Bolile autoimune si diabetul zaharat – diagnostic si tratament

Rezumat:
Bolile autoimune constituie un grup heterogen care implica orice tesut si organ, un pacient putand prezenta frecvent mai mult de o boala autoimuna. Diabetul zaharat tip 1 este frecvent asociat cu alte boli autoimune in cadrul sindromului poliglandular autoimun.

Sindroame poliglandulare autoimune sunt poliendocrinopatii rare, caracterizate prin insuficienta mai multor glande endocrine, precum si organele nonendocrine, determinata de o distrugere imun-mediata a țesuturilor.

Unele dintre bolile sunt de obicei asimptomatice (boala celiaca); altele sunt simptomatice, dar de obicei diagnosticat dupa ani de boala (boala Addison și anemia pernicioasă); și altele sunt clinic dramatice în momentul diagnosticului (diabet de tip 1 A, de asemenea, cunoscut sub numele de diabet mediat  imun).

Abstract:
Autoimmune diseases are a heterogeneous group that involves almost any tissue and organ, a patient could frequently present more than one autoimmune disease. Type 1 diabetes mellitus is frequently associated with other autoimmune diseases in poliglandular autoimmune syndrome.

Polyglandular autoimmune syndromes are rare polyendocrinopathies characterized by the failure of several endocrine glands as well as nonendocrine organs, caused by an immune-mediated destruction of tissues. Some of the disorders are usually asymptomatic (celiac disease); others are symptomatic but typically diagnosed after years of illness (Addison’s disease and pernicious anemia); and others are clinically dramatic at the time of diagnosis (type 1A diabetes, also known as immune-mediated diabetes.

Bolile autoimune, introducere

Bolile autoimune reprezinta un grup de aproximativ 80 de boli care implica aproape orice tesut, organ si sistem. Aceste boli reprezinta o sursa majora de morbiditate si mortalitate.

Este cunoscut faptul ca prezenta unei boli autoimune la un pacient determina un risc crescut de aparitie a altei boli autoimune la subiectul respectiv.

Boli autoimune care se pot asocia cu diabet zaharat

Pacientii cu diabet zaharat tip I nu fac exceptie, asocierea cu alte boli autoimune sau cu markerii acestora fiind chiar mai frecventa decat la populatia generala.

Aceste asocieri autoimune de multe ori orienteaza diagnosticul corect de diabet zaharat tip I atunci cand celelalte argumente clinice nu sunt concludente sau atunci cand investigatiile paraclinice specifice (peptidul C, anticorpii anti-pancreatici) sunt discordante.

Cele mai cunoscute bolile autoimune asociate diabetului zaharat tip 1 sunt:

• bolile endocrine (boala autoimuna tiroidiana si boala Addison);
• boala celiaca;
• vitiligo;
• bolile reumatismale si ale tesutului conjunctiv.

Aceste asocieri au fost reunite sub forma a doua sindroame poliglandulare autoimune: sindrom poliglandular autoimun I (PGA I) – o boala rara transmisa autozomal recesiv si sindrom poliglandular autoimun II (PGA II)- mult mai frecvent si cu transmitere poligenica.

Un al treilea subtip PGA a fost descris ulterior la adulti si spre deosebire de tipul I si II nu implica cortexul adrenal.

Sindroamele poliglandulare autoimune sunt poliendocrinopatii rare caracterizate prin insuficienta mai multor glande endocrine precum si organe nonendocrine determinata de o distrugere imun-mediata a tesuturilor.

Unele dintre tulburările sunt de obicei asimptomatice (boala celiaca); altele sunt simptomatice, dar de obicei diagnosticate dupa ani de boala (boala Addison și anemia pernicioasă); și altele sunt clinic dramatice la momentul diagnosticului (diabet de tip 1 A, de asemenea, cunoscut sub numele de diabet imun-mediat).

Bolile autoimune implica interactiunea dintre factorii genetici si de mediu declansatori.

Studiile epidemiologice au demonstrat ca factorii genetici sunt determinantii esentiali ai susceptibilitatii pentru bolile autoimune.

Cele mai multe boli autoimune sunt multigenice cu mai multe gene de succeptibilitate care lucreaza concomitent pentru a produce fenotipul anormal.

Unele defecte genetice pot predispune pacientii la mai mult de o boala autoimuna, astfel ca mai multe boli autoimune pot partaja cai patogene comune. Chiar si la o persoana predispusa genetic un factor declansator, de mediu este de obicei necesar pentru autoreactivitatea imuna.

Diagnosticarea sindromului PGA I

Sindromul PGA I este caracterizat prin triada: candidoza cutaneomucoasa, hipoparatiroidism autoimun si boala Addison. Prezenta celor trei componente nu este necesara pentru diagnostic si mai pot fi prezente si alte manifestari ( table I).

COMPONENTELE SINDROAMELOR POLIGLANDULARE AUTOIMUNE ( tabel I)

Sindromul PGA I este rar intalnit, incidenta este <1/100.000/an, fiind mai mare in unele comunitati unde exista un grad inalt de consangvinitate: la evreii iranieni, in Finlanda, Sardinia, Norvegia.

Gena sindromului numita “autoimmune regulator gene” (AIRE) este situata pe bratul lung al cromozomului 21.

Simptomele sindromului PGA I

Primele simptome apar in perioada copilariei, iar tabloul clinic complet se contureaza pana la 20 ani.

Candidoza cutaneomucoasa este prima manifestare clinica. Afecteaza unghiile, pielea, limba si mucoasele si daca ramane netratata favorizeaza dezvoltarea cancerului de piele si al mucoaselor.

Hipoparatiroidismul autoimun survine intre 3 luni si 15 ani si este determinat de infiltrarea paratiroidelor cu mononucleare ceea ce determina distrugerea lor.

Pacientii pot dezvolta parestezii, hiperexcitabilitate neuro-musculara pana la tetanie, hipotensiune arteriala, malabsorbtie cu steatoree, calcificarea nucleilor bazali si cataracta subcapsulara.

Diagnosticul este sustinut de modificarile metabolismului fosfocalcic: scaderea calcemiei, fosforemie crescuta, calciurie si fosfaturie scazute.

Concentratia parathormonului este mica, iar anticorpii anti-paratiroidieni pot fi prezenti pana la 11-38% din cazuri.

Boala Addison reprezinta a treia manifestare clinica majora cu debut intre 6 luni-40 ani.

Tratamentul sindromului PGA I

In privinta tratamentului se recomanda monitorizarea administrarii de ketoconazol pentru candidoza, deoarece acesta poate precipita insuficienta adrenala, fiind un inhibitor al steroidogenezei (inhiba enzimele citocromului P450 ).

Diagnosticarea sindromului PGA II (sindromul Schmidt)

Sindromul PGA II (Sindromul Schmidt) este cel mai frecvent sindrom imunoendocrin. Apare mai frecvent la sexul femimin, debuteaza de obicei la varsta adulta si are distributie familial (table 2)

Caracteristici ale sindroamelor poliglandulare autoimune (tabel 2)

Simptomele sindromului PGA II

Sindromul PGA II este definit prin aparitia la acelasi individ a cel putin 2 din urmatoarele boli: boala Addison, boala Graves, tiroidita autoimuna, diabet zaharat tip I, hipogonadism primar, miastenia gravis si boala celiac.

O alta caracteristica a sindromului este prezenta in circulatie a autoanticorpilor cu specificitate de organ inaintea manifestarilor clinice.

Majoritatea anticorpilor sunt hormoni (insulina) sau enzime implicate in functiile endocrine (peroxidarea tiroidiana in tiroidite, CYP21 in boala Addison).

Tratamentul sindromului PGA II

Consideratii terapeutice:

• Scaderea necesarului de insulina la un pacient cu diabet zaharat tip I  poate fi unul dintre primele semen ale coexistentei insuficientei adrenale;
• Tratamentul cu tiroxina poate precipita insuficienta adrenala acuta la un pacient cu boala Addison netratata si hipotiroidism;
• La pacientii cu hipotiroidism primar si insuficienta adrenala, functia tiroidiana se poate amelioara dupa inceperea substitutiei glucocorticoide.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Recomandari

Pacientii cu sindrom PGA I si PGA II precum si familiile lor trebuie monitorizati pe toata durata vietii deoarece exista riscul de aparitie a noi endocrinopatii.

Monitorizarea consta in efectuarea periodica a examenului fizic si a unor teste specifice.

Testele screening sunt reprezentate de:

• Anticorpii anti-insulari (pentru diabetul zaharat tip I);
• Anticorpii anti-corticosuprarenalieni ( pentru boala Addison) si in cazul pozitivitatii acestora, cortizolemia bazala si post stimulare cu ACTH si ionograma serica;
• Anticorpii anti-endomisium, anti-transglutaminaza, anti-gliadina (pentru boala celiaca) si in caz de pozitivitate a acestora, biopsia de intestin subtire;
• Anticorpii anti-peroxidaza tiroidiana, anti-tiroglobulina si determinarea TSH (pentru afectiunile tiroidiene);
• Anticorpii anti-celula parietala gastric (pentru anemia pernicioasa) si in cazul pozitivitatii acestora, hemoleucograma si masurarea concentratiei vitaminei B12;
• Anticorpi anti-enzime ale citocromului P450 pentru hepatita autoimuna;
• Calcemia pentru hipoparatiroidism.

Depistarea activa a pacientilor cu sindrom PGAI si PGAII permite un diagnostic precoce si instituirea terapiei adecvate pentru prevenirea complicatiilor, fapt care determina prelungirea si ameliorarea calitatii vietii pacientilor.

Referinte bibliografice:

1. Jin Y, Mailloux CM, Gowan K, Riccardi SL, LaBerge G, Bennett DC, Fain PR, Spritz RA. NALP1 in vitiligo-associated multiple autoimmune disease. N Engl J Med 2007; 356: 1216-25;
2. Dittmar M, Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow up. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2983-2992;
3. Ten S, New M, MacLarenN  2001 Clinical review 130: Addison’s disease. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2909–2922;
4. Gleeson PA, Toh BH. Molecular targets in pernicious anaemia. Immunol Today. 1991. 12:233–238;
5. Betterle C, Pra CD, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes : autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocrine Reviews 2002; 23 (3): 327-364;
6. Bloomgarden ZT. Immunologic issues in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 2143-2148;
7. Mackay IR, Rosen FS. Autoimmune diseases. N Engl J Med 2001; 345: 340-350;
8. De Block CEM, De Leeuw IH, Decochez K, Winnock F. The presence of thyrogastric antibodies in first degree relatives of type 1 diabetic patients is associated with age and proband antibody status. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4358-4363;
9. Umpierrez GE, Latif KA, Murphy MB, Lambeth HC, Stentz F, Bush A, Kitabchi AE. Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes. A longitudinal study. 2003; 26: 1181-1185;
10. Barker JM, Yu J, Yu L, Wang J, Miao D, Bao F, Hoffenberg E, Nelson JC, Rewers M, Eisenbarth GS. Autoantibody “subspecificity” in type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 850-855.

Dr. Ionita Dariana

medic specialist endocrinolog