Boala Sever sau apofizita calcaneană de creștere

Dr. Vlad Ilie, medic rezident medicină sportivă, medic loturi naționale rugby juniori

Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă , secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Apofizita calcaneului sau boala Sever a fost descrisă prima dată de către Haglund [1] în 1907, dar, ulterior, Sever [2] a fost cel care în 1912 a fost recunoscut pentru descoperirea patologiei, boala luându-i numele. De-a lungul timpului, boala Sever a fost descrisă în mai multe feluri și i s-au atribuit numeroase cauze fiziopatologice. Deși este o afecțiune care se încadrează, alături de apofizita tibială de creștere (Osgood-Schlatter), în rândul apofizitelor de tracțiune, factorii cauzatori ai bolii Sever nu au fost testați prospectiv, iar măsurătorile efectuate nu au prezentat un nivel ridicat de încredere sau reproductibilitate [3]. Boala Sever se alătură altor patologii musculoscheletale în care dovezile științifice s-au bazat multă vreme pe observațiile vizuale și clinice ale primilor cercetători în domeniu.

Caracteristicile bolii Sever

Inițial, Sever a descris o afecțiune care se prezenta prin durere în regiunea postero-inferioară a călcâiului și care apărea în special la copiii implicați în activități fizice intense sau copiii supraponderali [2]. El a obiectivat afecțiunea prin intermediul examinărilor radiografice în care se putea observa îngroșarea liniei epifizeale a nucleului de osificare calcanean. Zece ani mai târziu, Lewin [4] propune o altă cauză a apofizitei de creștere, și anume inflamarea apofizei calcaneului ca urmare a tracțiunii bidirecționale la care este supusă de către tendonul achilean și de fascia plantară. Ulterior, referințele radiografice propuse de Sever au fost contestate prin prezența unor modificări similare (aspect fragmentat, sclerotic al apofizei) la pacienții sănătoși, asimptomatici [11].

Mai mult, au existat autori care au contestat puternic existența acestei afecţiuni. Ferguson și Gingrich [5] au susținut că pentru 25.874 de pacienţi nu au găsit edemațiere sau simptome dureroase care să focalizeze apofiza calcaneului. Ulterior, au fost criticați pentru materialele și metodele pe care le-au folosit în abordarea numărului mare de pacienți și a includerii acestora în studiu. Brower [6] considera că durerile retrocalcaneene erau urmarea unor fasceite plantare, tendinite achiliene sau unor exostoze retrocalcaneene fără să justifice foarte clar concluziile ei, bazându-le pe experiența clinică și pe faptul că diagnosticul radiografic este neconcludent.

Astfel, teoriile care aveau în prim-plan un proces inflamator al apofizei (apofizită) au pierdut teren din cauza lipsei eficienței medicației antiinflamatoare pentru acești pacienți. Recent, datorită folosirii imagisticii prin rezonanța magnetică (IRM), conceptul de microtraumatizare repetată a unei regiuni osoase în formare (rezistența mecanică scăzută) devine principala etiologie a bolii Sever [7]. Această direcție este logică datorită faptului că majoritatea pacienților sunt reprezentați de indivizi foarte activi fizic cu un schelet imatur, și nu sedentari. În plus, introducerea IRM în evaluarea afecțiunii a ridicat nivelul de informații disponibil despre structura și evoluția rezistenței tuberozitătii calcaneului.

Boala Sever afectează copiii

Boala Sever afectează copiii în perioada dezvoltării și maturării epifizei calcaneului. În general, băieții dezvoltă afecțiunea între 7-15 ani, iar fetele între 5-13 ani [8]. Mai mulți autori spun că incidența bolii Sever între afecțiunile musculoscheletale este între 2-16% [9], dar majoritatea informațiilor pe care se bazează aceste cifre nu au fundamente foarte solide în ceea ce privește calitatea metodelor folosite. Multe din studiile ce oferă informații legate de incidența bolii Sever nu menționează cum a fost deosebită boala Sever de alte patologii asemănătoare și, de asemenea, evaluările pacienților înscriși în studii au fost făcute de mai mulți examinatori, fără a avea o metodă comună [10].

În prezent, deși literatura oferă un număr consistent de studii care atestă incidența bolii Sever, aceste date nu prezintă o abordare comună, folosesc un număr mare de evaluatori sau se bazează pe notițe și consemnări retrospective, ceea ce reduce credibilitatea rezultatelor obținute.

Cauzele bolii Severe

Calcaneul este situat în partea postero-inferioară a piciorului, făcând parte din complexul oaselor tarsiene. Acesta se articulează superior cu talusul și anterior cu cuboidul, realizând articulația subtalară și respectiv tarsiana transversă. Boala Sever interesează calcaneul în porțiunea lui postero-inferioară (tuberozitatea calcaneului), unde realizează inserția tendonului achilean.

Calcaneul este un os particular în ceea ce privește formarea acestuia, deoarece tuberozitatea posterioară prezintă un pattern de osificare tipic oaselor lungi, cu existența unui cartilaj de creştere epifizeal și, proximal de acesta, un centru secundar de osificare la nivelul apofizei calcaneului [12]. Practic, regiunea și suprafața de inserție a tendonului achilean sunt formate în perioada de maturație osoasă a calcaneului din țesut cartilaginos intens proliferativ cu slabă rezistență mecanică, menit să ancoreze cel mai gros și cel mai puternic tendon din corpul uman. În plus, în vecinătate, pe fața plantară a tuberozității calcaneului își are originea fascia sau aponevroza plantară care, la rândul ei, este o structură ce suportă forțe de tensiune foarte mari [13].

Tendonul achilean comunică cu fascia plantară prin intermediul unor structuri fasciale menite să regleze și să distribuie forțele de tensiune care se dezvoltă în timpul mișcărilor. Copiii implicați în activități sportive frecvente și care, în perioada pre-pubertară și pubertară fac tranziția către o preparare fizică mai complexă, pot suferi o destabilizare a capacității plastice de deformare a cartilajului de creștere apofizar [14].

Astfel, mecanismul principal acceptat până în prezent este microtraumatizarea regiunii apofizare prin efect de tracțiune bidirecțională și compresie externă, ca urmare a fazei de atac a călcâiului din timpul mersului sau alergării [15]. Toate aceste forțe mecanice se răsfrâng asupra regiunii apofizare a cărei structură histologică nu este pregătită pentru travaliul la care este supusă. În plus, ancorarea apofizei de corpul calcaneului se face prin intermediul cartilajului de creștere epifizar, ceea ce susține această ipoteză. Boala Sever se încadrează, alături de boala lui Osgood-Schlatter și Sinding-Larsen-Johansson, în apofizitele de tracțiune specifice perioadelor de maturare osoasă din copilărie și adolescență.

Factorii de risc ai bolii Sever

Având în vedere strânsa relație a acestei afecțiuni cu populația implicată în activități sportive, factorii de risc includ participarea la sporturi cu orientare către performanța ulterioară (antrenamente frecvente), purtarea de încălțăminte inadecvată sau uzată și antrenamentele necorespunzătoare etapei de pregătire.

Un alt factor de luat în considerare este nivelul de pregătire fizică (training age) a copilului, care reprezintă timpul și experiența acumulate în folosirea capacităților sale fizice, prin intermediul diverselor exerciții experimentate în viața lui sportivă. Intervalul de vârstă în care cartilajul de creștere al calcaneului rămâne deschis reprezintă din punct de vedere al unui plan de dezvoltare atletică pe termen lung (Long therm athlete development) un punct de cotitură în care se face trecerea de la joacă la antrenament specific și competițional [16]. Astfel, copiii, care nu aderă la un proces organizat de pregătire sportivă, sunt susceptibili la a dezvolta această afecțiune [17].

Au fost luați în calcul ca factori de risc obezitatea, traumatismul călcâiului, infecția locală și defecte biomecanice de aliniere a articulațiilor genunchiului și gleznei, dar majoritatea studiilor care susțineau aceste variante se bazau pe informații ipotetice care nu au putut fi demonstrate corespunzător sau populația folosită era mult prea restrânsă pentru a putea fi verosimilă [18].

Simptomatologie

Prezentarea tipică în boala Sever presupune un pacient la vârsta adolescenței, activ fizic într-un sport de lungă durată, cu durere uni sau bilaterală la nivelul porțiunii postero-inferioare a călcâiului, care apare în timpul și după efortul fizic. Pacientul prezintă dificultate la mers și tinde să își lase greutatea direct pe vârful piciorului, evitând călcâiul. Durerea se poate agrava la realizarea alergării sau a săriturilor iar unele încălțări care au porțiunea ce îmbracă călcâiul mai rigidă pot să agraveze simptomatologia și în repaus (ex. pantofii eleganți). De asemenea, durerea poate să fie mai redusă dimineața la trezire și să se accentueze odată cu debutul mersului [19].

Perioadele de retragere din activitatea fizică reduc simptomatologia dar aceasta revine treptat cât timp cartilajul de creștere rămâne deschis. Printre factorii care agravează durerea se numără suprafața dură de antrenament (ciment, parchet sau zgură) și încălțămintea uzată.

Diagnostic diferențial

Afecțiuni musculoscheletale: bursita tendocalcaneană, tenosinovita, entorsele cu interesarea ligamentelor tibiotalare și talocalcaneene, exostoze retrocalcaneene sau fasceita plantară. Toate aceste afecțiuni ar trebui să prezinte un rezultat negativ la testul de comprimare bilaterală a apofizei calcaneului.
Cauze infecțioase: tuberculoza, artrita reumatică, febra reumatică, osteomielita. Aceste patologii prezintă semne și în alte regiuni ale corpului.
Traumatisme locale: contuzii, fracturi, fracturi de stres, rupturi ligamentare sau tendinoase, sindrom de tunel tarsian, compresia nervului calcanean inferior. În aceste afecțiuni pot exista semne traumatice vizibile sau pacientul poate relata momentul producerii traumatismului, lucru care indică direcția diagnosticului.

Deși sunt numeroase patologii care presupun durere la nivelul călcâiului la copii și adolescenți, foarte puține răspund pozitiv la testul de comprimare bilaterală a apofizei calcaneului.

Diagnostic

Primul pas în orice examinare îl reprezintă anamneza sau istoricul pacientului. În această fază dorim să aflăm cât mai multe informații despre particularitățile afecțiunii sale. Ne interesează informații precum: sportul practicat, suprafața pe care au loc antrenamentele, frecvența acestora și inclusiv detalii legate de exercițiile care alcătuiesc antrenamentele. Este foarte important de aflat dacă au avut loc schimbări bruște în volumul și intensitățile antrenamentelor și dacă toate acestea s-au suprapus peste o creștere bruscă în înălțime a pacientului.

Următorul pas îl reprezintă examinarea regiunii călcâiului atât la membrul afectat cât și la cel sănătos, pentru comparație. Vom remarca durere și sensibilitate la atingerea regiunii postero-inferioare a calcaneului și, în anumite cazuri, edemațiere focalizată cu eritem. Putem folosi ca test aproximativ patognomonic, testul de compresie bilaterală a cartilajului apofizar de creștere (Squeeze Test), care este folosit în majoritatea studiilor pentru includerea clinică a pacienților cu boala Sever [19]. Deși acest test nu este demonstrat ca având o specificitate sau acuratețe pentru boala Sever, a fost și este folosit în continuare pentru a orienta diagnosticul în favoarea acestei afecțiuni.

Trebuie să fim atenți la modul în care se efectuează mersul și să cerem detalii legate de mișcările care agravează durerea precum săriturile, alergarea sau dorsiflexia gleznei. Putem remarca o limitare a mobilității gleznei afectate în raport cu glezna sănătoasă din cauza punerii în tensiune a tendonului achilean, care poate provoca durere. Unele studii sugerează examinarea biomecanică a articulației gleznei și a genunchiului, pentru evidențierea unor deficiențe de poziție și mișcare, care pot fi o consecință a bolii Sever, sau pot favoriza apariția acesteia [20].

În prezent, nu există o metodă imagistică care să ofere un diagnostic de certitudine în boala Sever. Diagnosticul este stabilit în context clinic și susținut de una din variantele imagistice de mai jos:

Radiografie profil calcaneu – folosită în special pentru a elimina o variantă traumatică datorită faptului că modificările care apar (fragmentația și sclerozarea centrului de osificare secundar apofizar) apar și în cazul copiilor asimptomatici, ca urmare a procesului fiziologic de maturație osoasa a calcaneului [21]. De asemenea, poate fi folosită și pentru urmărirea evoluției tratamentului și pentru urmărirea închiderii centrelor de osificare.
IRM – metodă imagistică cu o acuratețe mai mare în ceea ce privește detaliile legate de evidențierea micro-traumatismelor centrelor de osificare și a impactului asupra osului format din vecinătate. Se pot evidenția zone de edemațiere și hemoragie trabeculară osoasă [22]. Oferă o imagine mai amplă asupra procesului de vindecare posttratament, care poate orienta medicul asupra duratei temporizării reintrării în antrenament.
Ultrasonografia – această variantă imagistică pune în evidență fragmentarea centrului de osificare secundar și modificările țesuturilor moi înconjurătoare, cu o valoare la fel de specifică ca a radiografiei. Avantajul acestei metode este, în primul rând, lipsa expunerii pacientului la radiațiile ionizante și, în al doilea rând, aplicabilitatea și repetabilitatea metodei în orice împrejurare. Ultrasonografia rămâne o metodă cercetată insuficient în interesul bolii Sever, cu un potențial foarte mare demonstrat în alte afecțiuni similare (Osgood-Schlatter) [23].

Tratamentul bolii Sever

Boala Sever este o afecțiune autolimitată care își diminuează simptomatologia odată cu încetarea procesului de maturație osoasă și osificarea apofizei calcaneului. Astfel, majoritatea opțiunilor de tratament care au fost studiate nu au o demarcare foarte clară a pașilor care trebuie urmați sau a succesului opțiunilor terapeutice evidențiate într-o manieră obiectivă și reproductibilă [14,24].

Fiind o afecțiune cauzată de suprasolicitarea mecanica a apofizei, primul și cel mai important pas este repausul de la activitățile care au provocat durerea. Nu este vorba de repaus total, ci repaus controlat, cu inițierea unei alternative de antrenament care să protejeze călcâiul și să mențină capacitatea de efort a sportivului [19]. Pentru diminuarea durerii putem folosi variate forme de crioterapie și antiinflamatoare non-steroidiene locale sau sistemice [25].

Următorul pas este încercarea de a reduce tensiunea la care este supusă apofiza de către tendonul achilean și de fascia plantară:

Exerciții de streching pasiv și activ sau folosirea unor atele pe timp de noapte pentru elongarea fasciei plantare. Acestea au rolul de a diminua dezechilibrul între creșterea rapidă a oaselor lungi și elongarea reactivă a mușchilor și a tendoanelor, care nu se realizează la fel de repede.
Folosirea unor talonete cu rol de înălțare a călcâiului (aplicare bilaterală) menite să reducă tensiunea tendonului achilean din timpul mersului [26].
Orteze speciale care reduc socul asupra călcâiului din timpul mersului [27].
Diverse tehnici de tape-ing biomecanic cu rol în preluarea travaliului mecanic al tendonului achilean și a fasciei plantare [28].

Majoritatea simptomelor ar trebui să se remită în decurs de câteva săptămâni până la două luni sub tratament activ. Dacă durerea persistă, se poate opta pentru o ortezare cu imobilizare și apoi se poate continua cu kinetoterapie de recâștigare a mobilității și a forței musculare.

Reîntoarcerea în sportul specific

Orice revenire postaccidentare se face în funcţie de simptomatologia pacientului pentru activitățile uzuale și apoi asigurarea că poate executa mișcările specifice sportului în siguranță și în afara durerii. Fiind o afecțiune care este legată de un interval de timp mare, în care cartilajul apofizar de creştere rămâne deschis, managementul tratamentului și al revenirii la activitatea specifică este crucial pentru a evita posibile remisiuni.

Referințe bibliografice:

HAGLUND P: Ueber fractur des epiphysenkerns des calcaneus, nebst allgemeinen bemerkungen ueber einige aehnliche juvenile knochenkernverletzungen. Archiv fur klinische Chirurgie 82: 922, 1907;
SEVER JW: Apophysitis of the os calcis. N Y Med J 95: 1025, 1912;
Sever’s Disease: What Does the Literature Really Tell Us? Rolf W. Scharfbillig, PhD* Sara Jones, PhD† Sheila D. Scutter, PhD‡;
Lewin P. Apophysitis of the os calcis. Surg Gynecol Obstet. 1926;41:578;
FERGUSON AB, GINGRICH RM: The normal and abnormal calcaneal apophysis and tarsal navicular. Clin Orthop 10: 87, 1957;
BROWER AC: The osteochondroses. Orthop Clin North Am 14: 99, 1983;
Ogden JA. Skeletal Injury in the Child, 3rd ed. New York: SpringerVerlag, 2000:1118–1120;
HARDING VV: Time schedule for the appearance and fusion of a second accessory center of ossification of the calcaneus. Child Dev 23: 181, 1952;
DE INOCENCIO J: Musculoskeletal pain in primary paediatric care: analysis of 1000 consecutive general paediatric clinic visits. Pediatrics 102: e63, 1998;
KANNUS P: Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders in sports. Scand J Med Sci Sports 7: 78, 1997;
Cox PT (1976) The radiological appearance of the developing calcaneal epiphysis. J Bone Joint Surg Am 58: 131;
Jose B. Volpon · Guaracy de Carvalho Filho Calcaneal apophysitis: a quantitative radiographic evaluation of the secondary ossification center;
LIBERSON A, LIEBERSON S, MENDES DG, ET AL: Remodelling of the calcaneus apophysis in the growing child. J Pediatr Orthop B 4: 74, 1995;
Malina RM, Bouchard C, and Bar-Or O. Growth, Maturation and Physical Activity (2nd ed.). Champaign, IL: Human Kinetics, 2004;
MICHELI LJ, IRELAND ML: Prevention and management of calcaneal apophysitis in children: an overuse syndrome. J Pediatr Orthop 7: 34, 1987;
Canada Sport Institute, 2014, Long term athlete development 2.0;
C. Valovich McLeod, L.C. Decoster, K.J. Loud, L.J. Micheli, J.T. Parker, M.A. Sandrey, et al.National athletic trainer’s association position statement: prevention of pediatric overuse injuries J Athl Train, 46 (2011), pp. 206-220;
SANTOPIETRO FJ: Foot and foot-related injuries in the young athlete. Clin Sports Med 7: 563, 1988;
James AM, Williams CM, Haines TP. Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s disease): a systematic review. J Foot Ankle Res. 2013; 6: 16;
Rodríguez-Sanz, D., Becerro-de-Bengoa-Vallejo, R., López-López, D., Calvo-Lobo, C., Martínez-Jiménez, E. M., Perez-Boal, E., Losa-Iglesias, M. E., & Palomo-López, P. (2018). Slow velocity of the center of pressure and high heel pressures may increase the risk of Sever’s disease: a case-control study. BMC pediatrics, 18(1), 357;
MADDEN CC, MELLION MB: Sever’s disease and other causes of heel pain in adolescents. Am Fam Physician 54: 1995, 1996;
Sever’s Injury: A Stress Fracture of the Immature Calcaneal Metaphysis John A. Ogden, MD,* Timothy M. Ganey, PhD,‡ J. David Hill, MD,† and Juha I. Jaakkola, MD†;
Ultrasonography of the Calcaneus in Sever’s Disease Bas ,ak Hos,gören, *Asli Köktener, and *Gülçin Dilmen From the Department of Radiology, Dr. Muhittin Ülker Emergency Hospital, Ankara, Turkey; and *Department of Radiology, School of Medicine, Fatih University, Emek, Ankara, Turkey;
MCKENZIE DC, TAUNTON JE, CLEMENT DB, ET AL: Calcaneal apophysitis in adolescent athletes. Can J Appl Sport Sci 6: 123, 1981;
White RL. Ketoprofen gel as an adjunct to physical therapist management of a child with sever disease. Phys Ther. 2006;86:424–433;
Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief. Perhamre S, Janson S, Norlin R, Klässbo M Scand J Med Sci Sports. 2011 Dec; 21(6):819-23;
Use of an orthotic device in the treatment of posterior heel pain. Wooten B, Uhl TL, Chandler J Orthop Sports Phys Ther. 1990; 11(9):410-3;
Hunt GC, Stowell T, Alnwick GM, Evans S. Arch taping as a symptomatic treatment in patients with sever’s disease: a multiple case series. Foot. 2007;17:178–183. doi: 10.1016/j.foot.2007.04.004.