Bolile profesionale osteo-musculo-articulare reflectate în artă, medicină, ştiinţă

Liliana Râpaş M.D. Ph.D.

Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

 Rezumat:

Ultimele decade relevă creşterea importanţei rolului femeii în piaţa muncii, cu reglementări importante în ceea ce priveşte egalitatea de şanse, drepturi egale, respectarea şi protejarea sănătăţii femeii la locul de muncă fiind una din provocările permanente ale comunităţii ştiinţifice în general, a specialiştilor în medicina muncii în special. Alegerea artelor vizuale – pictura ultimelor secole spre a reflecta valoarea, aprecierea acordată de societate muncii femeii, aduce în faţa medicului de medicina muncii o patologie complexă, suprasolicitarea aparatului locomotor (osteo-musculo-articular) fiind una dintre cele mai frecvente cauze generatoare de suferinţă, emoţie profundă reflectată de pictorii vestiţi ai vremurilor, în timp ce ştiinţa oferă soluţii obiective, concrete, raţionale spre prevenirea îmbolnăvirilor asociate condiţiilor de muncă.

Cuvinte-cheie: femeie, suprasolicitare, ergonomie, pictură, medicina muncii

Abstract:

Over the last decades, the importance of women’s role on the labour market has increased with important regulations in terms of equal opportunities, equal rights and respecting and protecting women’s health at work – one of the permanent challenges of the scientific community in general, also for the specialists in occupational medicine in particular. Choosing visual arts – the paintings of the last centuries to reflect the value, the appreciation given by the society to women’s labour, brings to the occupational medicine physician a complex pathology, from which the overload of the locomotion system is one of the most common causes of suffering – the deep emotions reflected by the famous artists of that times, while the science provides objective, concrete, rational solutions to prevent illnesses linked to the nowadays working conditions.

Keywords: woman, overload, ergonomy, painting, occupational medicine

Introducere

Femeia, corp şi emoţie, frumuseţe şi suferinţă, este o prezenţă constantă în istoria artelor vizuale/plastice, neexistând pictori, sculptori, care să nu o fi imortalizat, de la figura clasică a civilizaţiei greceşti sau romane, la imaginea sacră a creştinismului, de la femeia de zi cu zi, la figurile alegorice. Prezentarea femeilor ca „lucrători” ne duce în trecut, spre 1600, când realismul [1] şi-a făcut loc treptat, în momente şi curente, inspirând pictorii până în prezent. Imaginea perfectă, idealizată a femeilor din arta clasică şi religioasă este înlocuită treptat cu reprezentarea persoanei reale, cu defecte, diformităţi fizice sau chiar boli. Prin arta picturii nu s-a reflectat doar realitatea, dar s-a transmis, atunci, ca şi acum, suferinţa, chiar abuzul, pictura captând, ca nimeni alta, acel plâns tăcut, descoperit în detaliile picturale ca afectare a integrităţii corporale cauzate de ocupaţii repetitive, grele, obositoare, monotone. Selecţia de picturi celebre ce permite descrierea clară a semnelor şi simptomelor şi prezentarea (clinică şi paraclinică) celor mai cunoscute boli profesionale [2] ale femeilor, aşa cum sunt ele legal reglemetate în prezent, se continuă cu abordarea diagnostică şi terapeutică medicală, stabilirea profesionalităţii şi nu în ultimul rând cu soluţiile ştiinţifice, ergonomice, tehnologice (automatizare, noi tehnologii, mecanizare) sau organizatorice. În picturile ultimelor patru secole se prezintă femeile efectuând operaţii de călcat, spălat rufe, tranşând carne, gătind, brodând, cosând, în general activităţi desfăşurate în perimetrul caselor nobilimii sau pe câmp/agricultură în proprietatea unei forme de autoritate/comunitate, ocupaţii caracterizate ca manuale, în secolele XVI-XVII, pe care le întâlnim cu un secol mai târziu la lucrătorii din industrii diverse (confecţii textile, construcţii automobile, alimentaţie, agricultură, construcţii, tipografii), pentru care studiile epidemiologice recente susţin prezența sindromului de tunel/canal carpian ca fiind de două ori mai frecventă, comparativ cu populaţia generală. Riscurile ocupaţionale pentru braţe, mâini, articulaţie radio-carpiană, umeri, dar şi pentru coloana lombară sunt surprinse în picturi şi detaliate medical.

Bolile profesionale prin suprasolicitare osteo-musculo-articulară: între artă şi ştiinţă

1. Entitatea patologică „sindrom de tunel/canal carpian” (o neuropatie traumatică, de compresiune) include compresia nervului median şi este cea mai cunoscută şi diagnosticată boală – un sindrom canalicular [3], cu o frecvenţă de cel puţin un caz la 1.000 de lucrători şi, chiar de două cazuri la 1.000 de lucrători, conform unor studii longitudinale [2] efectuate pe populaţii mai mari, în zone cu ocupaţii/profesiuni manuale prezente, larg extinse în piaţa muncii (peste un million de subiecţi într-un stat din S.U.A.). Ilustrat în figura 1, sindromul de tunel carpian, care se poate asocia frecvent şi cu alte patologii articulare şi de coloană vertebrală (din cauza posturii incorecte) îşi are debutul în acele ocupaţii/activităţi care necesită nu numai o anumită mişcare particulară în articulaţiile mâinii, dar şi o poziţie nefiziologică în articulaţia radio-carpiană (pumn) cu mişcări repetitive cu frecvenţă mare, încordare şi o curbă largă a mişcărilor de flexie-extensie; pe scurt o tensiune/încordare repetitivă în articulaţiile radiocarpiene poate cauza o reacţie în lanţ, care creează un conflict între conţinător (tunel carpian) şi conţinut (nervul median).

Sindromul de tunel carpian apare mai frecvent la femei, ilustraţiile iconografice cercetate (figurile 2, 3) relevă acest lucru, întrucât acestea erau implicate direct în acele activităţi (de spălătorie, croitorie, călcătorie, bucătărie), unde poziţia prelungită în flexie devine suprasolicitantă asupra articulaţiilor radio-carpiene, la fel ca şi încordarea prelungită, specifică activităţilor repetitive din croitorie, brodat, croşetat dantele.

Clasic sunt descrise trei faze de evoluţie a simptomatologiei:

• faza iritativă – disconfortul (parestezii) subiectiv este iniţial nocturn şi prezent la nivelul degetelor unu, doi, trei (zona de distribuţie a nervului median: police, index, medius) cu dificultate funcţională în efectuarea mişcărilor în primele ore ale dimineţii;
• faza de limitare permanentă a mişcărilor pe durata întregii zile, susţinută de modificări pe electromiogramă;
• faza de pareză, când disconfortul dispare, dar se dezvoltă o hipotrofie musculară cu o diminuare marcată a forţei prehensiunii, distrofie a unghiilor.

În prezent, sindromul de canal/tunel carpian, conform HG 1425/2006 modificată şi completată prin HG 955/2010 privind normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006, este inclus în lista de boli profesionale cu declarare obligatorie [4] (în categoria mononeuropatiilor determinate de mişcări repetitive, vibraţii, poziţii extreme ale articulaţiilor) pentru lucrătorii a căror ocupaţii sunt caracterizate printr-o manualitate predominantă, cum ar fi în servicii hoteliere, operator calculatoare, casierie, industria confecţiilor (textile, blănării, încălţăminte), muzicieni (pianiste), industria automobilelor (finisaj caroserii, montaj scaune în lucru la bandă).

Recunoaşterea profesionalităţii (un istoric al profilului expunerii profesionale pentru simptomele şi semnele obiective descrise, susţinute electromiografic) este condiţionată de legislaţia care implică instituţionalizarea (contract de muncă) obligatorie a activităţilor descrise, care să releve cu claritate predominanţa factorilor profesionali, comparativ cu cei din mediul de viaţă, chiar şi după secole de ignorare a suferinţei tăcute, muncii permanente tacit agreată de societate, dar nerelevată economic; abia în jurul anului 1700 dr. Bernardino Ramazzini descrie această patologie (suprasolicitare oste-musculo-articulară în asociere cu patologie infecţioasă, boli respiratorii, intoxicaţii) în capitolele “diseases of launderers, diseases of midwives, diseases of cleaners of cloth, diseases of farmers, diseases of male and female weavers” [5]. Strădania perpetuă a medicilor de a găsi remediile şi tratamentele adecvate, de a diminua suferinţa pacienţilor, bărbaţi, femei, deopotrivă, a precedat cu aproape două secole efortul de legiferare a statelor spre a recunoaşte munca femeii şi drepturile ce decurg în consecinţă.

În perspectiva recentă, prin aportul cercetărilor ştiinţifice aplicat în practica medicală, sindromul de canal/tunel carpian este abordat atât curativ (terapie medicamentoasă antiinflamatoare, corticoterapie, atele pentru repaus funcţional, intervenţie chirurgicală pentru eliberarea tunelului carpian prin secţionarea ligamentului anular anterior, tenosinovectomie), dar mai ales preventiv (organizarea sarcinii de muncă în timp, cu asigurarea pauzelor spre diminuarea senzaţiei de oboseală, aplicarea principiilor ergonomice în desfăşurarea intrinsecă a activităţilor şi alegerea poziţiilor fiziologice pentru articulaţia radio-carpiană, figura 4-rând inferior) şi proactiv (hidratare de minimum 2 l pe zi, dietă bogată în vitamine şi minerale, un consum redus de sare, somn odihnitor).

2. Suprasolicitarea profesională a articulaţiei cotului se exprimă clinic sub următoarele forme: tendinită de cot, bursite olecraniene, epitrohleite profesionale şi sindroame canaliculare ale cotului. Prin extensia prelungită a articulaţiei cotului, femeile care lucrau în măcelării, bucătarii, brutării, la ambalarea obiectelor mici, confecţiilor de bijuterii sau efectuând tranşarea cărnii, frământatul pâinii (figurile 5, 6) prezentau mai frecvent simptomatologia specifică tendinitei cotului sau epitrohleitei. Durerea localizată fie pe faţa radială a braţului şi mâinii (epitrohleita medială), fie iradiată pe faţa dorso-laterală a braţului, percepută ca senzaţie de tensiune, fără modificări radiologice tipice, determină întreruperea lucrului spre refacere funcţională.

Factorii care intervin în deteriorarea tendinoasă sunt în primul rând mecanici (poziţii extreme de extensie completă şi pronaţie a cotului ce solicită muşchiul al doilea radial – ilustrată în figura 5 – care împreună cu muşchiul extensor comun al degetelor, muşchiul scurt supinator formează grupul muşchilor epicondilieni, la care se adaugă muşchii supracondilieni – primul radial şi lungul supinator), la care se pot adăuga cei vasculari – ischemie relativă în timpul contracţiei statice prelungite. Factorii individuali (structura constituţională a ţesutului conjunctiv, statusul endocrin şi metabolic specific organismului feminin) coroboraţi cu factorii derivaţi din sarcina de muncă (unelte grele şi transport de greutăţi în mod repetat, ca de ex. la tranşarea cărnii – figura 6) şi condiţiile de mediu (temperaturi scăzute, umiditatea ridicată) se asociază frecvent cu factori posturali – extensia completă a cotului care este însoţită de priza strânsă a mâinii cu flexie palmară, pun mușchiul al doilea radial şi extensorul comun al degetelor în tracţiune maximală, determinând creşterea riscului lezional (figura 5).

Evoluţia actuală a medicinei muncii permite o selecţie terapeutică ştiinţifică, renunţând la schimbarea locului de muncă în favoarea consilierii ergonomice spre identificarea fazelor tehnologice cu risc lezional pentru articulaţia cotului şi eliminarea lor în cât mai scurt timp (figura 8 relevă rezolvarea unei suprasolicitări a articulaţiei cotului prin schimbarea poziţiei lucrătorului şi a înălţimii postamentului de susţinere a utilajului, soluţie propusă de medicul de medicina muncii [6] şi care a eliminat faza de lucru ce determină extensie şi durere în articulaţia cotului), perioadă în care pacientului i se aplică pentru 21 de zile o orteză care să susţină antebraţul şi să imobilizeze încheietura mâinii în flexie dorsală la 30 grade pentru relaxarea muşchiului doi radial. Terapia medicamentoasă (antiinflamatoare nesteroidiene, unguente în aplicaţii locale, infiltraţii în zona de origine a extensorului comun al degetelor cu triamcinolon acetonid în formele severe) se completează cu fizioterapica modernă (ultrasunete, biostimulare laser, ionoforeză, curenţi antialgici), intervenţia chirurgicală fiind soluţia rezervată numai cazurilor avansate, grave.