Bronhopneumonie: diagnostic, management și opțiuni terapeutice la pacienții cu factori de risc

Prin bronhopneumonie se înțelege infecția acută a parenchimului pulmonar, care interesează în special bronhiile și bronhiolele, cu extindere spre alveolele pulmonare. Cunoscută uneori și sub denumirea de „pneumonie lobulară”, bronhopneumonia descrie un model radiologic asociat în special cu inflamația peribronhiolară supurativă și extinderea neregulată a inflamației spre unul sau mai mulți lobuli pulmonari secundari, deseori drept răspuns la pneumonia bacteriană (care fie nu este corespunzător tratată, fie se asociază cu factori de risc individuali). Diferența dintre pneumonie și bronhopneumonie o reprezintă faptul că, de fapt, cea din urmă este o complicație.

Bronhopneumonia reprezintă un tip morfologic specific de pneumonie, radiologic constatându-se că leziunile și inflamațiile se localizează în special în lumenele bronșice, bronșiolare, însă și în cele alveolare. Cu puține excepții, se caracterizează prin fenomenul de consolidare (adică de umplere a țesutului pulmonar normal cu exsudat) cranioventrală a plămânilor. Factorii posibili care contribuie la această selecție topografică a fenomenelor patologice din pronhopneumonie includ (1) sedimentarea gravitațională a exsudatului, (2) precipitarea organismelor infecțioase, (3) ventilația și (4) perfuzia vasculară reduse, (5) scurtarea și ramificarea căilor respiratorii.

Bronhopenumonie – cauze și factori de risc

Principala cauză care duce la bronhopneumonie o reprezintă infecțiile bacteriene, însă în unele cazuri, deși mult mai rare, sunt implicați și agenți patogeni virali sau fungici, mai ales pe fondul unui sistem imunitar compromis. Cele mai frecvente bacterii sunt implicate sunt:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Staphylococcus aureus;
• bacili gram-negativi: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli;
• specii anaerobe, cum ar fi Proteus vulgaris.

În cazul pacienților spitalizați, infecțiile nosocomiale reprezintă un factor de risc major pentru bronhopneumonie. Mai mult decât atât, deseori este vorba despre infecții cu agenți patogeni ce sunt dificil de îndepărtat, cum ar fi MRSA (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină), mai rar Acinetobacter baumannii. Factorii care cresc riscul unei astfel de infecții sunt:

• vârsta înaintată, ca urmare a fenomenului de imunosenescență (scăderea răspunsului imun, ca urmare a înaintării în vârstă);
• vârsta fragedă (sub 2 ani), întrucât sistemul imunitar nu este suficient de bine consolidat;
• comorbidități asociate, cum ar fi diabetul zaharat, insuficiența renală cronică, boli de natură cardiovasculară, BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică), fibroza pulmonară;
• starea imunodepresivă: tratament cu corticosteroizi, HIV/SIDA, boala autoimună.

Bronhopneumonia se transmite, așadar are potențial contagios. Persoana cu bronhopneumonie poate transmite agentul infecțios prin picături respiratorii eliminate în timpul strănutului, tusei, vorbitului și chiar respirației (picături Flügge), în special în cazul în care încărcătura bacteriană este semnificativă. În majoritatea cazurilor, bronhopneumonia este o afecțiune „dobândită” din mediul spitalicesc (infecție nosocomială), fiind frecventă mai ales la pacienții internați.

Bronhopneumonie – simptome și manifestări

Simptomele în caz de bronhopneumonie sunt cantonate în special la nivel respirator și includ:

• febră, frisoane;
• tuse productivă, cu eliminare de spută purulentă;
• dificultăți de respirație, creșterea frecvenței respiratorii;
• creșterea frecvenței cardiace;
• dureri musculare și/sau articulare, ca urmare a răspunsului inflamator asociat;
• durere toracică de natură pleuritică;
• uneori apare și hemoptizia, adică eliminarea de spută cu sânge, mai ales în cazul în care o infecție bacteriană a dus la bronhopneumonie;
• stare generalizată de rău;
• stare de confuzie, în special în cazul persoanelor în vârstă.

În caz de bronhopneumonie, examenul fizic al pacientului relevă suflul bronșic, bronhofonia și apariția ralurilor creptitante, în special la nivelul ariilor pulmonare afectate. Practic, pe plămân apar multiple focare inflamatorii de dimensiuni reduse. În zonele afectate de bronhopneumonie se poate observa congestia și dilatarea extinsă a vaselor de sânge și zone de consolidare asociate umplerii parenchimului pulmonar cu exsudat. Aceste zone de inflamație sunt separate de zonele de parenchim pulmonar normal. Mai rar, diagnosticul de bronhopneumonie poate fi pus și după moarte în timpul autopsiei cu focare de consolidare prezente în zona bazală a lobilor pulmonari.

Diagnosticul de bronhopenumonie

Stabilirea diagnosticului de bronhopneumonie ridică, în primul rând, necesitatea investigațiilor de natură imagistică.

Radiografia

În caz de bronhopneumonie, constatările radiologice includ apariția unor zone opace mici cu o formă nodulară sau reticulonodulară, care tind să fie neregulate și/sau să conflueze. Aceste zone sunt, de fapt, zonele parenchimului pulmonar afectate de inflamație, care sunt evident (de cele mai multe ori) delimitate de parenchimul pulmonar sănătos. Se observă opacități peribronșice, precum și consolidări multifocale la nivelul plămânului, tipice în caz de bronhopneumonie.

Tomografia computerizată (CT)

Focare opace multiple aranjate într-un model lobular, centrate pe bronhiolele centrilobulare. Este descris aspectul unui „copac înmugurit”. Aceste focare de consolidare multifocală se pot uneori suprapune formând o zonă de confluență eterogenă. CT-ul poate evalua mult mai eficient gradul de extindere al infecției și identifica în timp util eventualele complicații ale bronhopneumoniei, cum ar fi abcesul pulmonar sau parapneumonică.

Examinări microbiologice

Cultura microbiologică a sputei și hemoculturile sunt foarte importante pentru identificarea, în mod diferențial, a agentului etiologic implicat în bronhopneumonie, mai ales în infecția severă sau cea aparent rezistentă la tratament. Tehnicile de diagnostic molecular, cum ar fi tehnica prin PCR (reacția de polimerizare în lanț), sunt utile în depistarea agenților patogeni care cresc greu pe medii de cultură sau a celor implicați în cazurile de bronhopneumonie virală.

Parametrii de laborator

Leucocitoza, cu predominanța neutrofilelor și creșterea proteinelor de fază inflamatorie acută, cum ar fi proteina C reactivă sau procalcitonina, sunt sugestive pentru infecția bacteriană. Spre exemplu, procalcitonina are valoare prognostică, ajută la diferențierea între bronhopneumonie bacteriană și virală (crește în special în infecțiile bacteriene), ajutând la stabilirea direcției clare de tratament și management.

Teste de funcție respiratorie

Sunt indicate mai ales la persoanele cu BPOC sau alte boli pulmonare preexistente. De obicei, se recomandă teste de spirometrie și evaluarea capacității funcționale pulmonare, pentru a putea fi estimat eventualul impact al infecției asupra funcției respiratorii generale. Persoanele care au scoruri reduse la astfel de teste sunt mult mai predispuse să dezvolte complicații secundare unei bronhopneumonii.

Bronhopneumonie – management și opțiuni terapeutice

Alternativele de tratament pentru bronhopneumonie este necesar a fi individualizate în funcție de agentul etiologic implicat, de starea generală a pacientului și de riscul asociat de complicații. Acestea pot include următoarele:

Tratament antimicrobian

În primă instanță, antibioticul pentru bronhopneumonie este indicat doar în infecții bacteriene. Alegerea antibioticelor se face inițial pe baza orientării clinice și simptomelor. Ulterior, se trece la cele indicate de rezultatele antibiogramei:

• antibiotice de primă linie – în infecțiile bacteriene, beta-lactaminele, cum ar fi spre exemplu amoxiciclina sau cefalosporinele de generația a treia, sunt frecvent administrate. În cazurile în care se suspectează bronhopneumonie de etiologie atipică (Mycoplasma pneumoniae, de exemplu), macrolidele sau tetraciclinele sunt de preferat;
• în infecțiile nosocomiale, la pacienții internați sau cei cu factori de risc pentru infecțiile cu agenți bacterieni multirezistenți, antibioticele cu spectru larg, cum ar fi carbapenemele sau piperacilina/tazobactam, sunt de preferat, în special în combinație cu aminoglicozidele sau cu fluorochinolonele;
• în caz de bronhopneumonie de natură virală sau fungică, este recomandată terapia antivirală specifică (oseltamivir pentru infecția cu Influenza), iar în caz de bronhopneumonie fungică, este recomandat bineînțeles tratamentul cu antifungice precum amfotericina B, voriconazol (cu administrare orală sau intravenoasă), în special la persoanele imunodepresive.

Măsuri de susținere

Mai multe studii indică faptul că prognosticul asociat cazurilor de bronhopneumonie este mult mai favorabil în situația în care tratamentul medical este însoțit de adoptarea măsurilor adecvate de susținere, cum ar fi:

• hidratarea adecvată;
• monitorizarea cu pulsoximetrie;
• oxigenoterapia, în special la persoanele cu bronhopneumonie și risc crescut de hipoxie;
• administrarea de antipiretice și analgezice;
• ventilarea mecanică, în cazul în care apare detresa respiratorie acută. Modalitatea prin care se asigură ventilația mecanică este aleasă în funcție de gradul de severitate asociat.

Pentru a facilita eliminarea secrețiilor și reduce obstrucția căilor respiratorii, fenomene asociate cu diagnosticul de bronhopneumonie, se pot administra mucolitice și bronhodilatatoare. Foarte important este ca pacienții cu factori de risc prezenți (afecțiuni pulmonare preexistente, sistem imunitar scăzut, diabet) să fie monitorizați îndeaproape pentru a identifica în timp util eventuale complicații care pot apărea chiar și în decursul tratamentului: pleurezia parapneumonică, abces pulmonar, insuficiența respiratorie acută. Vaccinarea antipneumococică, dar și antigripală, este cea mai eficientă metodă de a preveni infecția cu agenți care pot duce la bronhopneumonie.

Referințe bibliografice:

1. Jain V, Vashisht R, Yilmaz G, et al. Pneumonia Pathology. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526116/;
2. Sattar SBA, Nguyen AD, Sharma S. Bacterial Pneumonia. [Updated 2024 Feb 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513321/;
3. Laks M, Elfeky M, Murphy A, et al. Bronchopneumonia. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 07 Nov 2024) https://doi.org/10.53347/rID-27561. Link: https://radiopaedia.org/articles/bronchopneumonia;
4. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/bronchopneumonia;
5. https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/bronchopneumonia;
6. org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Pneumonia: Learn More – What are the different types of pneumonia? [Updated 2021 May 18]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525768/;
7. Pahal P, Rajasurya V, Sharma S. Typical Bacterial Pneumonia. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534295/.