni (in special cu paralizia nervului facial) si radiculonevrite senzitive sau motorii; cele musculoscheletale – artralgii si mialgii migratoare; cele cardiace sunt rare in aceasta faza, dar micocardita si blocul atrioventricular tranzitor nu sunt excluse. [3]

Ulterior, in stadii tardive pot aparea semne si simptome datorate invaziei sistemului nervos central, musculaturii, cordului si restului sistemului circulator, tegumentului etc.

O manifestare comuna in acest stadiu este tumefierea intermitenta si dureroasa a uneia sau mai multor articulatii mari.

Afectarea neurologica poate merge de la polineuropatie axonala pana la encefalopatie.

Tot tardiv apare si acrodermatita cronica atrofianta, cu predilectie pentru extremitati, in special cele inferioare. Initial, in faza inflamatorie (luni ? ani) apar placi eritematoase cu crestere lenta, localizate sau mai difuze, de obicei pe una din extremitati (tipic pe suprafetele de extensie si periarticular), asociind edem variabil. In evolutie dezvolta atrofie, tegumentul capatand un aspect de ”foita de tigara”. Ocazional morbiditatea asociata e impresionanta, cu modificari fibrotice sau sclerotice – noduli si benzi fibroase periarticulare ce pot limita miscarea articulatiei. Patognomonic se dezvolta ”banda ulnara”. [2,3]

Boala Lyme, diagnostic diferential

Deoarece tabloul clinic poate fi inselator, Boala Lyme poate fi confundata cu alte afectiuni, de exemplu poliartrita reumatoida, scleroza multipla, fibromialgia, ADHD, depresia, ipohondria etc. Cum acestea nu presupun tratament cu antibiotice, infectia continua sa afecteze organismul nestingherita.

Leziunile cutanate trebuie deosebite de multiple alte afectiuni (Tabelul 1).

Tabelul 1

Confirmarea paraclinica se bazeaza in general pe evaluarea raspunsului imun al organismului – nivelul de anticorpi (desi ”standardul de aur” pentru identificarea unei infectii bacteriene este cultura, in cazul BL aceasta metoda nu e practica, deoarece borelia creste prea incet).

Testele indirecte sau serologice disponibile determina anticorpii specifici de tip Ig M si IgG anti Borrelia si se efectueaza in doi timpi.

I. Test screening, de obicei ELISA (sensibilitate mare).

II. Test de confirmare de tip western blot (specificitate mare) practicat in cazurile cu valori pozitive sau inconcludente la ELISA.

Valorile se determina din ser, insa in anumite situatii – neuroborelioza – este necesara evidentierea producerii intratecale de anticorpi, prin calcularea unui raport (Ac din LCR/Ac din ser).

Initial predomina IgM, in timp ce in stadiile tardive se pot depista titruri mari de IgG, IgM fiind foarte rar detectabil.

Testele directe includ:

• microscopia in camp intunecat;
• izolarea microorganismului prin cultura pe medii speciale (Kelly modificat);
• teste de biologie moleculara – PCR (depistarea ADN boreliozic), teste de depistare a antigenelor bacteriene.

Paralizia Bell, cea mai întâlnită patologie a nervului facial

Testele directe sunt in general rezervate pentru eritemul migrator, acrodermatita cronica atrofianta, artrita – deoarece probabilitatea pozitivarii e mai mare cand se folosesc probe tisulare sau lichid sinovial.

Examenul histopatologic se poate practica pentru eritemul migrator (cand arata un infiltrat inflamator bogat in plasmocite; in cca 40% din cazuri pot fi evidentiate spirochetele prin coloratii speciale – Warthin-Starry) sau in dermatita cronica atrofianta (in stadiile tardive devine evidenta atrofia; ocazional pot fi evidentiate spirochete).

In functie de manifestarile clinice si de stadiul de boala, diagnosticul se stabileste pe baza unei combinatii de date epidemiologice, clinice si paraclinice (Tabelul 2).

Tabelul 2

* = nu se folosesc de rutina

HP = examen histopatologic

LCR = lichid cefalorahidian